楊朝旭，邢 棟，張 隆，鄭淑慧，李文毅，朱仕文

(1.河北省人民醫(yī)院骨科，河北石 家莊 050051；2.北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，北京 100035)

髖部骨折好發(fā)于老年人群，國(guó)內(nèi)大型流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)2014年50歲以上人口中髖部骨折發(fā)病率為92.2/100 000人/年，其中男性為49.6/100 000人/年，女性為42.6/100 000人/年[1]，據(jù)此推算2014年全國(guó)共計(jì)約有超過(guò)126萬(wàn)中老年人發(fā)生髖部骨折。研究指出，初次髖部骨折1年內(nèi)病死率為9%～27%，同時(shí)初次髖部骨折發(fā)生對(duì)側(cè)再骨折后病死率亦較高，1年內(nèi)病死率為8%～23%，而5年時(shí)病死率則高達(dá)67%[2-6]。老年髖部骨折術(shù)后對(duì)側(cè)髖部再次骨折發(fā)病率高、病死率高，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量的同時(shí)增加了我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生的財(cái)政負(fù)擔(dān)；此類型骨折發(fā)生率、患者人口學(xué)特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素的流行病學(xué)分析在對(duì)側(cè)髖再骨折的預(yù)防中發(fā)揮著極其重要的作用。本研究旨在探究老年髖部骨折術(shù)后對(duì)側(cè)髖部再骨折的發(fā)生率及危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究調(diào)查人員為2名骨科主治醫(yī)師及1名放射科醫(yī)師。利用電子病案查詢系統(tǒng)及醫(yī)學(xué)影像計(jì)算機(jī)存檔與傳輸系統(tǒng)回顧性收集北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科2015年1月—2016年1月收治的老年髖部骨折患者356例的臨床及影像學(xué)資料。依據(jù)術(shù)后1年內(nèi)有無(wú)發(fā)生對(duì)側(cè)髖部骨折分為再骨折組32例及未骨折組(未發(fā)生二次骨折)324例，再骨折組男性11例，女性21例，未骨折組男性67例，女性257例，兩組性別比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

患者對(duì)研究完全知情同意，且研究方案通過(guò)北京積水潭醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡65歲及以上者；②股骨頸骨折、股骨粗隆間骨折、股骨粗隆下骨折等診斷明確的髖骨折；③初次髖部骨折行手術(shù)治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①關(guān)節(jié)結(jié)核、腫瘤等疾病引起的病理性骨折；②髖部骨折術(shù)后由于各種原因行髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)者；③髖部骨折由于身體基礎(chǔ)條件差等原因行牽引等保守治療者；④初次髖部骨折于其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)行手術(shù)治療，對(duì)側(cè)髖部骨折于我院治療者；⑤多發(fā)創(chuàng)傷，影響術(shù)后功能鍛煉甚至截肢患者；⑥不同意入組并拒絕接受隨訪者。

1.3觀察指標(biāo)與測(cè)量方法 體重指數(shù)(body mass index,BMI)具體劃分情況為：體重過(guò)輕,BMI<18.5;正常,BMI 18.5～23.9;超重,BMI 24.0～27.9;肥胖,BMI 28.0～31.9;病態(tài)肥胖,BMI≥32。接受陽(yáng)光照射時(shí)間以每日日照時(shí)間≥30 min作為截?cái)嘀怠；A(chǔ)疾病情況包括糖尿病、高血壓、帕金森綜合征、冠心病、白內(nèi)障、慢性阻塞性肺疾病等。骨密度情況根據(jù)世界衛(wèi)生組織骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)判定：T<-2.5 SD為骨質(zhì)疏松；-2.5 SD

