何茫茫 洪敏 張瓊 孫小萍 張大宏*

中國膀胱癌的發(fā)病率，位居泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤首位［1］。美國調(diào)查統(tǒng)計(jì)，膀胱癌發(fā)病年齡平均73歲，≥80歲高齡男性患者中，膀胱癌是相關(guān)死亡的重要原因之一［2］。目前，手術(shù)仍是治療肌層浸潤性膀胱癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案［3］。精益管理是建立在普通管理基礎(chǔ)上再進(jìn)行深入的精細(xì)管理方式［4-5］。2001年，Scalise為提高醫(yī)療運(yùn)作的質(zhì)量，提出六西格瑪方法，這是精益思想在醫(yī)療行業(yè)中的首次運(yùn)用［6］?，F(xiàn)將精益護(hù)理模式運(yùn)用到手術(shù)室護(hù)理中，從系統(tǒng)化術(shù)前訪視、精細(xì)化的術(shù)中護(hù)理、精準(zhǔn)的術(shù)中配合、定期的術(shù)后門診隨訪及電話隨訪等方面，探討精益護(hù)理模式于機(jī)器人輔助腹腔鏡在高齡膀胱癌根治手術(shù)中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月至 2019年12月本院因膀胱癌接受全膀胱切除術(shù)患者92例，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組47例，觀察組45例，年齡75～88歲，平均（79.8±7.6）歲。均為男性。兩組患者在年齡、性別、身高、體重、體重指數(shù)（BMI）等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。術(shù)前病理活檢，浸潤性尿路上皮癌59例，多發(fā)腫瘤非浸潤性尿路上皮癌33例。術(shù)前影像學(xué)檢查（IVP/CT/MRI）提示上尿路無異常，未見膀胱外浸潤，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥75歲，根據(jù)2000年世界衛(wèi)生組織發(fā)布的《人類年齡段劃分新標(biāo)準(zhǔn)》中老年人的界定標(biāo)準(zhǔn)；②肌層浸潤性膀胱癌；③患者術(shù)前檢查評(píng)估無嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移的膀胱癌患者；②預(yù)期生存期<12個(gè)月。

