李 行，張 敏，劉 競(jìng)

(四川省內(nèi)江市第二人民醫(yī)院麻醉科，四川 內(nèi)江 641000)

術(shù)后深靜脈血栓形成和精神錯(cuò)亂的發(fā)生是各類外科手術(shù)常見的術(shù)后并發(fā)癥，多發(fā)于老年患者[1]。術(shù)后精神錯(cuò)亂指的是術(shù)前無精神錯(cuò)亂的患者術(shù)后出現(xiàn)大腦中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂并發(fā)癥[2]，并且老年患者術(shù)后精神錯(cuò)亂的發(fā)生可持續(xù)數(shù)日甚至數(shù)月，嚴(yán)重者可持續(xù)數(shù)年[3]，因而對(duì)患者術(shù)后日常生活和生活質(zhì)量造成極大的影響。研究指出，麻醉和手術(shù)操作是引起或?qū)е滦g(shù)后深靜脈血栓形成和精神錯(cuò)亂的主要影響因素[4-5]。本研究通過比較全身麻醉、腰硬聯(lián)合麻醉對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換(total knee arthroplasty，TKA)老年患者術(shù)后深靜脈血栓形成和精神狀態(tài)的影響，旨在為臨床應(yīng)用一種更為安全、有效的麻醉方式提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1月—2018年12月我院擇期行TKA治療的老年膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者84例為研究對(duì)象，分為對(duì)照組(全身麻醉)和觀察組(腰硬聯(lián)合麻醉)各42例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；術(shù)前未出現(xiàn)深靜脈血栓形成；術(shù)前無精神性疾病史；年齡>60歲，獲得研究對(duì)象及其家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前伴有雙下肢靜脈曲張；伴有認(rèn)知功能障礙、意識(shí)障礙、交流障礙；伴有自身免疫性疾病、傳染性疾病、造血系統(tǒng)疾病、心腦血管疾病、高脂血癥等嚴(yán)重原發(fā)性疾病；合并嚴(yán)重急性脊髓損傷、頭顱外傷、惡性腫瘤等。兩組性別、年齡、患側(cè)、美國(guó)麻醉師學(xué)會(huì)分級(jí)、高血壓及手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

本研究已通過本院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)審核批準(zhǔn)。

表1 兩組臨床基線資料比較Table 1 Comparison of baseline clinical data between two groups (n=42)

1.2麻醉方法

1.2.1對(duì)照組 行全身麻醉，術(shù)前禁水6 h、禁食12 h，靜脈推注咪達(dá)唑侖注射液0.05 mg/kg，依托咪酯注射液0.3 mg/kg，舒芬太尼注射液0.3～0.35 g/mg，苯磺順阿曲庫銨0.2 mg/kg，維持定量麻醉采用50%～60%氧化亞氮和氧氣及0.8%～1%異氟烷，輔助麻醉藥物采用維庫溴銨與芬太尼。

1.2.2觀察組 行腰硬聯(lián)合麻醉，術(shù)前禁水6 h、禁食12 h。于第2～3腰椎(L2～L3)間隙硬膜外穿刺置管3 cm，注射0.25%左丁哌卡因10 mL，若心率低于50次/min，則采用阿托品0.5 mg；若收縮壓低于90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，則采用麻黃堿10～15 mg靜脈給藥；若麻醉平面不足，則于硬膜外導(dǎo)管注射0.25%左布比卡因10 mL。手術(shù)過程中適當(dāng)在硬膜外腔追加麻醉藥，麻醉過程中密切監(jiān)測(cè)患者生命體征。

1.3觀察指標(biāo) 分別于術(shù)前1 d和術(shù)后1、2、3 d，取患者清晨空腹靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法檢測(cè)患者血清神經(jīng)生長(zhǎng)因子(nerve growth factor，NGF)和腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子(brain derived neurotrophic factor，BDNF)水平，并統(tǒng)計(jì)患者手術(shù)前后簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表(mini mental state examination，MMSE)評(píng)分情況，該量表評(píng)分0～30分，以27～30分為正常，低于27分則認(rèn)為有認(rèn)知功能障礙[7]。記錄患者術(shù)后3 d內(nèi)精神錯(cuò)亂的發(fā)生情況，精神錯(cuò)亂定義為：軀體煩躁不安(矛盾情緒、失語性錯(cuò)誤、語無倫次、不停來回走動(dòng)、口齒含糊等)、精神病征象(膽怯、激惹、行為不當(dāng)?shù)?、認(rèn)知障礙(對(duì)人物、地點(diǎn)和時(shí)間等定向紊亂、注意力無法集中等)[8]。術(shù)后7 d采用彩色多普勒超聲判斷患者是否出現(xiàn)下肢深靜脈血栓。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)和采用重復(fù)測(cè)量方差分析；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1兩組手術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)外周血NGF和BDNF水平比較 兩組外周血NGF和BDNF水平均呈現(xiàn)先下降后升高的趨勢(shì)，且均在術(shù)后1h達(dá)最低點(diǎn)，其組間、時(shí)點(diǎn)間和組間·時(shí)點(diǎn)間交互作用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2，3。