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。確定初次髖部骨折術(shù)后對(duì)側(cè)髖部骨折的危險(xiǎn)因素采用多因素Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1兩組一般情況比較 所有患者術(shù)后1年均獲得隨訪，發(fā)生對(duì)側(cè)髖部骨折32例，發(fā)生率為9%；其中股骨頸骨折7例，股骨粗隆間骨折24例，粗隆下骨折1例。骨折組與未骨折組比較，骨密度、BMI、合并內(nèi)科疾病、日照時(shí)間、術(shù)后規(guī)律服用抗骨質(zhì)疏松藥物情況及日常鍛煉情況等指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.2對(duì)側(cè)髖部再骨折的多因素Logistic回歸分析 以對(duì)側(cè)髖部發(fā)生骨折(未骨折=0，再骨折=1)為自變量，年齡(<80歲=0；≥80歲=1)；骨質(zhì)疏松(T>-2.5 SD=0；T<-2.5 SD=1)；日照時(shí)間(30 min/d=0；<30 min/d=1)；合并內(nèi)科疾病(無(wú)=0；有=1)；抗骨質(zhì)疏松治療依從性(好=0；差=1)；鍛煉次數(shù)(2次/周=0；<2次/周=1)進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，高齡、重度骨質(zhì)疏松、缺乏規(guī)律日照、合并多種內(nèi)科疾病、發(fā)生第一次髖部骨折后對(duì)抗骨質(zhì)疏松藥物依從性差、缺乏適當(dāng)運(yùn)動(dòng)鍛煉是老年髖部骨折術(shù)后對(duì)側(cè)髖部再發(fā)骨折的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 兩組一般情況比較Table 1 Comparison of general information between two groups (例數(shù)，%)

表2 對(duì)側(cè)髖部再骨折的多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariable Logistic regression analysis for patients with re-fracture

3 討 論

髖部骨折好發(fā)于患有骨質(zhì)疏松癥的中老年人群，多由低能量損傷中的跌倒導(dǎo)致。老年髖部骨折術(shù)后對(duì)側(cè)髖部骨折發(fā)生率較無(wú)骨折史者增高，同時(shí)致死及致殘率亦顯著升高。國(guó)內(nèi)外學(xué)者針對(duì)此問(wèn)題進(jìn)行了大量的臨床及流行病學(xué)研究，為預(yù)防髖部二次骨折提供了循證證據(jù)。

本研究證實(shí)高齡患者發(fā)生對(duì)側(cè)髖部骨折的風(fēng)險(xiǎn)是其他患者的3.08倍，既往研究也證實(shí)了年齡為髖部骨折手術(shù)治療后發(fā)生對(duì)側(cè)骨折的危險(xiǎn)因素[7-11]。年齡作為一個(gè)綜合性的變量是多種因素的整體反應(yīng)，高齡患者運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)機(jī)能下降、肌力減小、保持身體平衡能力同樣下降，在同樣環(huán)境下面臨著更高的骨折風(fēng)險(xiǎn)。研究指出，65歲以上老年人，每年約有1/3的人跌倒一次及以上，并且跌倒次數(shù)隨年齡增加而增加。同時(shí)隨著年齡的增長(zhǎng)，老年人胃腸道吸收鈣離子及維生素D的能力逐漸減弱，導(dǎo)致骨量流失增加，骨密度也相應(yīng)的降低，搬重物、扭傷甚至打噴嚏均可引起脊柱椎體、髖等部位的脆性骨折。BMI越低髖部骨折的二次風(fēng)險(xiǎn)越高，首先體重指數(shù)是對(duì)人體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的一種反應(yīng)，BMI低表明機(jī)體肌、脂肪等組織體積較小，對(duì)骨骼的保護(hù)作用較弱。

