韓璐 李艷芬* 王雪

300143 天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院（李艷芬）

隨著經(jīng)濟社會的不斷發(fā)展，人們生活方式及飲食結(jié)構(gòu)較前發(fā)生巨大改變，在各種因素作用下，糖尿病已然成為嚴重公共衛(wèi)生問題。我國糖尿病及糖尿病前期患病率呈不斷上升趨勢，其中成人糖尿病患病率為10.9%，糖尿病前期患病率達35%左右，且存在糖尿病患病率高、知曉率低的問題［1］。臨床研究顯示，在糖尿病前期進行有效干預(yù)，如生活方式干預(yù)、中醫(yī)藥干預(yù)、中西醫(yī)結(jié)合干預(yù)等均可以延緩糖尿病前期向糖尿病的發(fā)展、降低其向糖尿病的轉(zhuǎn)化率。充分了解各種干預(yù)方式可以指導(dǎo)臨床，選擇個體化干預(yù)方式可以提高干預(yù)方式的有效率，從而降低糖尿病患病率，提高人民健康水平?，F(xiàn)對糖尿病前期轉(zhuǎn)歸及干預(yù)方式進行概述。

1 糖尿病前期的概述

1.1 糖尿病前期定義及診斷標準 糖尿病前期是糖尿?。―M）發(fā)病前的過渡階段，此時血糖水平高于正常人卻未達到糖尿病的診斷標準，也稱為糖調(diào)節(jié)受損（IGR），包括空腹血糖受損（IFG）、糖耐量受損（IGT）以及混合型糖調(diào)節(jié)異常（IFG+IGT）。目前，我國采用的糖尿病前期診斷標準是1999年WHO對糖尿病前期的診斷［2］（見表1）。ADA 2010標準將IFG空腹血糖（FBG）下限切點值下調(diào)為5.6 mmol/L，并指出糖化血紅蛋白（HbA1c）5.7%～6.4%的個體具有發(fā)生糖尿病的危險，應(yīng)列為糖尿病前期的診斷標準之一。BETHANG WARREN等［3］對不同糖尿病前期的定義與臨床并發(fā)癥的關(guān)聯(lián)性進行前瞻性研究，結(jié)果顯示FPG 5.6～6.9 mmol/L（ADA標準）的診斷特異性較差，而FPG 6.1～6.9 mmol/L（WHO標準）和HbA1c 5.7%～6.4%（ADA標準）的診斷特異性較高，但我國HbA1c檢測的方法并未統(tǒng)一，故常規(guī)不推薦采用HbA1c診斷糖尿病前期［4］。

表1 WHO1999糖代謝狀態(tài)分類（mmol/L）

1.2 糖尿病前期的危險因素 糖尿病前期雖然臨床表現(xiàn)不明顯，但高血糖的損害在糖尿病前期就可以發(fā)生，若不改變生活方式或進行適當(dāng)?shù)闹委?，大約9%的IFG患者將在3年內(nèi)發(fā)展為2型糖尿病［5］。徐燕［6］對撫州地區(qū)常住居民進行糖尿病前期及糖尿病流行病學(xué)與危險因素進行調(diào)查分析，并通過Logistic回歸分析，篩選出身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、年齡、高血壓病史、文化程度和糖尿病家族史這5個糖尿病前期發(fā)病的獨立因素。劉少博等［7］對我國成人血脂水平與糖尿病前期及糖尿病的發(fā)病關(guān)系進行前瞻性研究，結(jié)果表明，甘油三酯升高、高密度脂蛋白降低可增加糖尿病前期發(fā)病風(fēng)險，總膽固醇、甘油三酯水平升高可增加糖尿的病發(fā)病風(fēng)險。羅蘭等［8］指出，內(nèi)臟脂肪的分布可以通過內(nèi)臟脂肪指數(shù)顯現(xiàn)，是糖尿病前期患者的獨立危險因素，對糖尿病前期有預(yù)測作用，可以早發(fā)現(xiàn)、早診斷糖尿病前期人群。LI SEN等［9］對北京某體檢中心5318名18～70歲的健康體檢者進行為期6年的觀察性研究，觀察到低水平血清碳酸氫鹽會增加IFG和DM的患病率，將血清碳酸氫鹽控制在相對較高水平可以預(yù)防IFG和DM的發(fā)生。ZHENGHE WANG等［10］通過對中國兒童和青少年IFG和DM的患病率進行研究，發(fā)現(xiàn)IFG與牛奶攝入量呈負相關(guān)，與劇烈的體力活動、油炸食品消費率、肥胖呈負相關(guān)。盡早識別以上可控性危險因素并加強干預(yù)，可降低糖尿病前期的發(fā)病風(fēng)險。

