吳勇超，李智崗，李 杰，趙 瑜，李順宗，武中林

(河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院放射介入科，河北 石家莊 050011)

肝轉(zhuǎn)移瘤(liver metastases，LM)是肝臟常見的惡性腫瘤，是影響腫瘤患者生存期的重要影響因素[1-2]。臨床上對(duì)于LM的治療包括手術(shù)切除、化療、放療、動(dòng)脈灌注化療/栓塞(hepatic artery infusion chemotherapy/transcatheter arterial chemoembolization,HAI/TACE)治療及靶向治療等[3]，而能手術(shù)切除的LM患者僅為10%～20%[4]，多數(shù)采用非手術(shù)治療。目前研究化療及靶向治療等對(duì)LM療效的臨床及實(shí)驗(yàn)研究多使用小鼠或裸鼠LM模型[5-6]，而研究HAI/TACE治療LM療效的動(dòng)物模型少見報(bào)道。經(jīng)脾種植VX2瘤株形成兔LM模型已成為一種技術(shù)成熟的動(dòng)物模型[7]，為進(jìn)一步明確經(jīng)脾種植VX2瘤株兔LM模型數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)及肝動(dòng)脈錐形束強(qiáng)化CT表現(xiàn)，能否滿足臨床上觀察HAI/TACE治療的相應(yīng)條件，能否成為研究HAI/TACE治療LM的理想動(dòng)物模型，對(duì)于臨床上研究HAI/TACE治療LM療效具有重要意義。

1 材料與方法

1.1建立VX2瘤株兔LM模型 選取新西蘭大白兔40只，配置新鮮的VX2瘤株懸液。懸液配置成功后，沿腹部切口，游離脾臟并用1 mL注射器將VX2瘤株懸液注射入脾臟內(nèi)。種植后15 d行CT增強(qiáng)掃描，觀察肝內(nèi)是否存在LM(增強(qiáng)掃描顯示LM動(dòng)脈期強(qiáng)化特點(diǎn)為轉(zhuǎn)移瘤周邊呈環(huán)形強(qiáng)化，中心區(qū)域未見強(qiáng)化)[7]。對(duì)增強(qiáng)CT確認(rèn)肝內(nèi)成功轉(zhuǎn)移的兔于第2天行DSA及肝動(dòng)脈錐形束強(qiáng)化CT。

1.2VX2瘤株兔LM模型股動(dòng)脈插管 沿右側(cè)腹股溝下2 cm觸及股動(dòng)脈，沿股動(dòng)脈搏動(dòng)方向逐層分離兔大腿皮層及肌層，股動(dòng)脈暴露后鈍性分離股動(dòng)脈，將股動(dòng)脈與股靜脈、股神經(jīng)充分分離，股動(dòng)脈分離長(zhǎng)度1～2 cm。分離成功后將股動(dòng)脈近端縫合線游離待用，股動(dòng)脈遠(yuǎn)端用縫合線結(jié)扎，并用血管夾夾閉股動(dòng)脈遠(yuǎn)端。待股動(dòng)脈明顯增粗后，輕提遠(yuǎn)端縫合線，使股動(dòng)脈稍上提，用5 F穿刺針穿刺股動(dòng)脈，穿刺針尾端冒血后將穿刺套管前送，直至穿刺套管充分進(jìn)入股動(dòng)脈內(nèi)。將游離股動(dòng)脈近端用血管夾固定套管，連接“Y”型止血閥，并注射肝素防止血栓形成(肝素用量按10 mg/kg)。

1.3腹腔動(dòng)脈及肝動(dòng)脈DSA 通過“Y”閥，將2.2 F Stride微導(dǎo)管和微導(dǎo)絲置入動(dòng)脈內(nèi)，在微導(dǎo)絲引導(dǎo)下將微導(dǎo)管置于平兔12胸椎與腰1椎體處，行腹部背大動(dòng)脈造影(注射速度2 mL/s,總量8 mL)，觀察腹腔動(dòng)脈及肝動(dòng)脈開口走行。根據(jù)肝動(dòng)脈開口走行將微導(dǎo)管插入肝動(dòng)脈內(nèi)。微導(dǎo)管選入肝動(dòng)脈內(nèi)后，行肝動(dòng)脈造影(注射速度1.0 mL/s,總量4 mL)，觀察肝動(dòng)脈走行分布及LM的染色情況，并行肝動(dòng)脈錐形束CT增強(qiáng)掃描，觀察LM強(qiáng)化情況。