1.2 方法 對(duì)照組采用一般護(hù)理模式，觀察組采用精益護(hù)理模式。精益護(hù)理模式（1）術(shù)前訪視：①心理評(píng)估。手術(shù)是否會(huì)成功、術(shù)后是否會(huì)出現(xiàn)漏尿、尿失禁、腫瘤復(fù)發(fā)等［7］并發(fā)癥，是患者最關(guān)心的問題；并且機(jī)器人輔助手術(shù)，因其概念較陌生，通常會(huì)引起患者的焦慮、恐懼情緒。機(jī)器人機(jī)械手臂可以720°旋轉(zhuǎn)，可以模擬裸眼3D視野，降低直腸損傷發(fā)生率，有效縮短手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流管放置時(shí)間和術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。通過觀看多媒體、微信公眾號(hào)，并現(xiàn)場演示操作廢置的達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)器械，使患者及其家屬充分了解機(jī)器人手術(shù)過程及其優(yōu)勢。②身體評(píng)估。本組患者年齡均≥75歲，多伴有呼吸功能減退和需長期用藥的腎臟、心腦血管等疾病，術(shù)前進(jìn)行全面身體評(píng)估，有利于術(shù)中采取預(yù)見性護(hù)理措施。如，采用“集體說教與現(xiàn)場模擬”形式，使患者學(xué)會(huì)有效的深呼吸、腹式呼吸，鼓勵(lì)自主訓(xùn)練，患者之間督促訓(xùn)練，并進(jìn)行模擬演練；有肺部疾病史者提前檢查治療，以利于術(shù)中麻醉的實(shí)施。③知識(shí)指導(dǎo)。術(shù)前進(jìn)入病房宣教，使患者全面了解圍術(shù)期相關(guān)知識(shí)：指導(dǎo)患者參與并完善術(shù)前自身準(zhǔn)備工作；介紹進(jìn)入手術(shù)室的流程、手術(shù)方式、麻醉方式、手術(shù)體位的擺放；指導(dǎo)如何正確使用術(shù)后鎮(zhèn)痛泵。④建立線上支持群。病友QQ群或微信群，群內(nèi)可以討論疾病的相關(guān)知識(shí)、治療方案及術(shù)后恢復(fù)情況；鼓勵(lì)患者參與并建立聯(lián)系，相互支持、相互鼓勵(lì)，正面引導(dǎo)情緒。（2）精細(xì)化的術(shù)中護(hù)理：①體位安置。麻醉前與患者配合完成，提高患者舒適度，避免神經(jīng)損傷?；颊呱硐路胖脷鈮|床，預(yù)防圍術(shù)期壓力性損傷的發(fā)生；雙下肢根據(jù)醫(yī)囑使用間歇式充氣加壓裝置，壓力設(shè)置為45 mmHg；患者自主將骶尾部移至手術(shù)床背板下方邊緣，護(hù)士分開手術(shù)床左右腿板<90°，將患者雙腿分別放置在左右腿板上并稍微下壓，以免對(duì)接機(jī)械臂時(shí)壓到雙腿［8］；雙腳踝墊凝膠墊防止足跟受壓；約束帶置于膝關(guān)節(jié)上5 cm處固定下肢，并在腘窩下置凝膠墊以保護(hù)腓總神經(jīng)；肩部放置凝膠墊預(yù)防壓力性損傷，肩托固定牢靠；盆腔手術(shù)需將手術(shù)床傾斜使其頭低腳高≤30°。②體溫管理。在常規(guī)保溫基礎(chǔ)上，強(qiáng)化高齡手術(shù)患者的體溫監(jiān)測和術(shù)中低體溫的防護(hù)［9］。巡回護(hù)士需要提前30 min進(jìn)入手術(shù)室，將室溫設(shè)置在23℃～25℃，患者身下鋪暖風(fēng)毯，溫度以38℃為宜；消毒液與沖洗液提前用恒溫箱預(yù)熱，溫度控制在38℃～42℃；靜脈輸入使用輸液恒溫儀，溫度以38℃為宜；術(shù)中可采用自動(dòng)氣體加溫氣腹機(jī)對(duì)CO2氣體進(jìn)行加溫，預(yù)防低體溫的發(fā)生；患者鼻咽部放置溫度探頭，持續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測患者體溫。③膀胱化療藥灌注干預(yù)措施。導(dǎo)尿管選用對(duì)尿道黏膜刺激性較小的硅膠導(dǎo)尿管；配置合適的濃度：一般使用50 ml滅菌注射用水配置，不使?jié)舛冗^高刺激尿道黏膜，或過低降低療效；確保正確的灌注方法和灌注時(shí)間：插入16號(hào)導(dǎo)尿管排空膀胱剩余尿液，注入化療藥物后再注入15 ml空氣，防止藥液留在導(dǎo)尿管內(nèi)，并準(zhǔn)確記錄灌注時(shí)間，保留化療藥20～30 min后開放導(dǎo)尿管。④密切觀察病情，監(jiān)測呼吸參數(shù)。