2 糖尿病前期不同的干預(yù)方式及轉(zhuǎn)歸

2.1 生活方式的干預(yù) 《中國成人糖尿病前期干預(yù)的專家共識》指出不論采取何種方式干預(yù)糖尿病前期進程，生活方式干預(yù)都應(yīng)貫穿始終。加強生活方式的干預(yù)，促進人們形成良好的生活方式，可以降低糖尿病前期的危險性。王學(xué)杰等［11］采用行為生活的綜合方式來對糖尿病前期患者進行干預(yù)，結(jié)果顯示，干預(yù)組飲食結(jié)構(gòu)不合理和缺乏運動比例明顯低于對照組，干預(yù)組FBG和餐后2 h血糖水平明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；干預(yù)結(jié)束后，干預(yù)組有30.7%的對象轉(zhuǎn)為正常，14.7%進展為糖尿病，對照組有13.3%的對象轉(zhuǎn)為正常，34.7%的對象進展為糖尿病，兩組患者病情的轉(zhuǎn)歸差異有統(tǒng)計學(xué)意義。白春榮等［12］對糖尿病前期患者進行飲食、運動、健康教育等生活方式的干預(yù)，在為期2年的觀察結(jié)束后，患者的空腹血糖較前下降明顯，原有的不良生活方式也有所改善。韋薇等［13-14］研究指出，適量的運動有利于糖尿病前期人群轉(zhuǎn)歸為正常糖耐量人群，在運動的基礎(chǔ)上增加飲食控制和運動指導(dǎo)，可明顯提高正常血糖的轉(zhuǎn)歸率。

2.2 中醫(yī)藥干預(yù) 糖尿病前期干預(yù)與中醫(yī)“治未病”的理念相符，運用中醫(yī)藥對糖尿病前期人群進行干預(yù)，已經(jīng)取得明顯的臨床療效。劉航［15］采用針灸瀉胃補脾法治療糖尿病前期病人82例，觀察組治療總有效率（87.80%）明顯高于對照組（58.54%），治療后空腹血糖、糖化血紅蛋白均明顯下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）?？梢妼μ悄虿∏捌诨颊咴跒a胃補脾原則下進行針灸治療，可有效降低血糖水平，緩解臨床癥狀，值得臨床推廣使用。郭媛［16］運用健脾化濕法治療糖尿病前期80例，治療后兩組患者的血糖指標和胰島功能指標較治療前明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)果表明采用健脾化濕方治療糖尿病前期患者能有效降低患者的血糖指標、改善胰島功能、消除胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)，并且可以改善患者的預(yù)后。陳琳［17］采取耳穴壓豆聯(lián)合常規(guī)干預(yù)對2型糖尿病前期進行干預(yù)，干預(yù)后觀察組血糖、血脂指標較對照組顯著下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組糖尿病轉(zhuǎn)化率為2.17%，對照組糖尿病轉(zhuǎn)化率13.04%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），且耳穴療法依從性良好，進一步降低了糖尿病前期患者的糖尿病轉(zhuǎn)化率。彭思涵［18］選用五音療法治療糖尿病前期患者，12周后觀察組空腹血糖、胰島素抵抗、焦慮抑郁狀態(tài)較前改善明顯，此方法操作簡單、經(jīng)濟實惠，為臨床治療糖尿病前期提供了新思路。

