闞金龍，齊進春，連文峰，路保賽，尹躍偉，薛文勇

(1.邯鄲鋼鐵集團有限責(zé)任公司職工醫(yī)院泌尿外科，河北 邯鄲 056001；2.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院泌尿外科，河北 石家莊 050000；3.河北省保定市第一中心醫(yī)院泌尿外科，河北 保定 071000)

女性壓力性尿失禁(stress urinary incontinence,SUI)在中老年女性中發(fā)病率很高，嚴(yán)重影響患者正常的生活和工作，傳統(tǒng)開放手術(shù)等治療方法效果并不理想[1-2]。近年來無張力陰道吊帶術(shù)( tension-free vaginal tape, TVT)和經(jīng)閉孔無張力尿道中段吊帶術(shù)(tension-free vaginal tape obturator, TVT-O)等手術(shù)對尿失禁的治療效果較為滿意，但仍有膀胱損傷、大腿根部疼痛等并發(fā)癥發(fā)生，影響治療效果[2-6]。隨著一種新的經(jīng)恥骨后無張力尿道中段吊帶(transobturator vaginal tape exact，TVT-E)的上市，該術(shù)式逐漸得到泌尿外科及婦產(chǎn)科醫(yī)生的認(rèn)可及普及[7-8]。國內(nèi)外學(xué)者通過研究證實，TVT-E和TVT與TVT-O具有相似的手術(shù)療效，相關(guān)并發(fā)癥如膀胱穿孔、尿潴留發(fā)生率也相似，但TVT-E術(shù)后疼痛發(fā)生率明顯降低，該術(shù)式的療效還需要進一步長期隨訪觀察[7-8]。國內(nèi)學(xué)者肯定了TVT-E術(shù)式的效果，指出該術(shù)式手術(shù)方法簡便，學(xué)習(xí)曲線短，但有膀胱穿孔的可能[7-8]。為了觀察TVT-E與TVT-O治療女性SUI的療效及并發(fā)癥，本研究回顧性分析行TVT-E及TVT-O手術(shù)的女性SUI患者，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2015年5月—2020年5月邯鄲鋼鐵集團有限責(zé)任公司職工醫(yī)院和河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院收治的女性SUI患者159例，所有患者術(shù)前都詳細詢問病史，通過體格檢查及尿動力學(xué)檢測等輔助檢查明確診斷為SUI。根據(jù)治療方法不同分為TVT-E組73例和TVT-O組86例。TVT-E組年齡49～63歲，平均(55.6±5.3)歲，平均體重(67.3±11.4) kg，平均體重指數(shù)26.2±4.3。TVT-O組年齡48～64歲，平均(54.3±6.2)歲，平均體重(68.7±12.8) kg，平均體重指數(shù)26.3±5.2。2組年齡、體重、體重指數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2手術(shù)方法 TVT-E手術(shù)步驟，麻醉成功后，患者截石位于手術(shù)床上，常規(guī)消毒鋪單，于恥骨聯(lián)合上方，距離中線2 cm處分別標(biāo)記2側(cè)穿刺點，留置尿管，排空尿液，將40 mL腎上腺素鹽水(1∶10 000)分別向陰道尿道間隙、上述2側(cè)標(biāo)記處注入，在距離尿道外口約1.5 cm處，相當(dāng)于尿道中段位置切開陰道前壁，分離陰道前壁與尿道，將引導(dǎo)桿置入膀胱，并將膀胱推向左側(cè)，應(yīng)用穿刺器將吊帶經(jīng)陰道前壁切口穿入，緊貼恥骨后經(jīng)泌尿生殖膈推進1～2 cm，將穿刺針從腹壁右側(cè)標(biāo)記點推出，同法將穿刺針自左側(cè)標(biāo)記點穿刺推出，膀胱尿道鏡檢查明確無膀胱尿道損傷穿孔后，拔出穿刺針，留置尿管，調(diào)整吊帶張力，剪除多余的吊帶，逐層關(guān)閉手術(shù)切口，陰道內(nèi)塞碘伏紗布壓迫止血，加壓包扎。

