王 強(qiáng)，謝水華，王星宇

(1.江西中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院，江西 南昌 330004；2.江西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨一科，江西 南昌 330006)

前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)損傷在膝關(guān)節(jié)運動損傷中十分常見，尤其高發(fā)于運動員或是運動水平較高的人群[1]。由于其對膝關(guān)節(jié)有重要的穩(wěn)定作用，損傷后如果治療不當(dāng)可能引起半月板撕裂、軟骨損傷從而繼發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎[2]。為了恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，關(guān)節(jié)鏡下自體肌腱移植重建是治療ACL損傷的主要方法之一，其療效也得到了肯定[3]。但隨著對膝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)認(rèn)識地深入及關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用，關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)也逐漸暴露出諸多問題，如感染、重建失敗、移植物松弛、再斷等。而手術(shù)時機(jī)的選擇仍然具有爭議，是傷后早期重建還是先保守治療，無效后再重建，仍然缺乏相關(guān)文獻(xiàn)報道[4]。針對此問題，筆者比較了相同術(shù)式下重建新鮮與陳舊性ACL斷裂的臨床療效，以期明確手術(shù)時機(jī)對關(guān)節(jié)鏡下ACL重建的臨床療效及術(shù)后并發(fā)癥的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年9月—2018年3月在江西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨科行自體腘繩肌肌腱重建治療ACL斷裂術(shù)的患者53例為研究對象，按照傷后到重建的時間，分為新鮮組(傷后10周內(nèi))和陳舊組(傷后超過10周)，其中新鮮組28例，陳舊組25例。兩組性別、年齡、合并傷及患膝側(cè)別等一般情況比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較Table 1 Comparison of general data between two groups

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者有明確外傷史，膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛、活動受限，lachman試驗、前抽屜試驗陽性，磁共振成像見明確的ACL連續(xù)性中斷。納入標(biāo)準(zhǔn)：①單側(cè)膝關(guān)節(jié)ACL斷裂行自體腘繩肌腱重建術(shù)患者，對側(cè)膝關(guān)節(jié)正常；②單純ACL斷裂或合并Ⅰ、Ⅱ度側(cè)副韌帶損傷或Ⅲ度以下的半月板損，新鮮性斷裂定義為傷后10周內(nèi)(包括10周)，陳舊型斷裂定義為傷后超過10周[4]；③年齡20～55歲，性別不限。排除標(biāo)準(zhǔn)：①ACL斷裂合并同側(cè)側(cè)副韌帶Ⅲ度完全撕裂及Ⅲ度半月板撕裂、合并同側(cè)膝關(guān)節(jié)周圍骨折；②患側(cè)膝關(guān)節(jié)感染；③既往患側(cè)膝關(guān)節(jié)有手術(shù)史；④患肢下肢立線不佳者；⑤合并脊髓顱腦損傷、精神類疾患不能配合、嚴(yán)重心腦血管疾病、風(fēng)濕類疾病及其他嚴(yán)重內(nèi)科疾患者；⑥無法配合隨訪研究者。

1.3手術(shù)方法 患者腰硬聯(lián)合麻醉后，取仰臥位，大腿根部扎止血帶，下肢常規(guī)消毒鋪巾，在膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)入路插入關(guān)節(jié)鏡及探針順次檢查關(guān)節(jié)，明確ACL損傷的程度、位置以及是否有關(guān)節(jié)內(nèi)其他損傷，刨刀清理掉增生的滑膜及斷裂的ACL，保留其殘端，以便于術(shù)中定位。于小腿內(nèi)側(cè)脛骨髁下3 cm處做一長約5 cm縱行切口，鈍性分離暴露鵝足，用取腱器取出股薄肌及半腱肌肌腱，反折成4股，編織好后測量其直徑。在導(dǎo)向器引導(dǎo)下于股骨內(nèi)側(cè)髁前交叉韌帶附著處鉆入定位導(dǎo)針，使用合適的鉆頭鉆孔，在脛骨前交叉韌帶導(dǎo)向器引導(dǎo)下鉆入定位針，使用合適的空心鉆頭鉆孔，引入牽引縫線，經(jīng)過股骨及脛骨側(cè)隧道，在牽引縫線引導(dǎo)下將編織的自體肌腱連同紐扣鋼板一起經(jīng)股骨隧道穿過脛骨隧道，紐扣鋼板懸吊固定股骨側(cè)，脛骨側(cè)使用可吸收擠壓螺釘固定，剩余部分用門型釘固定。關(guān)節(jié)鏡下牽拉重建肌腱，探鉤探及韌帶張力強(qiáng)度可，屈伸活動關(guān)節(jié)見關(guān)節(jié)前后內(nèi)外側(cè)穩(wěn)定，生理鹽水沖洗切口，逐層縫合切口，固定負(fù)壓引流管，連接吸引球，負(fù)壓吸引，松止血帶，棉墊包扎。

1.4術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)抗生素預(yù)防感染3 d，術(shù)后第1天佩戴膝關(guān)節(jié)支具在0 °位做下肢等張訓(xùn)練，第2天開始即可支具保護(hù)下拄拐負(fù)重，2周后調(diào)節(jié)支具活動度開始作膝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練，6～8周后逐漸棄拐負(fù)重，12周后恢復(fù)正?；顒?，1年內(nèi)禁止劇烈下肢活動，定期隨訪。

