吳會芳，張景麗，劉曉娟，劉新鋒，張中平，段晨初

(河北省兒童醫(yī)院呼吸三科，河北 石家莊 050031)

肺炎是兒科常見呼吸系統(tǒng)疾病，具有高發(fā)病率、病情易反復(fù)發(fā)作等特點，臨床主要表現(xiàn)為咳嗽、發(fā)熱，肺部可聞及細濕性啰音[1]。在兒童肺炎的治療上，常規(guī)靜脈給予抗生素與外用霧化藥物治療效果確切，但部分患兒由于免疫力差或細菌耐藥等導(dǎo)致常規(guī)治療效果并不理想，進而引起病情遷延，并可能發(fā)展為慢性肺炎[2]。兒童慢性肺炎病程長，其特點主要為周期性反復(fù)與惡化，并易引起其他并發(fā)癥，累及循環(huán)、消化等重要系統(tǒng)，乃至發(fā)展為肺源性心臟病，嚴(yán)重影響患兒預(yù)后。近年來，隨著纖維支氣管鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，纖維支氣管鏡檢查(fiberoptic bronchoscopy，BFS)與支氣管肺泡灌洗術(shù)(bronchoalveolar lavage，BAL)被廣泛應(yīng)用于臨床，在小兒難治性肺炎、遷延性肺炎的治療中取得了滿意效果[3-4]。為進一步探討其在兒童慢性肺炎中的應(yīng)用價值，本研究對慢性肺炎患兒在常規(guī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用BFS行BAL治療，并與單純常規(guī)治療的患兒進行比較?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年5月—2019年2月我院收治的慢性肺炎患兒136例，將采用常規(guī)治療的68例患兒設(shè)為對照組，常規(guī)治療基礎(chǔ)上運用BFS行BAL治療的68例患兒設(shè)為觀察組。觀察組男性42例，女性26例；年齡6～14歲，平均(9.82±2.25)歲；合并胸腔積液19例，肺不張11例。對照組男性38例，女性30例；年齡6～14歲，平均(9.53±2.38)歲；合并胸腔積液16例，肺不張10例。2組性別、年齡、合并癥差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)通過。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有患兒符合諸福棠實用兒科學(xué)第8版肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。實用兒科學(xué)將慢性肺炎定義為病程超過3個月。包含以下表現(xiàn)形式：①發(fā)熱、咳嗽、咳痰和肺部實變超過3個月，也稱慢性化膿性肺疾??；②發(fā)熱、咳嗽、咳痰反復(fù)，同時肺部實變此起彼伏，一個部位的肺部實變尚未完全消失時，另一部位又出現(xiàn)新的病變，視為連續(xù)慢性過程；③發(fā)熱、咳嗽、咳痰控制(呼吸道癥狀不明顯)但肺部陰影持續(xù)不能吸收。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合兒童慢性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患兒家長知情同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器功能障礙；②合并其他肺部疾病，如肺結(jié)核、肺含鐵血黃素等；③合并凝血功能障礙，或有出血傾向；④生命體征不穩(wěn)定，伴多臟器功能衰竭；⑤一般狀況差，無法進行BFS；⑥急性上呼吸道感染或合并其他部位感染；⑦近1周內(nèi)出現(xiàn)大咯血；⑧合并自身免疫性疾病或免疫缺陷。

1.4方法 2組患兒Ⅱ型呼吸衰竭診斷動脈血氧分壓(partial pressure of oxygen,PaO2)<60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide，PaCO2)>50 mmHg予以無創(chuàng)呼吸機輔助治療，并采取常規(guī)治療方案：包括靜脈應(yīng)用抗生素，止咳化痰藥物等。觀察組在此基礎(chǔ)上應(yīng)用BFS行BAL治療，術(shù)前6 h禁食水，術(shù)前30 min肌肉注射阿托品0.02 mg/kg。咪達唑侖靜脈麻醉與利多卡因氣管內(nèi)局部麻醉，常規(guī)心電監(jiān)護，監(jiān)測經(jīng)皮血氧飽和度(Percutaneous oxygen saturation，SpO2)，鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量為1～3 L/min，觀察患兒面色、循環(huán)、心率、呼吸等情況。根據(jù)患兒年齡及體重選擇日本Olympus公司產(chǎn)的BF-3C40或BF-XP60型號纖維支氣管鏡。纖維支氣管鏡經(jīng)鼻、會厭部進入氣管及支氣管各段，觀察病變情況，37 ℃溫生理鹽水分段灌洗，時間控制在10 min以內(nèi)，對炎癥較重、分泌物較多的部分重點進行灌洗，灌洗液總量控制在3～5 mL/kg。將灌洗所得支氣管肺泡灌洗液送病原學(xué)檢查，對于明確病原學(xué)診斷的患兒，灌洗結(jié)束后于感染段支氣管內(nèi)注入經(jīng)稀釋的敏感抗生素5～10 mL。灌洗時若發(fā)生黏膜出血，局部注入1∶10 000腎上腺素；若呼吸道存在大量膿性分泌物，局部應(yīng)用乙酰半胱氨酸、抗生素等；肺不張者給予溫生理鹽水反復(fù)灌洗至灌洗液清亮，再以生理鹽水加敏感抗生素沖洗病變肺葉，沖洗3～5次。退鏡，吸盡口咽部分泌物，霧化吸入布地奈德1.0 mg+生理鹽水2.0 mL。術(shù)后禁食水2 h。2組均在治療7 d后評定療效。