2.3 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)干預(yù) 糖尿病前期低風(fēng)險者先實施6個月生活方式干預(yù)，若血糖控制仍不佳，充分評估用藥療效及風(fēng)險后使用藥物干預(yù)［4］。楊麗紅［19］分析比較二甲雙胍和阿卡波糖治療糖尿病前期的臨床效果發(fā)現(xiàn)，阿卡波糖能有效降低患者的餐后血糖水平，而二甲雙胍優(yōu)在控制血脂指標，且阿卡波糖組發(fā)生糖尿病的轉(zhuǎn)化率低于二甲雙胍組，可見阿卡波糖對于病情的預(yù)防效果更佳。杜雅琴等［20］應(yīng)用二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制劑西格列汀治療糖尿病前期患者，治療后患者的BMI、空腹胰島素、胰島素敏感指數(shù)、胰島素抵抗指數(shù)均有明顯改善，結(jié)果表明西格列汀對胰島細胞的修復(fù)作用明顯，同時可以減輕體重，用藥安全性較高。田豐［21］選用吡格列酮對糖尿病前期患者進行干預(yù)，觀察組中80.56%的患者血糖轉(zhuǎn)至正常水平，胰島素抵抗指數(shù)和CRP與對照組比較有明顯下降，可見吡格列酮不僅降糖效果理想，而且可以有效減輕血管炎癥反應(yīng)，適合臨床推廣。LE ROUX［22］等使用胰高血糖素樣肽受體激動劑（GLP1RAs）利拉魯肽對糖尿病前期患者進行治療，經(jīng)過3年的隨訪，服用利拉魯肽的患者中有3%發(fā)生T2DM，而服用安慰劑組的患者為11%，服用利拉魯肽的患者轉(zhuǎn)變?yōu)檎Ｌ悄土康幕颊呙黠@多于服用安慰劑的患者，停藥12周后，轉(zhuǎn)換為正常糖耐量的患者數(shù)量減少到50%，研究表明利拉魯肽可能會改善血糖調(diào)節(jié)，而不會改變潛在的病理生理。雖然GLP1Ras可以促進飽腹感，增強胰島素釋放，抑制胰高血糖素的釋放，降低空腹血糖水平，但是目前尚未使用GLP1RAs治療糖尿病前期患者［23］。

2.4 中西醫(yī)聯(lián)合干預(yù) 王溪曼等［24］使用六味地黃丸聯(lián)合二甲雙胍治療糖尿病前期，治療后觀察組空腹血糖、糖化血紅蛋白及血脂較治療前降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，兩者聯(lián)合使用可以調(diào)節(jié)糖代謝異常及脂代謝異常，同時可以減少二甲雙胍的劑量，減輕藥物的不良反應(yīng)，同時增加了患者對治療的依從性。王麗環(huán)等［25］聯(lián)合應(yīng)用丹蔞片和二甲雙胍對糖尿病前期患者進行干預(yù)，治療組的胰島素抵抗水平及BMI下降水平較其他兩組更明顯，研究表明丹蔞片和二甲雙胍聯(lián)合應(yīng)用的治療效果優(yōu)于單獨應(yīng)用任何一種藥物，并可能存在一定的協(xié)同效應(yīng)，可以保護胰島細胞，提高胰島素敏感性，從而延緩糖尿病前期的發(fā)展。

3 小結(jié)

綜上所述，每種干預(yù)方式都可以避免導(dǎo)致糖尿病發(fā)生的危險因素，延緩疾病進展。生活方式干預(yù)應(yīng)貫穿始終，并且成本較低，但部分患者不能夠長期堅持。中醫(yī)藥干預(yù)的方式較多，如中藥、針灸、耳穴壓豆、五音療法等，可以根據(jù)個體情況選擇干預(yù)方式?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)干預(yù)能有效提高療效，但應(yīng)注意低血糖等不良反應(yīng)，還要考慮經(jīng)濟成本。中西醫(yī)結(jié)合干預(yù)可以降低藥物劑量，減輕不良反應(yīng)，同時節(jié)約經(jīng)濟成本。最終，還是要做好健康教育，提高人們對糖尿病前期的重視，盡早識別危險因素，定期體檢，健康飲食，改變不良生活習(xí)慣，從根本上預(yù)防糖尿病的發(fā)生。