1.5評價指標(biāo) 通過lachman實驗及軸移實驗評估膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，通過國際膝關(guān)節(jié)評分委員會(International Knee Documentation Committee，IKDC)制定的膝關(guān)節(jié)主觀評分表及Chisholm評分表評估患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，統(tǒng)計兩組患者術(shù)后繼發(fā)性軟骨損傷、半月板損傷、骨性關(guān)節(jié)炎及移植物松動等并發(fā)癥發(fā)生的情況。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1術(shù)后末次隨訪lachman試驗、軸移試驗陽性率、Chisholm評分及IKDC評分的比較 兩組術(shù)后lachman試驗及軸移試驗陽性率、Chisholm評分及IKDC評分差異比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.2兩組術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥比較 陳舊組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高于新鮮組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表2 兩組患者術(shù)后末次隨訪關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及功能比較Table 2 Comparison of joint stability and function between two groups at the last follow-up

表3 兩組術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥比較Table 3 Comparison of postoperative complications between two groups (例數(shù))

3 討 論

隨著交通及體育事業(yè)的發(fā)展，車禍及運動導(dǎo)致的ACL斷裂發(fā)生率也逐漸提高，極大地降低了患者的生活質(zhì)量[5-6]。然而ACL斷裂后自愈能力極差，需經(jīng)手術(shù)重建，以降低半月板和軟骨的繼發(fā)性損傷，以及因損傷因素導(dǎo)致的骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生的概率[7-8]。本研究采用關(guān)節(jié)鏡下自體腘繩肌肌腱重建，相對于異體肌腱重建而言，在物理彈性和血管再生方面更有優(yōu)勢，是治療ACL斷裂有效的方法之一，其療效也得到大家的認(rèn)可[9-11]。然而對于重建手術(shù)時機(jī)的選擇，目前尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。

研究表明，ACL斷裂后導(dǎo)致的膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)時間的長短與半月板、軟骨等繼發(fā)性損傷的程度等有密切相關(guān)性，新鮮性與陳舊性ACL斷裂均可并發(fā)關(guān)節(jié)軟骨和半月板的損傷，陳舊性ACL斷裂合并關(guān)節(jié)軟骨及半月板損傷的可能性更大[12-13]。但本研究兩組關(guān)節(jié)軟骨及半月板損傷情況無明顯差異，這可能與納入本研究的對象有關(guān)，基本上為普通人群，非專業(yè)運動員，受傷后患者下肢運動減少，并且有自我保護(hù)意識，所以并未明顯增加半月板及軟骨的損傷。

有大量的臨床研究報道了新鮮性ACL斷裂重建與陳舊性ACL斷裂重建均可獲得比較好的功能和關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。舒莉等[14]研究顯示無論是受傷3周內(nèi)重建，還是受傷6周后重建，均可有效地改善患膝關(guān)節(jié)的活動度和穩(wěn)定性。李書振等[15]研究結(jié)果顯示，無論是傷后6周內(nèi)，還是超過6周行ACL重建術(shù)，術(shù)后患膝關(guān)節(jié)功能以及穩(wěn)定性均無明顯的臨床差異。本研究結(jié)果與以上學(xué)者的研究結(jié)果情況基本相似，兩組在術(shù)后末次隨訪lachman試驗及軸移試驗陽性率、Chisholm評分及IKDC評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，即兩組關(guān)節(jié)功能及穩(wěn)定性差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

范立北等[16]研究顯示，對ACL斷裂入院后3周內(nèi)行重建的患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為2.86%，超過3周后行重建的患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為12.20%。馬濟(jì)民等[17]認(rèn)為,及時地重建斷裂的ACL，可降低半月板損傷、軟骨損傷以及骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生的概率。新鮮斷裂的ACL殘端局部解剖結(jié)構(gòu)清晰容易辨認(rèn)，利于術(shù)中骨髓道的精準(zhǔn)定位，從而降低術(shù)后骨髓道擴(kuò)大化和移植物松動，以及因移植物松動導(dǎo)致的半月板、關(guān)節(jié)軟骨的繼發(fā)性損傷和骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生的概率；而陳舊性ACL斷裂會由于局部解剖結(jié)構(gòu)模糊，不利于術(shù)中骨髓道定位，進(jìn)而導(dǎo)致前述并發(fā)癥發(fā)生率升高[18-21]。同時，新鮮性斷裂可保留更多的ACL殘端及滑膜組織，有利于血管神經(jīng)纖維伸入移植后的肌腱和新血管的形成，從而促進(jìn)韌帶的愈合；還可保留ACL殘端上較多的本體感受器，有利于關(guān)節(jié)內(nèi)本體感覺的建立[22-23]。ACL重建術(shù)后出現(xiàn)的移植物松動可能與陳舊性ACL斷裂解剖結(jié)構(gòu)不清晰，術(shù)中骨髓道定位不佳，可吸收螺釘及Buttonwood鋼板等內(nèi)固定不牢靠引起的“雨刷”效應(yīng)有關(guān)[24-25]。

綜上所述，ACL斷裂后手術(shù)時機(jī)對重建的效果無明顯影響，但新鮮期內(nèi)(≤10周)行重建，術(shù)后相關(guān)繼發(fā)性并發(fā)癥發(fā)生率較低。研究的不足之處在于回顧性病例對照研究樣本含量小，隨訪時間不長，證據(jù)級別較低，相對于前瞻性隨機(jī)對照研究而言偏倚較高。