李 萍，柴 愷

(上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院南院區(qū)骨科，上海 201100)

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎是中老人群常見的疾病，60歲以上人群中患病率約30%，而在70歲人群中患病率超過40%[1]。全膝關節(jié)置換術(total knee arthroplasty,TKA)是治療終末期膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的有效方法，可明顯減輕患者膝關節(jié)疼痛、恢復膝關節(jié)功能，但其在不同的研究中療效存在差異[2]。后交叉韌帶保留型(cruciate-retaining,CR)假體、后方穩(wěn)定型(posterior cruciate substituting,PS)假體是TKA術中最常用的假體，二者在TKA術中的應用尚未達成一致。研究認為，CR假體由于保留了后交叉韌帶，對膝關節(jié)部分本體感覺影響小，而且膝關節(jié)生物力學也更接近生理狀態(tài)，進而提高股四頭肌的功能；PS假體可通過凸輪裝置使膝關節(jié)活動度增大[3]。文獻報道，CR假體與PS假體對患者術后膝關節(jié)活動度、存活率無明顯影響[4]。Seon等[5]研究表明，CR假體可增加患者負重狀態(tài)下的最大屈曲角。本研究探討CR及PS假體對TKA手術效果的影響，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年1月-2018年10月我院診治行TKA術的膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者80例(80膝)，男性28例，女性52例；平均年齡(65.6±9.5)歲；平均病程(12.50±3.12)年；左膝47例，右膝33例；平均體重指數(body mass index, BMI)24.50±3.58。納入標準：①膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的診斷符合文獻[6]標準；②均具有TKA術適應證，且為初次行TKA術；③單側TKA術；④年齡<75歲者；⑤18.50.05)，具有可比性。見表1。

1.2方法

1.2.1手術方法 CR組假體及PS組假體均由施樂輝醫(yī)用產品國際貿易(上海)有限公司提供。手術均由同一醫(yī)師團隊完成。術前滴注抗生素，術中使用氣囊止血帶止血，壓力為患者收縮壓+100～150 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)(髓腔封閉后松解)?；颊呷⊙雠P位，采用連續(xù)硬膜外麻醉，常規(guī)消毒鋪巾后，采用膝前正中縱行切口(長10～12 cm)，髕胖內側入路切開關節(jié)囊，外翻髕骨、切除前交叉韌帶及半月板。去除股骨遠端、脛骨近端骨贅及增生的滑膜，脛骨平臺充分顯露，安裝脛骨髓外定位桿，脛骨平臺后傾3～5 °截骨，截骨前靜脈滴注1 g氨甲環(huán)酸。CR組保留后交叉韌帶，PS組切除后交叉韌帶。股骨遠端截骨外旋3 °，外翻5～7 °，伸膝位測量伸直間隙。參照后髁連線及通髁線進行外旋截骨。PS假體髁間截骨、清理后方骨贅后松解關節(jié)囊、假體試模，確認穩(wěn)定性良好后骨水泥固定假體(假體安裝前后用纖維蛋白黏合劑噴涂創(chuàng)面)，安裝聚乙烯墊片、松解止血帶，徹底止血后沖洗關機腔，逐層縫合，留置引流管。

1.2.2術后處理 2組術后均使用彈性繃帶對患肢包扎，患肢墊高，根據個體恢復狀況與術后1～2 d拔除引流管，應用敏感抗生素預防感染(72 h內停用)。術后1 d進行膝關節(jié)功能訓練，服用低分子肝素等預防血栓形成。術后第2天應用助行器負重行走，術后7 d膝關節(jié)伸直、屈曲均可達90 °，術后14 d切口無紅腫、滲出，拆線。

表1 2組一般資料比較Table 1 Comparison of general data between two groups (n=40)

1.3觀察指標 ①記錄手術時間、術后24 h引流管引流量；②血紅蛋白(hemoglobin,HB)下降量(術前最高值-術后7 d內最低值)[7]；③記錄術前、術后6個月美國紐約特種外科醫(yī)院膝關節(jié)評分(hospital for special surgery knee score,HSS)[8]、膝關節(jié)活動度[9]；④記錄術前，術后3、7 d視覺模擬評分(visual analog scale, VAS)[10]；⑤記錄術后皮下淤斑、關節(jié)腫脹、下肢靜脈血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生情況；⑥術后6個月，采用麥克馬斯特大學骨關節(jié)炎指數評分(western ontario McMaster university osteoarthritis index,WOMAC)評估患者滿意度[11]。

