高尚聚，李文毅，張 隆，李旭明，魏景超，曹 參

(河北省人民醫(yī)院骨科，河北 石家莊 050051)

隨著人口老齡化的加劇和人均壽命的延長，股骨轉(zhuǎn)子間骨折(intertrochanteric femoral fracture,IFF)發(fā)病率逐漸升高，已成為一種嚴(yán)重危害社會的疾病。尤其高齡患者多合并心臟、肺部等器官疾病，圍術(shù)期高并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，成為IFF治療的難點(diǎn)[1-2]。臥床時間的長短直接關(guān)系到患者圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率、病死率及術(shù)后生活狀態(tài)的恢復(fù)，尤其對于受傷前日?；顒幽芰^好的患者更應(yīng)該早期恢復(fù)傷前的日?；顒铀?，以減少圍術(shù)期并發(fā)癥，加速術(shù)后康復(fù)進(jìn)程[3]。目前股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail anti-rotation， PFNA)是臨床治療IFF常用手術(shù)方法，為國內(nèi)外公認(rèn)的IFF有效治療方法。人工股骨頭置換術(shù)(femoral head replacement，F(xiàn)HR)在股骨頸骨折治療方面的優(yōu)勢非常明顯，并發(fā)癥少,能早期下床活動,可以顯著提高術(shù)后生活質(zhì)量[4-7]。多項(xiàng)研究表明，F(xiàn)HR可有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，術(shù)后日常功能的恢復(fù)也較內(nèi)固定手術(shù)好[8-10]。但也有學(xué)者報道在遠(yuǎn)期髖關(guān)節(jié)功能和病死率方面FHR并無明顯優(yōu)勢，并且具有手術(shù)費(fèi)用高、術(shù)中出血多等缺點(diǎn)[11-13]。日常生活活動能力量表(activity of daily living，ADL)是評估日常生活狀態(tài)的常用工具，目前臨床研究很少將傷前ADL評分作為手術(shù)方式選擇的一種依據(jù)[14]。因此，本研究選取傷前日常生活可以基本自理或完全自理的高齡IFF患者作為研究對象，比較FHR、PFNA 2種手術(shù)方式治療傷前日常生活能力較高的高齡IFF患者的效果，以期為臨床提供安全有效的手術(shù)方法。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2014年1月—2017年12月我院骨科收治的傷前日常生活能力較高的高齡IFF患者106例，根據(jù)治療方法不同分為FHR組51例和PFNA組55例。FHR組男性28例，女性23例；年齡80～95歲，平均(85.13±2.41)歲；傷前ADL評分60～100分，平均(83.55±3.10)分；合并糖尿病19例，冠心病11例，高血壓病30例，陳舊性腦梗死12例；髖關(guān)節(jié)Harris功能評分67～83分，平均(77.62±3.12)分；骨折Evans-Jensen分型：1型1例，2型14例，3型18例，4型11例,5型7例。PFNA組男性29例，女性26例；年齡81～93歲，平均(84.55±1.89)歲；傷前ADL評分60～100分，平均(81.68±4.41)分；合并糖尿病20例，冠心病12例，高血壓病32例，陳舊性腦梗死13例；髖關(guān)節(jié)Harris功能評分66～82分，平均(78.54±4.18)分；骨折Evans-Jensen分型：1型3例，2型14例，3型18例，4型14例,5型6例。2組性別、年齡、傷前ADL評分、并發(fā)癥、髖關(guān)節(jié)Harris功能評分、骨折Evans-Jensen分型差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥80歲；②傷前日常生活可基本自理，ADL評分≥60分；③手術(shù)資料和隨訪病例及影像學(xué)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有同側(cè)或?qū)?cè)髖骨骨折史者；②骨折前患股骨頭壞死、髖臼發(fā)育不良等同側(cè)髖關(guān)節(jié)疾病者；③伴腫瘤、感染等因素導(dǎo)致的病理性骨折者；④合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病或凝血功能異常無法耐受手術(shù)麻醉者；⑤圍術(shù)期輸血者；⑥依從性差及無法完成隨訪者。