表2 兩組手術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)外周血NGF水平比較Table 2 Comparison of peripheral blood NGF levels in two groups at different time points before and after operation

表3 兩組手術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)外周血BDNF水平比較Table 3 Comparison of BDNF levels in peripheral blood of two groups at different time points before and after operation

2.2兩組手術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)MMSE評(píng)分比較 兩組MMSE評(píng)分均呈現(xiàn)先下降后升高的趨勢(shì)，且均在術(shù)后1 h達(dá)最低點(diǎn)，其組間、時(shí)點(diǎn)間和組間·時(shí)點(diǎn)間交互作用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組手術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)MMSE評(píng)分比較Table 4 Comparison of MMSE scores of two groups at different time points before and after operation 分)

2.3兩組術(shù)后深靜脈血栓和精神錯(cuò)亂發(fā)生率比較 觀察組術(shù)后3 d內(nèi)精神錯(cuò)亂和7 d內(nèi)深靜脈血栓發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組術(shù)后深靜脈血栓和精神錯(cuò)亂發(fā)生率比較Table 5 Comparison of incidence of postoperative deep vein thrombosis and mental disorder between two groups (n=42，例數(shù)，%)

3 討 論

全身麻醉是使全身麻醉藥物作用于大腦，優(yōu)勢(shì)在于可使機(jī)體處于無痛、睡眠狀態(tài)，可消除患者對(duì)手術(shù)不良刺激和疼痛的恐懼心理，但劣勢(shì)在于此種麻醉操作在一定程度上影響大腦功能[9]。腰硬聯(lián)合麻醉是通過局部麻醉藥物進(jìn)行麻醉，優(yōu)點(diǎn)在于可結(jié)合腰麻和硬膜外麻醉的優(yōu)勢(shì)，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，可迅速奏效，獲得良好的阻滯效果[10]。同時(shí)，腰硬聯(lián)合麻醉可通過硬膜外置管增加麻醉時(shí)間，有助于術(shù)后行硬膜外自控鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，為手術(shù)提供理想的麻醉效果，但此種麻醉方法對(duì)操作者技術(shù)要求較高[11]。麻醉是誘發(fā)術(shù)后精神錯(cuò)亂的主要因素之一，且麻醉方式的不同也會(huì)在不同程度上影響機(jī)體功能。本研究結(jié)果顯示，兩組MMSE評(píng)分均呈現(xiàn)先下降后升高的趨勢(shì)，且均在術(shù)后1 h達(dá)最低點(diǎn)，其組間、時(shí)點(diǎn)間和組間·時(shí)點(diǎn)間交互作用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組術(shù)后3 d內(nèi)精神錯(cuò)亂發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，表明相比全身麻醉，腰硬聯(lián)合麻醉對(duì)老年膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者術(shù)后精神狀態(tài)的影響較小，可作為一種安全、可靠的麻醉方式。

BDNF與NGF均為神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子的組成部分，均可誘導(dǎo)神經(jīng)細(xì)胞存活、生長(zhǎng)、增殖及分化，同時(shí)加快神經(jīng)細(xì)胞損傷后的修復(fù)過程。BDNF與NGF含量減少可直接影響機(jī)體神經(jīng)細(xì)胞的生長(zhǎng)及其生理功能，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致腦部神經(jīng)功能異常[12]。麻醉藥物的使用可一定程度影響B(tài)DNF與NGF在大腦中的含量，其機(jī)制可能與麻醉藥物阻滯海馬內(nèi)源性的BDNF和NGF的產(chǎn)生密切相關(guān)[13]。本研究結(jié)果顯示，兩組外周血NGF和BDNF水平均呈現(xiàn)先下降后升高的趨勢(shì)，且均在術(shù)后1 h達(dá)最低點(diǎn)，其組間、時(shí)點(diǎn)間和組間·時(shí)點(diǎn)間交互作用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明相比全身麻醉，腰硬聯(lián)合麻醉對(duì)老年膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子的影響和海馬內(nèi)源性BDNF、NGF的阻滯作用較小。

術(shù)后深靜脈血栓形成是臨床常見的一種術(shù)后并發(fā)癥，亦是患者術(shù)后猝死的主要原因之一，其原因可能在于手術(shù)過程中伴隨大量出血、補(bǔ)血等過程，使機(jī)體血管內(nèi)部固有的血液平衡受影響，導(dǎo)致凝血機(jī)制障礙和血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷等情況發(fā)生，進(jìn)而導(dǎo)致深靜脈血栓形成[14]。研究報(bào)道，麻醉藥物進(jìn)入機(jī)體血液內(nèi)，可影響血管內(nèi)部平衡，引起血管內(nèi)皮損傷，最終引起術(shù)后深靜脈血栓[15-16]。本研究中，觀察組術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，提示腰硬聯(lián)合麻醉對(duì)減少術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生的作用明顯優(yōu)于全身麻醉。

綜上所述，對(duì)于行TKA治療的老年膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者而言，相比全身麻醉，腰硬聯(lián)合麻醉可有效降低術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率，且對(duì)患者術(shù)后精神狀態(tài)的影響較輕。因此，腰硬聯(lián)合麻醉可為老年膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者TKA治療提供安全、可靠的麻醉方式。