1.4統(tǒng)計學方法 應用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件處理數據。計量資料比較采用t檢驗、重復測量方差分析；計數資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.12組手術時間、術前HB及VAS、HSS評分等比較 CR組術后HB下降量較PS組減少，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；2組手術時間、術前HB、術后引流量比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

2.2VAS評分比較 CR組VAS評分低于PS組(P<0.05)，2組在組間、時點間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，在組間·時點間交互作用差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表2 3組手術時間等指標比較Table 2 Comparison of duration of operation and other indicators between two groups

表3 2組術后VAS評分比較Table 3 Comparison of postoperative VAS scores between two groups 分)

2.32組術后膝關節(jié)活動度及HSS評分比較 CR組、PS組術前膝關節(jié)活動度、HSS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，CR組術后6個月膝關節(jié)活動度小于PS組(P<0.05)，HSS評分與PS組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組術后膝關節(jié)活動度及HSS評分比較Table 4 Comparison of knee joint mobility and HSS scores between two groups

2.42組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 CR組皮下淤斑、關節(jié)腫脹發(fā)生率低于PS組(P<0.05)，切口愈合不良、下肢靜脈血栓發(fā)生率與PS組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較Table 5 Comparison of complications between two groups (n=40,例數)

2.52組術后6個月患者滿意度結果 術后6個月，CR組滿意35例，不滿意5例，滿意度為87.5%。PS組滿意27例，不滿意13例，滿意度為67.5%。CR組滿意度高于PS組(χ2=4.588,P=0.032)。PS組不滿意的原因為下蹲困難8例、上下樓梯不便5例。

3 討 論

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎多見于中老年患者，病情進展緩慢，主要表現為膝關節(jié)活動受限、疼痛等。目前，對于膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的治療包括中醫(yī)理療、藥物緩解等，雖然可起到一定效果，但效果不穩(wěn)定，長期療效不理想。TKA術是治療終末期膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的最有效方法，可改善膝關節(jié)功能，減輕患者疼痛。但目前關于TKA術中假體的選擇仍然存在爭論。有研究認為，CR假體可保留本體感覺，患者滿意度較高；同時可降低髕股關節(jié)應力，通過后輪滾動增強股四頭肌功能；保留后交叉韌帶容易引起患者屈膝狀態(tài)下股骨與脛骨碰撞，不僅降低屈曲活動度，甚至可導致韌帶斷裂、假體不穩(wěn)定[3]。本研究通過比較CR假體與PS假體患者術后恢復情況，認為兩者假體各有特點。

3.1CR假體可降低失血量、減輕疼痛及術后關節(jié)腫脹 膝關節(jié)血運豐富，有多個動脈分支組成的血管網。由于TKA術損傷較大，導致術中及術后出血較常見[12]。TKA術導致出血的因素主要包括兩方面：一是術中對軟組織破壞以及術中截骨導致出血；二是應激反應及止血帶的使用可引起纖溶系統(tǒng)亢進，導致凝血功能障礙，繼而出血增多。Konig等[13]研究表明，TKA術后失血量可超過1 500 mL，約20%患者需要異體輸血。由于患者多為中老年人群，心肺功能降低，大量失血可引起患者貧血，降低免疫功能，影響術后康復；同時老年人易合并多種基礎疾病，大量失血可增加患者術后感染發(fā)生率。既往文獻對行TKA術的473例患者術后失血量進行比較，表明CR組患者圍術期失血量明顯低于PS組[14]。本研究結果顯示， 2組手術時間、術后引流量比較差異均無統(tǒng)計學意義，說明保留后交叉韌帶并不影響術后引流，不延長手術時間。HB下降量是反映失血總量的最直觀體現。本研究2組術前HB比較差異均無統(tǒng)計學意義，CR組術后HB下降量較PS組減少，提示應用CR假體可減少患者失血量。

由于2組手術時間無明顯差異，且術中止血的措施相同，導致失血量不同的原因可能與截骨方式有關。由于截骨方式不同，可引起創(chuàng)面滲血量存在差異，CR假體與PS假體在截骨方式、截骨量方面存在不一致。PS假體無需行髁間窩截骨成形，截骨量減少，降低失血量；同時，PS假體由于髁間截骨后假體骨水泥不能完全覆蓋髁間裸露部位，增加創(chuàng)面滲血量。

術中及術后失血可影響TKA治療的效果。組織大量積血可壓迫周圍組織，使外滲到周圍組織的血液成分增多，不僅使隱性失血增多；而且組織外滲增多可導致皮下淤斑及關節(jié)腫脹發(fā)生率增加[15]；另外，大量的皮下淤血不僅增加感染的機會，也可刺激局部神經組織，增加患者疼痛度[16]。本研究結果顯示，CR組術后3 d VAS評分及皮下淤斑、關節(jié)腫脹發(fā)生率，與文獻報道一致[15-16]。因此，CR假體有助于降低失血量，減輕患者疼痛，并減少并發(fā)癥發(fā)生。