高齡患者膀胱癌根治術(shù)采用氣管插管復(fù)合全身麻醉，麻醉前推注藥液速度要特別緩慢，期間要嚴(yán)密觀察呼吸、循環(huán)變化；注意保持呼吸道通暢，做好吸痰護(hù)理；術(shù)中采用頭低腳高30°臥位，為減少體位及氣腹壓力對(duì)患者呼吸的影響，使用Airseal系統(tǒng)氣腹機(jī)，可實(shí)現(xiàn)穩(wěn)定的氣腹在腹腔鏡手術(shù)期間持續(xù)排煙和二氧化碳（CO2）再循環(huán)，壓力設(shè)置在7～10 mmHg；時(shí)刻關(guān)注患者呼吸參數(shù)，一旦出現(xiàn)PETCO2偏高，提醒麻醉醫(yī)師加強(qiáng)麻醉機(jī)通氣，增加組織血氧的含量，排出體內(nèi)大量積聚的CO2［10］，進(jìn)一步觀察P peak、PETCO2的變化。（3）精準(zhǔn)的術(shù)中配合。①洗手護(hù)士配合：器械及物品準(zhǔn)備（腹腔鏡器械，機(jī)器人器械，機(jī)器人0°、30°內(nèi)鏡鏡頭、器械臂套，攝像臂套，攝像頭套，12 mm穿刺器，剪刀護(hù)套，曲羅卡套冒，輸尿管導(dǎo)管，吻合器及釘倉，2-0、3-0、4-0、5-0可吸收縫線若干，2-0、3-0倒刺線若干，hem-o-lok鉗及鈦夾、負(fù)壓球）；至少提前30 min洗手，整理無菌器械臺(tái)，與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)器械、縫針、敷料及雜項(xiàng)；用無菌護(hù)套套好每個(gè)機(jī)械臂，并升高收攏以防止污染；分別校準(zhǔn)0°、30°內(nèi)鏡鏡頭的白平衡、3D圖像；術(shù)中快速、準(zhǔn)確更換手術(shù)器械，如提前準(zhǔn)備hem-o-lok鉗鉗夾組織或血管、準(zhǔn)備3-0倒刺線用于縫合止血、提早準(zhǔn)備輸尿管導(dǎo)管、提供縫線用于腸道及輸尿管的縫合等。②巡回護(hù)士配合：安全核查。在手術(shù)麻醉前、劃皮前、患者出手術(shù)室前，由麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師、巡回護(hù)士分別站于患者的頭部、右側(cè)、左側(cè)，按照安全核查單內(nèi)容逐項(xiàng)核查并錄音。術(shù)中配合。安全核查后，協(xié)助麻醉醫(yī)師建立中心靜脈通路；完成橈動(dòng)脈穿刺，便于術(shù)中監(jiān)測動(dòng)態(tài)血壓；消毒鋪單；連接各機(jī)器線路，使之處于工作狀態(tài)；調(diào)節(jié)床為頭低腳高30°臥位；將移動(dòng)平臺(tái)推至床尾正中，完成Trocar對(duì)接；術(shù)中時(shí)刻關(guān)注出血量及呼吸參數(shù)，根據(jù)患者氣道壓力調(diào)節(jié)氣腹壓力，盡量維持低腹壓狀態(tài)；根據(jù)患者體溫變化調(diào)節(jié)暖風(fēng)毯的溫度；完全掌握手術(shù)步驟及配合要點(diǎn)，及時(shí)、準(zhǔn)確地準(zhǔn)備物品；手術(shù)結(jié)束后，改變患者體位時(shí)要特別注意其生命體征變化。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 記錄兩組患者進(jìn)入手術(shù)室時(shí)、手術(shù)開始后90 min及180 min、手術(shù)結(jié)束后10 min的體溫。評(píng)估兩組患者在手術(shù)前1天、手術(shù)后2個(gè)月時(shí)的負(fù)性情緒，采用焦慮自評(píng)量表（SAS）和抑郁自評(píng)量表（SDS）打分。SAS［11］共有20個(gè)項(xiàng)目，標(biāo)準(zhǔn)分值為50分，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，≥70分為重度焦慮。SDS［11-12］共有20個(gè)項(xiàng)目，標(biāo)準(zhǔn)分值為53分，<53分表示心理正常，53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，≥72分為重度抑郁。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期體溫比較 見表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期體溫比較［℃，（±s）］