1.3手術(shù)方法 術(shù)前均綜合評估患者的心臟、肺部、肝腎功能、下肢深靜脈血栓形成等情況，必要時請相關(guān)科室及麻醉科會診，有效治療合并的內(nèi)科疾病。為排除麻醉原因?qū)颊叩挠绊?，本研究所有患者均為腰硬?lián)合麻醉；為除外輸血原因造成的影響，本研究所有患者術(shù)前及術(shù)后1周內(nèi)均未輸血。FHR組患者均取側(cè)臥位，行髖關(guān)節(jié)外側(cè)入路、做一12～15 cm長切口，切開闊筋膜張肌，向近端分離部分臀中肌，于關(guān)節(jié)囊前外側(cè)切開，脫位髖關(guān)節(jié)。對于股骨矩不完整或合并小轉(zhuǎn)子骨折者先用鋼絲或捆綁帶堅(jiān)強(qiáng)重建大小粗隆及股骨矩，將IFF復(fù)位并固定，然后按照股骨頸骨折法行股骨頸截骨、擴(kuò)髓、安裝試模及骨水泥股骨假體。待骨水泥凝固后安裝雙動頭，牽引復(fù)位，穩(wěn)定后，關(guān)閉切口并留置引流管。PFNA組患者均取俯臥位，會陰處墊枕，在牽引床上行閉合復(fù)位后，C形臂X線機(jī)透視下確認(rèn)復(fù)位滿意，無嚴(yán)重內(nèi)外翻及旋轉(zhuǎn)。在大粗隆頂點(diǎn)上做一5～8 cm切口，以大粗隆頂點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)，用開口器開口，置入導(dǎo)絲，將PFNA主釘沿導(dǎo)絲插入股骨髓腔內(nèi)，用瞄準(zhǔn)臂定位，經(jīng)套筒插入導(dǎo)針達(dá)股骨頭關(guān)節(jié)面下10 mm左右處，沿套筒插入螺旋刀片。在瞄準(zhǔn)器導(dǎo)引下擰入遠(yuǎn)端鎖定螺釘。所有固定裝置安置后，經(jīng)C形臂X線機(jī)透視證實(shí)骨折復(fù)位固定滿意，逐層縫合切口并留置引流管。2組患者均預(yù)防性應(yīng)用第二代頭孢菌素24～48 h；引流管留置24～48 h；對存在的內(nèi)科疾病對癥治療，常規(guī)口服非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥，必要時聯(lián)合阿片類藥物；術(shù)后即刻開始應(yīng)用氣壓泵，術(shù)后12 h開始應(yīng)用低分子肝素預(yù)防下肢深靜脈血栓形成；術(shù)后48 h復(fù)查X線片。

1.4觀察指標(biāo) ①比較2組手術(shù)時間、圍術(shù)期失血量、術(shù)后至開始下床活動時間、住院時間，手術(shù)時間定義為麻醉完成，開始擺體位或開始閉合復(fù)位至縫合完畢的時間；圍術(shù)期失血量用手術(shù)后1周和術(shù)前最近1次晨起空腹血紅蛋白濃度減低值來計算；術(shù)后開始下床活動定義為手術(shù)后可以在助行器輔助下完成部分或完全負(fù)重行走。②比較2組術(shù)前及術(shù)后12個月髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，采用Harris評分進(jìn)行評估，分值0～100分，評分越高髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好[15]。③術(shù)后隨訪12個月，比較2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，并發(fā)癥包括合并癥惡化、切口愈合不良、內(nèi)置物松動、肺炎、深靜脈血栓形成。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料比較采用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)和配對t檢驗(yàn)，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組手術(shù)及圍術(shù)期情況比較 FHR組患者圍術(shù)期失血量高于PFNA組，術(shù)后下床活動時間和住院時間均明顯短于PFNA組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；2組手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組手術(shù)及圍術(shù)期情況比較 Table 1 Comparison of operation and perioperative conditions between two groups