3.2PS假體可獲得較大的關節(jié)活動度 膝關節(jié)是人類最復雜的關節(jié)，其功能直接影響人類的站立、行走。關節(jié)活動度直接影響膝關節(jié)功能，良好的關節(jié)活動度是滿足人類各種活動的基礎和前提。人類不同的活動下，需要的關節(jié)活動度存在差異，如平地行走時膝關節(jié)屈曲67 °，上下樓梯分別為83 °、90 °，從坐起至站立狀態(tài)時需93 °，故膝關節(jié)活動度保障在大于93 °時，可以滿足基本日?；顒有枨?。理論上來說，PS假體由于切除了后交叉韌帶，通過立柱后滾機制可增加膝關節(jié)屈曲度[17]。Bercik等[18]對1 114例行TKA治療的患者隨訪發(fā)現，PS假體的膝關節(jié)活動度及屈曲功能較CR假體好。隨機對照試驗結果顯示，TKA術后CR假體組膝關節(jié)關節(jié)活動度(103 °)低于PS假體組(112 °)[19]。羅世興等[20]Meta分析表明，TKA術后5年，CR假體與PS假體患者膝關節(jié)活動度比較差異無統(tǒng)計學意義。Ishii等[21]研究顯示，38例患者行雙側TKA治療，一側采用CR假體，一側為PS假體，隨訪10年兩側HSS評分、關節(jié)活動度比較差異無統(tǒng)計學意義。本研究表明，術后6個月CR組膝關節(jié)活動度小于PS組，HSS評分與PS組比較差異無統(tǒng)計學意義，提示PS假體在改善膝關節(jié)活動度上更具有優(yōu)勢。但文獻報道，膝關節(jié)活動度為105～110 °時，即可滿足患者日常生活需求[22]。本文2組術后6個月膝關節(jié)活動度均>110 °，均可滿足患者正常生活，也就是說，雖然CR假體對改膝關節(jié)的改善度不如PS假體，但對患者生活無明顯影響，無臨床上的差異。

3.3CR假體可保留本體感覺 后交叉韌帶四膝關節(jié)組織中功能最強的韌帶，其分布本體感覺器。切除后交叉韌帶可影響患者本體感覺，繼而導致關節(jié)穩(wěn)定性降低、步態(tài)異常。文獻報道，應用CR假體的患者術后在上下樓梯、下蹲時比PS假體更占優(yōu)勢[23]。賴健昆等[24]認為，影響TKA術后患者滿意度的因素主要是下蹲困難、上下樓梯不便。本研究表明，CR組患者滿意度高于PS組，且PS組不滿意的原因為下蹲困難8例，上下樓梯不便5例，與上述結果一致。

3.4CR假體與PS假體如何選擇 目前認為，膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者存在內外翻畸形，或屈曲畸形較嚴重，而側副韌帶較穩(wěn)定時，可選擇PS假體。若內外翻畸形患者，若后交叉韌帶無損傷、關節(jié)穩(wěn)定性較好時可選擇CR假體。在采用CR假體時應注意[25]：①術中松解軟組織時，應在骨膜下進行；②松解后交叉韌帶是，遵循“寧松勿緊”的原則；③要保持假體安裝的中心化，保持下肢正常的解剖力線。由于CR假體保留后交叉韌帶，且術中截骨少，增加了屈曲間隙平衡判斷以及軟組織松解度的難度，由于TKA學習曲線較長，臨床中對于性TKA術較少的醫(yī)師應謹慎采用CR假體。

綜合以上分析，CR假體可保留本體感覺，減少患者失血量，有助于減輕疼痛，降低術后并發(fā)癥發(fā)生，PS假體在改善膝關節(jié)活動度上更具有優(yōu)勢。臨床應用時，應嚴格把握適應證，并綜合醫(yī)師的操作技能水平來選擇選擇假體類型。但本研究也存在一定局限：首先本研究患者均為膝關節(jié)骨關節(jié)炎，病種單一，對膝關節(jié)腫瘤的患者研究結果是否一致尚未清晰；其次，本研究并不是雙盲試驗，術后引流量及膝關節(jié)HSS評分等指標受研究者主觀因素的影響；另外，本研究為單中心研究，樣本量較小，結論是否可靠尚未可知。