1.4間接門靜脈DSA 在肝動(dòng)脈造影及錐形束CT強(qiáng)化結(jié)束后，將微導(dǎo)管選入胃脾動(dòng)脈干內(nèi)行間接門靜脈造影(注射速度1.5 mL/s,總量8 mL)，觀察LM間接門靜脈造影下的染色情況。

1.5LM的HE染色 在DSA成功后，將兔處死，對(duì)LM進(jìn)行分離、脫水、固定及HE染色，鏡下觀察組織學(xué)表現(xiàn)。

1.6圖像分析 由2名副主任醫(yī)師以上專家評(píng)價(jià)VX2瘤株兔LM的DSA、肝動(dòng)脈錐形束強(qiáng)化CT、間接門靜脈造影表現(xiàn)及檢查出的腫瘤染色情況；比較DSA、錐形束強(qiáng)化CT、間接門靜脈造影表現(xiàn)與腹部增強(qiáng)CT強(qiáng)化及HE病理表現(xiàn)。

2 結(jié) 果

VX2瘤株兔LM模型種植成功37只，成功率為92.5%(37/40)。因麻醉死亡1只，未能種植成功1只，行CT增強(qiáng)掃描時(shí)死亡1只。37只VX2瘤株兔LM模型的CT增強(qiáng)掃描共發(fā)現(xiàn)LM病灶44個(gè)。37只種植成功的VX2瘤株兔LM模型行股動(dòng)脈穿刺插管，1次穿刺插管成功32只，穿刺成功率為86.5%(32/37)，2次穿刺成功5只。腹部背大動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)兔腹腔動(dòng)脈開口位于胸12椎體中部水平，與人腹腔干開口位置大致一致。但是兔腹腔動(dòng)脈較短，胃肝動(dòng)脈較長(zhǎng)。胃肝動(dòng)脈分出肝動(dòng)脈。

2.1VX2瘤株兔LM的DSA及肝動(dòng)脈錐形束CT強(qiáng)化表現(xiàn) 37只VX2瘤株兔LM模型經(jīng)DSA發(fā)現(xiàn)LM病灶57個(gè)，其中中等血供病灶38個(gè)、乏血供病灶19個(gè)。DSA造影表現(xiàn)：肝內(nèi)動(dòng)脈走行迂曲，LM的腫瘤供血支紊亂、不規(guī)則，染色呈類圓形，中心區(qū)域染色較邊緣染色稍淺淡，實(shí)質(zhì)期LM染色進(jìn)一步加重，但是染色程度低于正常肝實(shí)質(zhì)。錐形束強(qiáng)化CT表現(xiàn)：多發(fā)大小不等LM，強(qiáng)化特點(diǎn)為轉(zhuǎn)移瘤周邊呈環(huán)形強(qiáng)化，中心區(qū)域未見強(qiáng)化。與增強(qiáng)CT對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)，DSA造影的染色情況、錐形束強(qiáng)化CT強(qiáng)化表現(xiàn)均于增強(qiáng)CT一致。見圖1～5。

2.2間接門靜脈造影DSA表現(xiàn) 門靜脈主干粗大，各葉分支門靜脈顯示清晰，門靜脈分支逐級(jí)分支，走行規(guī)則，肝內(nèi)未見明顯腫瘤染色，肝內(nèi)染色均勻一致。

2.3HE染色鏡下觀察 大體解剖兔VX2瘤株LM共發(fā)現(xiàn)及制作79個(gè)蠟塊，LM的DSA染色部分、肝動(dòng)脈錐形束CT腫瘤強(qiáng)化部位及程度與腹部增強(qiáng)CT的LM強(qiáng)化表現(xiàn)一致，為L(zhǎng)M周邊強(qiáng)化，對(duì)應(yīng)于HE鏡下觀察腫瘤外周存在活性的腫瘤細(xì)胞、炎性細(xì)胞及結(jié)締組織[7]；LM的DSA中心染色淺淡、肝動(dòng)脈錐形束CT未強(qiáng)化部位與腹部增強(qiáng)CT的LM未強(qiáng)化表現(xiàn)一致[7]，對(duì)應(yīng)HE鏡下腫瘤中心分布嗜堿性紅染壞死腫瘤細(xì)胞。見圖6～7。