基礎(chǔ)疾病對(duì)老年髖部再骨折的影響已被廣泛證實(shí)，其中高血壓、心臟疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、腦血管病等尤為受到重視。冠心病等心臟疾病對(duì)髖部骨折術(shù)后發(fā)生對(duì)側(cè)骨折的風(fēng)險(xiǎn)的影響較復(fù)雜：病理生理學(xué)研究表明，心臟疾病和髖部骨折有著鈣化調(diào)控激素、性激素、慢性炎癥和氧化應(yīng)激等共同的機(jī)制[12-13]；藥理學(xué)研究指出，常見(jiàn)心臟疾病處方藥，如利尿劑、受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)類等均可導(dǎo)致骨密度降低，進(jìn)而增加骨折疏松相關(guān)骨折的發(fā)生率，同時(shí)此類藥物的不良反應(yīng)又可引起機(jī)體平衡失調(diào)，亦增加了骨折風(fēng)險(xiǎn)[14-15]。慢性阻塞性肺疾病等肺部疾病導(dǎo)致老年人活動(dòng)量下降，肌力降低且活動(dòng)能力差，氧供能力的下降又可能導(dǎo)致暈厥，均增加了骨折可能性。高血壓、糖尿病等疾病會(huì)引起微血管病變，影響肢體尤其是末端肢體的氧攝取，導(dǎo)致骨骼肌萎縮，高血壓急性發(fā)作引起的眩暈或者暈厥更易導(dǎo)致受傷[16]。因此，內(nèi)科疾病的治療，身體基礎(chǔ)條件的提升對(duì)降低老年髖部骨折術(shù)后發(fā)生對(duì)側(cè)髖部骨折具有重要的積極作用。

重度骨質(zhì)疏松可使初次髖部骨折的65歲及以上老年人發(fā)生對(duì)側(cè)髖骨折的風(fēng)險(xiǎn)上升2.96倍。股骨近端骨強(qiáng)度的降低除了與骨密度相關(guān)外，還與其解剖形態(tài)、應(yīng)力分布等生物力學(xué)原因有關(guān)。有學(xué)者專門針對(duì)股骨小粗隆及小粗隆以下2 cm處骨皮質(zhì)指數(shù)進(jìn)行了研究，結(jié)果證實(shí)此兩處骨皮質(zhì)指數(shù)均有所下降。骨質(zhì)疏松增加髖部骨折的風(fēng)險(xiǎn)，骨折術(shù)后由于傷口疼痛等原因又可導(dǎo)致骨質(zhì)疏松加重，因此老年患者抗骨質(zhì)疏松治療應(yīng)規(guī)律且長(zhǎng)期堅(jiān)持。本研究顯示，每日日照時(shí)間少于30 min、較差的服用抗骨質(zhì)疏松藥物的依從性、每周鍛煉次數(shù)少于2次分別可增加對(duì)側(cè)髖部骨折的風(fēng)險(xiǎn)至1.82、3.42及2.18倍。日光照射對(duì)人體骨密度的影響不僅與光照時(shí)間，也與光照強(qiáng)度有關(guān)；科學(xué)合理的運(yùn)動(dòng)及鍛煉，可提高老年患者的心肺功能，改善肌力量及機(jī)體平衡能力，對(duì)降低骨折風(fēng)險(xiǎn)具有積極影響，但摔倒、絆倒等運(yùn)動(dòng)損傷同樣值得注意[17]。

本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果并未顯示性別為髖部再骨折的相關(guān)因素，與既往研究結(jié)果一致[18]。同樣，本研究中初次骨折類型、內(nèi)固定方式等也未被證實(shí)與對(duì)策髖部再骨折具有顯著的相關(guān)性。作為一項(xiàng)回顧性研究，本研究具有以下缺陷：①不可避免的具有選擇性偏倚；②樣本量較小，與再骨折相關(guān)因素納入較少；③隨訪周期較短。

綜上所述，65歲及以上老年人髖骨骨折術(shù)后發(fā)生對(duì)側(cè)髖骨折的發(fā)生率為9%，高齡、體重過(guò)低、合并內(nèi)科疾病、骨質(zhì)疏松及引起骨質(zhì)疏松的其他因素均可導(dǎo)致老年人二次髖部骨折的風(fēng)險(xiǎn)增高。為預(yù)防髖部二次骨折的發(fā)生老年人群應(yīng)規(guī)律日照、防治基礎(chǔ)疾病、積極行抗骨質(zhì)疏松治療并適當(dāng)運(yùn)動(dòng)鍛煉。