TVT-O手術(shù)步驟，麻醉成功后，患者截石位于手術(shù)床上，在距離尿道外口約1.5 cm處，相當(dāng)于尿道中段位置切開陰道前壁，分離陰道前壁與尿道，于平陰蒂水平，兩側(cè)距離3～4 cm 處分別切開一0.5 cm小切口作為穿刺器穿出點，鈍性分離閉孔膜。自陰道切口插入穿刺器，經(jīng)閉孔自皮膚切口處穿出，同法將穿刺針自對側(cè)標(biāo)記點穿刺推出，拔出穿刺針，留置尿管，調(diào)整吊帶張力，剪除多余的吊帶，逐層關(guān)閉手術(shù)切口，陰道內(nèi)塞碘伏紗布壓迫止血，加壓包扎。

1.3術(shù)后處理及隨訪 所有患者手術(shù)后常規(guī)抗炎、補液及對癥支持治療，術(shù)后第2天取出陰道內(nèi)碘伏紗布，1～2 d拔尿管囑其自行排尿并觀察排尿情況及尿失禁控制情況，如排尿無異?？沙鲈海鲈呵皬?fù)查殘尿量。出院后第1個月及此后間隔3個月來院復(fù)查一次，1年后每6～12個月復(fù)查一次，復(fù)查內(nèi)容包括詢問患者病史、體格檢查、測定殘余尿量。

1.4療效評價 經(jīng)各項指標(biāo)綜合評價可分為治愈、顯效和無效3種[7-8]。治愈：術(shù)后隨訪6～12個月尿失禁無復(fù)發(fā)；顯效：術(shù)后隨訪6～12個月仍可見輕度溢尿；無效：去除尿管后出現(xiàn)明顯的尿潴留。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

TVT-E組手術(shù)時間長于TVT-O組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，2組術(shù)中出血量、術(shù)后殘尿量、住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。TVT-E組治愈65例，顯效5例，無效3例。無效的3例患者均予以重新導(dǎo)尿并保留尿管1～2個月，拔除尿管后結(jié)合尿道擴張逐漸改善2例，經(jīng)過尿道擴張仍未緩解1例。TVT-O組治愈78例，顯效7例，無效1例。治愈患者中復(fù)發(fā)1例，再次行TVT-E手術(shù)治愈，能夠很好控制排尿。無效1例患者經(jīng)過6周尿道擴張逐漸改善。2組臨床療效差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Uc=0.394，P=0.693)。TVT-E組術(shù)中發(fā)生膀胱穿孔3例，均再次穿刺解決，膀胱破口未做特殊處理；術(shù)后新發(fā)出現(xiàn)尿頻、尿急伴有或不伴急迫性尿失禁7例，經(jīng)抗膽堿能藥物治療好轉(zhuǎn)。并發(fā)癥發(fā)生率為13.70%(10/73)。TVT-O組術(shù)中發(fā)生閉孔動脈出血1例，經(jīng)重新穿刺及壓迫、術(shù)后患側(cè)下肢制動，出血停止；術(shù)后出現(xiàn)大腿內(nèi)側(cè)疼痛4例，給予熱敷理療，1～3個月后好轉(zhuǎn)；術(shù)后新發(fā)出現(xiàn)尿頻、尿急伴有或不伴急迫性尿失禁5例，經(jīng)抗膽堿能藥物治療好轉(zhuǎn)。并發(fā)癥發(fā)生率為11.63%(10/86)。2組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.154，P=0.695)。

表1 2組手術(shù)指標(biāo)比較 Table 1 Comparison of surgical indicators between two groups

3 討 論

目前臨床上主要有經(jīng)恥骨后和經(jīng)閉孔2種手術(shù)入路應(yīng)用于無張力尿道中段吊帶術(shù)。國內(nèi)外相關(guān)研究顯示，TVT和TVT-O的術(shù)后主觀治愈率和客觀治愈率幾乎無差別[9-18]。自1996年首次應(yīng)用TVT以來，其療效得到了國內(nèi)外學(xué)者的肯定，TVT被認(rèn)為是治療SUI的金標(biāo)準(zhǔn)，但其有潛在的膀胱損傷、尿道損傷及腸道損傷風(fēng)險，且術(shù)中需要行膀胱鏡檢查[1-6]。2003年，第二代TVT系列吊帶TVT-O吊帶應(yīng)用于臨床，研究表明其操作更加簡單、更加微創(chuàng)，手術(shù)療效更加確切，且術(shù)中無需同行膀胱鏡檢查，TVT-O的改進以及TVT-O手術(shù)入路的改變，在保證療效的同時，有效降低了膀胱穿孔等并發(fā)癥發(fā)生率，使得該術(shù)式作為一種易掌握、有效、安全的手術(shù)方式在國內(nèi)外泌尿科醫(yī)師及婦產(chǎn)科醫(yī)師之間迅速普及[7,9-11,17-18]。但經(jīng)恥骨后入路的TVT吊帶能夠給尿道兩側(cè)還有尿道下方提供持續(xù)有力的支撐，而經(jīng)閉孔入路的TVT-O吊帶能夠給尿道下方提供支撐，因此相較于TVT-O術(shù)式，TVT術(shù)式能提供給尿道的支撐力更加牢靠和確切，手術(shù)效果更好，復(fù)發(fā)率更低[7,9-11,17-18]。