2.22組手術(shù)前后Harris評分比較 術(shù)前，2組Harris評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后12個月，2組Harris評分較高于術(shù)前，F(xiàn)HR組Harris評分高于PFNA組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.32組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 住院期間2組病例無死亡發(fā)生，隨訪12個月，F(xiàn)HR組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于PFNA組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表2 2組手術(shù)前后Harris評分比較Table 2 Comparison of Harris score before and after operation between two groups 分)

表3 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較Table 3 Comparison of postoperative complications between two groups (例數(shù),%)

3 討 論

伴隨我國步入老齡化社會，老年股骨粗隆間骨折發(fā)生率呈逐年升高趨勢，且以高齡人居多，多合并各種內(nèi)科疾病。本研究選取的高齡IFF患者多合并不同程度的內(nèi)科疾病，如陳舊性腦梗死、高血壓病、糖尿病等，雖然日常生活能力較好，但受到不同程度的外傷后，身體儲備能力有限，對較長時間的手術(shù)及顯性、隱性失血的耐受性差；本研究選取的患者難復(fù)性股骨粗隆間骨折比例高，傷后髖關(guān)節(jié)Harris評分均較低，此時選擇合適的手術(shù)方案，縮短手術(shù)時間，減少臥床時間，早日回歸社會，顯得尤為重要。

IFF因骨折部位更靠近股骨干，對股骨頭的血運(yùn)影響小，故手術(shù)方式以保髖的內(nèi)固定術(shù)為主。PFNA是目前應(yīng)用最多的治療IFF的手術(shù)方式，中心性固定，方式較牢靠，但也存在爭議，其最主要的并發(fā)癥為內(nèi)固定松動、髖內(nèi)翻、骨折不愈合等，常需二次手術(shù)，若行二次手術(shù)會加重身體及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；術(shù)中對骨折斷端復(fù)位要求較高，特別是對分型中3型以上的粗隆間骨折，更需要達(dá)到解剖復(fù)位，患者才能早期功能鍛煉；鑒于此，由于股骨粗隆間骨折患者常合并有骨質(zhì)疏松，為避免內(nèi)固定失效，采用FHR進(jìn)行手術(shù)治療可提供即刻機(jī)械穩(wěn)定性，患者可以早期完全負(fù)重，術(shù)后髖關(guān)節(jié)Harris評分較高；同時對于上述需二次手術(shù)者，若給予FHR治療可使患者免受兩次手術(shù)風(fēng)險，促進(jìn)患者盡早恢復(fù)機(jī)體活動功能，與PFNA組相比較明顯縮短了臥床時間，減少臥床相關(guān)并發(fā)癥，但是其創(chuàng)傷相對較大，軟組織剝離較內(nèi)固定更廣，同時因?yàn)镮FF不同于股骨頸骨折，因合并了股骨矩及小轉(zhuǎn)子部位的骨折，若采用FHR治療IFF會增加假體松動概率，影響假體使用壽命。但隨著手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，F(xiàn)HR手術(shù)創(chuàng)傷減小，手術(shù)時間縮短；同時內(nèi)固定技術(shù)的進(jìn)步也使股骨矩和小轉(zhuǎn)子的重建成為可能，同時遠(yuǎn)端固定型假體對股骨近端的骨質(zhì)要求不像普通假體那樣嚴(yán)格，這使得FHR治療IFF的優(yōu)勢逐漸顯現(xiàn)出來。對于受傷前日?；顒幽芰^好的IFF患者應(yīng)及早手術(shù)治療，使其恢復(fù)傷前日常活動水平，以減少圍術(shù)期并發(fā)癥，加速術(shù)后康復(fù)進(jìn)程[3]。