圖1 兔VX2瘤株LM模型增強(qiáng)CT表現(xiàn)轉(zhuǎn)移瘤周邊呈環(huán)形強(qiáng)化,中心區(qū)域未見強(qiáng)化(紅箭頭所示)Figure1 TherabbitVX2livermetastasismodelsshowedaring-enhancedenhancementa-roundtheintima,andnoen-hancementinthecentralarea(redarrow)

3 討 論

肝臟是消化道惡性腫瘤最常見的轉(zhuǎn)移器官，如果不進(jìn)行有效治療，其中位生存期僅為6.9個(gè)月[1-2，8]。在LM的各種治療方法中，非手術(shù)治療是LM最常用的治療方法，化療、靶向治療及免疫治療等方法對(duì)于LM的療效均在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床實(shí)驗(yàn)中取得了證實(shí)[6，9-10]。隨著介入技術(shù)及栓塞劑的發(fā)展，尤其是載藥微球的臨床應(yīng)用，HAI/TACE在LM治療中的應(yīng)用越來越廣泛[11-13]。但是HAI/TACE對(duì)LM的療效仍存在著爭(zhēng)議[14-15]。因而，建立一種符合LM生物學(xué)特性，可以進(jìn)行HAI/TACE治療，并且能觀察HAI/TACE治療療效的動(dòng)物模型對(duì)于臨床上進(jìn)一步研究具有重要意義。

VX2瘤株腫瘤模型是一種成熟的動(dòng)物模型，已運(yùn)用到多種惡性腫瘤的實(shí)驗(yàn)及臨床研究中，尤其是肝癌模型中[16-17]。一種理想的動(dòng)物模型應(yīng)該與人類的生物學(xué)特性一致。前期研究證實(shí)，經(jīng)脾種植VX2瘤株形成LM模型接近人LM的生物學(xué)特性，是一種理想地研究LM的動(dòng)物模型[7]。但是其能否成為研究HAI/TACE治療LM的理想模型仍需進(jìn)一步證實(shí)。本研究通過研究經(jīng)脾種植VX2瘤株兔LM模型的DSA表現(xiàn)，觀察肝內(nèi)血管走形及LM染色情況，并觀察LM病理結(jié)構(gòu)，分析其能否成為研究HAI/TACE治療LM的理想模型。

人LM的DSA表現(xiàn)有3種：富血供、中等血供及乏血供[18]。本研究成功建立VX2瘤株兔LM模型37只，發(fā)現(xiàn)LM病灶57個(gè)，其中中等血供病灶38個(gè)、乏血供病灶19個(gè)。LM的DSA表現(xiàn)為肝內(nèi)動(dòng)脈走行迂曲，LM供血支紊亂、不規(guī)則，這與人LM的中等血供及乏血供的血管走行表現(xiàn)相似；并且VX2瘤株兔LM在動(dòng)脈中晚期呈類圓形腫瘤染色，較大LM可觀察到中心區(qū)域染色較邊緣染色稍淺淡。實(shí)質(zhì)期LM染色進(jìn)一步加重，但是低于正常肝實(shí)質(zhì)染色，這與人中等血供及乏血供的LM染色情況大致一致。肝動(dòng)脈錐形束強(qiáng)化CT表現(xiàn)可見肝內(nèi)LM強(qiáng)化特點(diǎn)為轉(zhuǎn)移瘤周邊呈環(huán)形強(qiáng)化，中心區(qū)域未見強(qiáng)化，VX2瘤株兔LM的肝動(dòng)脈錐形束強(qiáng)化CT表現(xiàn)與DSA造影前CT表現(xiàn)一致，提示經(jīng)脾種植VX2瘤株形成的兔LM模型適合于臨床上影像學(xué)表現(xiàn)為環(huán)形強(qiáng)化的人LM的研究，與前期研究一致[7]。VX2瘤株兔LM模型的大體病理鏡下表現(xiàn)為活性的腫瘤細(xì)胞、炎性細(xì)胞及結(jié)締組織分布于腫瘤外周，與DSA染色部分及肝動(dòng)脈錐形束CT腫瘤強(qiáng)化部位情況一致，而腫瘤中心分布嗜堿性紅染壞死腫瘤細(xì)胞，與DSA中心染色淺淡及錐形束CT未強(qiáng)化部位一致。