1.5觀察指標(biāo)

1.5.1癥狀體征消失時間 比較2組患兒發(fā)熱、咳嗽及肺部濕啰音、哮鳴音消失時間。

1.5.2血氣分析 于治療前、治療7 d后采集動脈血2 mL，采用血氣分析儀測定動脈血氣指標(biāo)，包括PaO2、PaCO2和酸堿度(power of hydrogen，pH)值。

1.5.3血清炎癥因子測定 采集空腹靜脈血3 mL，3 000 r/min離心10 min，留取血清標(biāo)本后-80 ℃保存待測。采用酶聯(lián)免疫法分析血清中白細胞介素6(interleukin-6，IL-6)、腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)水平。

1.5.4觀察組并發(fā)癥監(jiān)測 詳細記錄由BFS、BAL引起的并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.6療效判定標(biāo)準(zhǔn)[6]顯效：咳嗽、咳痰、肺部啰音等癥狀體征消失，體溫正常，外周血白細胞計數(shù)(white blood cell count，WBC)正常，肺部CT顯示炎癥基本吸收或大部分吸收，肺不張復(fù)張；有效：咳嗽、咳痰、肺部啰音等癥狀體征較治療前好轉(zhuǎn)，體溫正常，外周血WBC降低，肺部CT顯示炎癥部分吸收，肺不張部分復(fù)張；無效：癥狀及體征、體溫、外周血WBC、胸部CT等無改善，或病情加重。總有效率=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.7統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，計量資料比較采用獨立樣本的t檢驗和配對t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1觀察組BFS結(jié)果 觀察組68例患兒鏡下均有不同程度的支氣管內(nèi)膜炎癥，表現(xiàn)為黏膜充血水腫，伴黏稠分泌物。其中52例患兒存在氣道黏膜損傷，包括濾泡形成、氣道黏膜皺褶、壞死脫落等。68例患兒中氣道發(fā)育異常11例，其中氣管軟化10例，異常分支1例。

2.2肺泡灌洗液病原檢測結(jié)果 觀察組68例患兒均進行了痰培養(yǎng)與灌洗液細菌培養(yǎng)。其中痰培養(yǎng)結(jié)果顯示，痰培養(yǎng)陽性15例，陽性率為22.06%，其中肺炎克雷伯菌5例，銅綠假單胞菌4例，肺炎鏈球菌3例，金黃色葡萄球菌2例，大腸桿菌1例。肺泡灌洗液細菌培養(yǎng)結(jié)果示，肺泡灌洗液培養(yǎng)結(jié)果陽性46例，陽性率為67.65%，其中肺炎克雷伯菌7例，銅綠假單胞菌10例，肺炎鏈球菌10例，大腸桿菌3例，金黃色葡萄球菌9例，表皮葡萄球菌4例，白色念珠菌3例。肺泡灌洗液細菌培養(yǎng)陽性率顯著高于痰培養(yǎng)(χ2=28.567，P<0.001)。

2.32組臨床療效比較 觀察組68例患兒累計支氣管肺泡灌洗治療77次，其中9例支氣管肺泡灌洗2次，59例灌洗1次。11例合并肺不張患兒，完全復(fù)張10例；19例合并胸腔積液的患兒，胸腔積液均吸收。對照組10例合并肺不張的患兒，完全復(fù)張4例；16例合并胸腔積液的患兒，11例完全吸收。觀察組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組臨床療效比較Table 1 Comparison of clinical efficacy between two groups (n=68，例數(shù))