本研究結(jié)果顯示，2組手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但FHR組患者圍術(shù)期失血量高于PFNA組，術(shù)后下床活動時間和住院時間短于PFNA組，與文獻(xiàn)報道結(jié)果基本一致[16]。提示FHR是治療高齡IFF的一種有效方法，尤其是對于術(shù)前合并內(nèi)科疾病，不宜長期臥床者。Harris評分是評價髖關(guān)節(jié)功能的一個常用指標(biāo)，廣泛應(yīng)用于各種髖關(guān)節(jié)手術(shù)后的療效評估[17]。因?yàn)镠arris評分中涉及到的髖關(guān)節(jié)活動度等需要醫(yī)生查體指標(biāo)，患者傷后以Harris評分回顧性評估受傷前髖關(guān)節(jié)功能是不恰當(dāng)?shù)模时狙芯恐幸詡癆DL評分來間接反映髖關(guān)節(jié)功能的整體狀況，以保證2組術(shù)前髖關(guān)節(jié)功能的一致性。對于手術(shù)時間的界定，各研究選取的節(jié)點(diǎn)不同，故手術(shù)時間也不相同。本研究選取麻醉結(jié)束至縫合完畢作為時間節(jié)點(diǎn)，因PFNA組包括了安裝牽引床及閉合復(fù)位的過程，對于部分Evans-Jensen分型為3型、4型、5型的患者閉合復(fù)位較困難，需不斷調(diào)整牽引床位置，故耗時較長。IFF手術(shù)出血包含了可統(tǒng)計的顯性失血和隱性失血，其中隱性失血能占到整個手術(shù)出血的60%～70%[18]。Lin等[19]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前和術(shù)后1周血紅蛋白的降低值可以真實(shí)反映手術(shù)的顯性出血和隱性出血，故本研究以術(shù)前入院時和術(shù)后1周空腹靜脈血紅蛋白濃度降低值反映手術(shù)失血量；但是因患者傷后至手術(shù)的時間不同，其術(shù)前血紅蛋白濃度反映有一定的偏差，同時術(shù)后補(bǔ)液對血液的稀釋作用也會對血紅蛋白濃度造成一定的干擾。術(shù)后早期下床活動是治療高齡IFF的一個很重要的因素，早期下床活動能有效預(yù)防圍術(shù)期并發(fā)癥。本研究FHR組患者采用遠(yuǎn)端固定型假體，其主要受力區(qū)域位于髓腔內(nèi)，假體柄的遠(yuǎn)端部分，對轉(zhuǎn)子部位的應(yīng)力較小，早期負(fù)重活動不影響骨折的愈合，可以達(dá)到術(shù)后即刻穩(wěn)定性，在床上行髖周肌肉功能鍛煉，肌力達(dá)Ⅳ級后即可完全負(fù)重活動。PFNA組患者因?yàn)楣琴|(zhì)疏松、內(nèi)固定牢固程度等因素，部分負(fù)重的時間需根據(jù)具體情況而定，為14～18 d[20-21]。本研究FHR組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于PFNA組，考慮與PFNA術(shù)后無法早期下床活動有關(guān)，尤其是術(shù)后出現(xiàn)肺炎、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥與臥床時間有直接的關(guān)系[22]。本研究FHR組髖關(guān)節(jié)置換術(shù)采取外側(cè)入路，自髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊前方切開，該入路較后外側(cè)入路損傷小，對后方穩(wěn)定結(jié)構(gòu)損傷小，尤其是骨折后外旋肌群附著點(diǎn)已損傷，后外側(cè)入路會加重肌肉損傷出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)無力；并且術(shù)中要根據(jù)具體情況行髖周肌肉止點(diǎn)的重建，以更好地恢復(fù)患髖功能。

綜上所述，相較于PFNA，F(xiàn)HR治療傷前日常生活能力較好的高齡IFF患者可顯著減少術(shù)后出血，縮短術(shù)后下床活動時間及住院時間，加快髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，且并發(fā)癥少。