表1 兩組患者圍術(shù)期體溫比較［℃，（±s）］

組別 n 進(jìn)入手術(shù)室時(shí) 術(shù)中90 min術(shù)中180 min術(shù)后10 min觀察組 45 36.6±0.5 35.3±0.4 35.3±0.5 35.6±0.6對(duì)照組 47 36.7±0.5 36.6±0.5 36.2±0.4 36.3±0.5 t值 0.959 13.733 9.554 6.089 P值 >0.05 <0.01 <0.01 <0.01

2.2 兩組患者干預(yù)前后SAS及SDS評(píng)分比較 見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后焦慮與抑郁的比較［分，（±s）］

表2 兩組患者干預(yù)前后焦慮與抑郁的比較［分，（±s）］

組別 n SAS SDS干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 45 62.27±1.55 35.25±1.93 69.20±1.63 42.50±1.65對(duì)照組 47 62.73±1.45 48.77±1.72 68.60±1.67 57.51±1.83 t值 1.47 35.42 1.74 41.35 P值 >0.05 <0.01 >0.05 <0.01

3 討論

本組均為高齡男性患者，手術(shù)均順利完成，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。觀察組45例患者，均采用精益護(hù)理模式，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)人員、家屬、患者三方之間的溝通配合，讓患者主動(dòng)參與到自身疾病的治療護(hù)理過程中。術(shù)前患者多有程度不同的焦慮、恐懼情緒，通過身心全面評(píng)估、宣教指導(dǎo)等形式進(jìn)行術(shù)前訪視，使患者及其家屬了解疾病及圍術(shù)期的相關(guān)知識(shí)，增加患者自身對(duì)疾病的正確認(rèn)知，可以從心理上有效減少焦慮和抑郁情緒［13］。建議患者加入病友QQ群或微信群，鼓勵(lì)患者間建立聯(lián)系，相互支持、相互鼓勵(lì)，正向面對(duì)疾病。亦有研究表明線上支持措施可以改善癌癥患者負(fù)面情緒，提高術(shù)后生活質(zhì)量［14］。本資料結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組患者SAS評(píng)分及SDS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明精益護(hù)理模式可有效改善患者負(fù)面情緒，促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)。

精細(xì)化術(shù)中護(hù)理，巡回護(hù)士需要提前進(jìn)入手術(shù)室預(yù)熱室溫，可以減少皮膚對(duì)流、輻射散熱［15］；消毒皮膚時(shí)要盡量減少不必要的暴露，利用被動(dòng)保溫降低患者自身熱量的散失；術(shù)前提早在患者身下鋪好充氣式暖風(fēng)毯，采取主動(dòng)保溫措施，可以降低低體溫的發(fā)生率［16］；術(shù)中采用加溫氣腹機(jī)對(duì)CO2氣體進(jìn)行加溫處理，有利于患者術(shù)中保溫［17］；術(shù)前預(yù)熱皮膚消毒液、腹腔沖洗液，術(shù)中加溫靜脈輸入的液體等一系列圍術(shù)期綜合保溫措施，可以預(yù)防低體溫事件的發(fā)生。若手術(shù)時(shí)間過長，使患者體腔與環(huán)境接觸時(shí)間延長，會(huì)導(dǎo)致機(jī)體輻射散熱增加［18］，因此，手術(shù)室護(hù)士根據(jù)手術(shù)方式、醫(yī)師的手術(shù)習(xí)慣，提前與手術(shù)醫(yī)師溝通，提高準(zhǔn)備物品的準(zhǔn)確性，避免影響手術(shù)進(jìn)度。精準(zhǔn)的手術(shù)配合可以減少手術(shù)時(shí)間，進(jìn)而減少低體溫的發(fā)生。本資料結(jié)果顯示，觀察組患者進(jìn)入手術(shù)室時(shí)、手術(shù)開始后90 min、180 min、手術(shù)結(jié)束后10 min的體溫均高于對(duì)照組，表明精益護(hù)理模式包括精細(xì)化術(shù)中護(hù)理及精準(zhǔn)手術(shù)配合可以有效管理圍術(shù)期體溫。

綜上，精益護(hù)理模式貫穿整個(gè)圍術(shù)期，通過術(shù)前訪視以緩解抑郁焦慮情緒，重視圍術(shù)期的體溫保護(hù)、精準(zhǔn)的手術(shù)配合，以減少低體溫的發(fā)生，注重每個(gè)細(xì)節(jié)，精益求精，對(duì)患者術(shù)后康復(fù)有著重要意義。