2.42組主要癥狀體征消失時間比較 觀察組發(fā)熱、咳嗽、肺部濕啰音、哮鳴音消失時間均顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.52組治療前后血氣指標(biāo)比較 治療前，2組PaO2、PaCO2、pH值差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，觀察組PaO2、pH值明顯高于治療前，PaCO2明顯低于治療前，觀察組PaO2、pH值明顯高于對照組，PaCO2明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；對照組治療前后PaO2、PaCO2、pH值差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

2.62組治療前后血清炎癥因子水平比較 治療前，2組血清IL-6、TNF-α水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，2組血清IL-6、TNF-α水平均低于治療前，觀察組血清IL-6、TNF-α水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表2 2組主要癥狀體征消失時間比較 Table 2 Comparison of disappearance time of main symptoms and signs between two groups

表3 2組血氣指標(biāo)比較Table 3 Comparison of blood gas indicators between two groups

表4 2組血清炎癥因子水平比較 Table 4 Comparison of serum inflammatory factor levels between two groups

2.7觀察組術(shù)后并發(fā)癥情況 觀察組68例患兒治療過程中出現(xiàn)SpO2降低4例，表現(xiàn)為口唇及面部發(fā)紺，撤出支氣管鏡并給予面罩吸氧后恢復(fù)正常。6例支氣管黏膜出血，但出血量均較小，局部注入1∶10 000腎上腺素后出血停止。術(shù)后出現(xiàn)低熱12例，咳嗽加重9例，次日緩解，未見其他嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討 論

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，支氣管鏡視野更廣，管徑越來越細，兒童在使用纖維支氣管鏡診治時，可根據(jù)其體格選擇合適直徑的纖維支氣管鏡。纖維支氣管鏡在兒童呼吸道疾病的診治中能清楚的觀察黏膜病變、管腔形態(tài)、管壁運動、分泌物、贅生物、出血、異物等情況[7]。本研究觀察組患兒經(jīng)BFS發(fā)現(xiàn)，所有患兒均有不同程度的支氣管內(nèi)膜炎癥，且其中氣道發(fā)育異常11例，氣道發(fā)育異常不利于痰液排出，可使病情遷延，發(fā)展為慢性肺炎。氣道發(fā)育異常的原因主要是氣管軟化，氣管軟化無法經(jīng)胸部CT檢查出，支氣管鏡直視來觀察氣道結(jié)構(gòu)以及動態(tài)變化情況，一直以來被認為是診斷氣管軟化的“金標(biāo)準(zhǔn)”[8]。部分抗生素治療效果欠佳的慢性肺炎患兒，可能是因氣管異物所致，而纖維支氣管鏡是診斷小兒氣道異物的金標(biāo)準(zhǔn)，對于無法靠胸部X線片與透視排除的異物，往往經(jīng)BFS檢查出。

導(dǎo)致兒童肺炎遷延不愈的常見原因是病原菌不明，因此無法針對性地給予敏感性抗生素治療，長期大量使用廣譜抗生素易引起耐藥，導(dǎo)致病情遷延不愈[9]，而在明確病原菌基礎(chǔ)上，治療效果顯著。王志坤等[10]在阿奇霉素序貫治療基礎(chǔ)上，加用特布他林輔助治療兒童肺炎支原體肺炎，取得了較好的臨床療效。隨著分子生物學(xué)的發(fā)展，血清學(xué)結(jié)合分子生物學(xué)更有助于兒童肺炎病原菌的檢測。本研究觀察組患兒經(jīng)肺泡灌洗液病原檢測結(jié)果顯示，肺泡灌洗液培養(yǎng)結(jié)果陽性46例，陽性率為67.65%，與痰培養(yǎng)陽性率22.06%相比顯著升高。其原因主要是肺泡灌洗能獲取大量肺泡表面襯液，且由于采集范圍廣，能達到遠端肺實質(zhì)，因此相對于痰培養(yǎng)能更為有效地獲取肺部病原菌[11]。從灌洗液病原菌培養(yǎng)中可以發(fā)現(xiàn)，陽性菌株中以肺炎克雷伯菌、肺炎鏈球菌、銅綠假單胞菌等條件致病菌居多，且檢測出了真菌，考慮其原因主要是兒童慢性肺炎病程長，抗生素使用時間長，更換的種類也較多，因此可引起條件致病菌、真菌、耐藥菌群等混合感染。通過對纖維支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)中獲取的灌洗液進行病原菌培養(yǎng)，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感的抗生素進行治療，有助于提高臨床治療效果。痰培養(yǎng)不僅病原菌檢出率低，且易受到口咽部正常寄生菌污染，導(dǎo)致病原菌診斷不明，而支氣管鏡灌洗術(shù)中獲取的分泌物可在相對無菌的條件下獲取，因此培養(yǎng)結(jié)果準(zhǔn)確性相對更高。