TVT-E是2010年推出的一個TVT吊帶改良產(chǎn)品。該產(chǎn)品有以下點：①有堅固的套管針尖端，相對于TVT更細的針管(僅4.2 mm)；②手術(shù)穿刺徑路和手術(shù)方法與TVT大致相同，但因為該手術(shù)只需一次膀胱鏡檢查明確有無膀胱穿孔，大大減少了了手術(shù)時間；③做工更加精細，牽拉過程更順滑?；赥VT-E對TVT術(shù)式的改進，TVT-E和TVT具有相似的手術(shù)療效，膀胱穿孔、尿潴留發(fā)生率也相似，但TVT-E術(shù)后疼痛發(fā)生率明顯降低，但是國內(nèi)外學(xué)者在全面闡術(shù)了TVT-E術(shù)式的優(yōu)缺點的同時，指出該術(shù)式的療效還應(yīng)進一步長期隨訪觀察[1-4,7-8]。國內(nèi)大多學(xué)者肯定了TVT-E的效果，指出該術(shù)式同TVT等傳統(tǒng)手術(shù)療效及并發(fā)癥發(fā)生率相近，手術(shù)方法簡便，學(xué)習(xí)曲線短，但該術(shù)式有膀胱穿孔的可能[7-8]。Feng等[5]通過隨機對照試驗比較TVT-E和TVT-A在治療女性SUI的療效和安全性，術(shù)后并發(fā)癥和不適。術(shù)后隨訪3～12個月，最后證實，盡管與TVT-A相比，TVT-E可以在3個月內(nèi)提供更好的主觀治愈率和較少的并發(fā)癥發(fā)生率，但長期隨訪結(jié)果顯示這兩種治療方法之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。陳懇[7]通過回顧性分析66例行TVT-E與TVT-O治療女性SUI的療效，結(jié)果顯示，TVT-E組手術(shù)時間長于TVT-O組，2組術(shù)中出血量、總有效率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，TVT-O組并發(fā)癥發(fā)生率高于TVT-E組。王怡君等[8]對20例Ⅲ型SUI患者的行TVT-E術(shù)治療，治愈15例(75%)，好轉(zhuǎn)5例(25%)，有效率100%，該術(shù)式手術(shù)時間短，術(shù)中出血量少，無膀胱、尿道、血管及神經(jīng)損傷，因此TVT-E術(shù)治療Ⅲ型SUI患者安全有效。

本研究結(jié)果顯示，TVT-E組手術(shù)時間長于TVT-O組，與TVT-E組需要做膀胱鏡檢查有關(guān)，但2種術(shù)式所用時間總體都不長。2組手術(shù)療效、術(shù)中出血量、術(shù)后殘尿量、住院時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。TVT-E組術(shù)中

出現(xiàn)膀胱穿孔3例，重新穿刺并確認(rèn)無膀胱損傷后引出吊帶；TVT-O組術(shù)中出現(xiàn)閉孔動脈出血1例，經(jīng)重新穿刺及壓迫、術(shù)后患側(cè)下肢制動，出血停止。

總之，TVT-E組與TVT-O組手術(shù)效果及并發(fā)癥相當(dāng)，但TVT-E組手術(shù)時間長于TVT-O組， TVT-E組有膀胱穿孔風(fēng)險，TVT-O術(shù)后復(fù)發(fā)患者仍可再次行TVT-E治療。TVT-E手術(shù)方法簡便，療效肯定，值得臨床推廣應(yīng)用，長期隨訪結(jié)果有待進一步研究。