另外，進(jìn)行了VX2瘤株兔LM模型間接門靜脈造影，造影表現(xiàn)為門靜脈主干粗大，各葉分支門靜脈顯示清晰，門靜脈分支逐級(jí)分支，走行規(guī)則，肝內(nèi)未見明顯腫瘤染色，肝內(nèi)染色均勻一致。這提示該腫瘤模型能成功行間接門靜脈造影，能對(duì)臨床上研究LM血供等研究提供合適的LM模型。經(jīng)脾種植VX2瘤株形成的兔LM模型符合臨床上影像學(xué)表現(xiàn)為環(huán)形強(qiáng)化，DSA為中等血供或乏血供的LM，能夠?yàn)榕R床提供理想的研究肝轉(zhuǎn)移的HAI/TACE治療療效及其他介入實(shí)驗(yàn)研究的模型。

筆者將經(jīng)脾種植兔VX2瘤株LM模型行DSA經(jīng)驗(yàn)和注意點(diǎn)總結(jié)如下：①行兔股動(dòng)脈插管時(shí)應(yīng)在直視下進(jìn)行穿刺，并結(jié)扎股動(dòng)脈遠(yuǎn)端，待股動(dòng)脈明顯增粗后進(jìn)行穿刺，成功率較高，本研究1次穿刺成功率為86.5%，2次成功率為100%；②行股動(dòng)脈穿刺時(shí)選用穿刺針為5 F穿刺針，穿刺成功率及穿刺后操作更佳，使用>5 F型號(hào)穿刺針容易造成股動(dòng)脈穿刺不成功，而<5 F穿刺針穿刺后微導(dǎo)管無法順利進(jìn)入穿刺鞘；③穿刺成功后應(yīng)用穿刺針自帶針鞘替代為導(dǎo)管鞘，使用導(dǎo)管鞘容易造成人為性股動(dòng)脈撕裂或髂動(dòng)脈撕裂，而使用針鞘后可完全避免上述情況發(fā)生；④選用2.2 F Stride微導(dǎo)管和微導(dǎo)絲對(duì)肝動(dòng)脈進(jìn)行插管，既能順利通過針鞘又能對(duì)肝動(dòng)脈進(jìn)行超選擇，>2.2 F的微導(dǎo)管無法順利通過5 F針鞘，<2.2 F的微導(dǎo)管再行DSA造影時(shí)顯影較2.2 F導(dǎo)管差；⑤在胸12椎體中部水平進(jìn)行常規(guī)背大動(dòng)脈造影，能夠清晰顯示兔腹腔動(dòng)脈走形及開口方向，進(jìn)行肝動(dòng)脈超選擇插管，能有效地減少介入術(shù)中時(shí)間；⑥2.2 F Stride微導(dǎo)管能超選擇至兔肝動(dòng)脈二級(jí)分支水平，如需研究精準(zhǔn)TACE治療或載藥微球TACE(drug-eluting beads TACE，DEB-TACE)治療LM的療效時(shí)，建議更換更細(xì)微導(dǎo)管，減輕栓塞劑對(duì)正常肝組織損傷。

本文研究不足之處在于無法完全消除兔呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)DSA及肝動(dòng)脈錐形束強(qiáng)化CT圖像質(zhì)量的影響，部分LM無法清晰觀察染色情況，對(duì)于臨床上行HAI /TACE治療時(shí)影響較大。課題組將進(jìn)一步研究如何減輕呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)該模型的影響，進(jìn)一步完善該模型對(duì)臨床TACE治療的需求。