在兒童慢性肺炎的治療上，由于患兒病程長，膿性分泌物較多，排出不暢，使得藥物無法在病灶處達到有效的殺菌濃度，從而導(dǎo)致常規(guī)治療方法療效欠佳。本研究對照組患兒在接受常規(guī)治療后，總有效率為64.71%。BAL則開辟了一條新的治療途徑，本研究觀察組患兒治療總有效率為91.18%，顯著高于對照組。纖維支氣管鏡不僅能對病變部位進行觀察，明確病變性質(zhì)與炎癥程度，且能于纖維支氣管鏡直視下通過吸引、灌洗等方法徹底清除病灶處炎性分泌物與痰栓，使支氣管與肺泡通氣得以恢復(fù)，短時間內(nèi)即可改善炎癥及痰栓阻塞導(dǎo)致的肺不張[12]。灌洗時采用37 ℃溫生理鹽水對局部氣道黏膜刺激小，能有效增強咳嗽反射，改善肺通氣功能，且不會造成劇烈咳嗽與肺氣腫。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組PaO2、PaCO2、pH值均較治療前有顯著改善，對照組治療前后則無明顯改善。其原因可能為BAL能有效清除病灶部位炎性分泌物與痰栓，進而促進肺通氣及換氣功能的改善，改善血氣分析。

BAL中灌流液的沖洗可將支氣管肺泡內(nèi)潴留的炎性物質(zhì)、致病菌、膿性分泌物引流出來，加快肺部感染的控制，緩解感染引起的毒性反應(yīng)[13]。此外，BAL還能局部用藥，直接于病灶處注入稀釋痰液的藥物與敏感抗生素，能增加病灶部位藥物濃度，因而能取得較好的臨床療效，且局部用藥還能避免由于全身大量給藥引起的藥物不良反應(yīng)[14]。目前，吸痰、全身應(yīng)用抗菌藥物仍是重癥肺部炎癥的常規(guī)內(nèi)科治療措施，但小兒氣道內(nèi)分泌物不容易完全清除，且全身給藥使局部病灶無法獲得有效的血藥濃度，感染難以有效控制，患兒療效欠佳，且長期、大量應(yīng)用抗菌藥物治療易產(chǎn)生耐藥菌株、出現(xiàn)不良反應(yīng)，這是臨床中存在的常見問題，指南或者藥品說明書較少表明可局部應(yīng)用，但在臨床實踐中常會根據(jù)實際情況用藥，特別是針對呼吸系統(tǒng)疾病根據(jù)兒童社區(qū)獲得性肺炎診療規(guī)范[15]，在保證臨床治療安全、有效的情況下，進行抗生素治療需要依據(jù)抗生素藥代動力學(xué)、藥效學(xué)及不良反應(yīng)等綜合考量后予以應(yīng)用[16]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患兒發(fā)熱、咳嗽、肺部濕啰音、哮鳴音消失時間均顯著短于對照組；治療后，2組患兒血清IL-6、TNF-α水平均較治療前有明顯降低，但均以觀察組降低程度更明顯。提示，BAL相對于常規(guī)治療能更有效地促進慢性肺炎患兒機體炎癥反應(yīng)的緩解，其原因主要是BAL能通過局部給藥提高病灶部位藥物濃度，進而促進緩解病灶部位炎癥反應(yīng)，加快炎癥吸收[17]。周立等[18]的研究證實，支氣管鏡下肺泡灌洗能顯著降低難治性肺炎患者血清炎癥介質(zhì)水平，并能有效改善肺功能。

綜上所述，應(yīng)用BFS行BAL治療能有效明確兒童慢性肺炎病因及病原體，與常規(guī)治療比較，BAL的療效更為確切，血氣分析、機體炎癥反應(yīng)的改善效果更顯著，炎癥吸收快，癥狀緩解快，且安全性較高，值得臨床推廣應(yīng)用。