丁積勇 孟永久 張禎陽

跟骨骨折是人體常見骨折，約占全身骨折的2%，其中關(guān)節(jié)內(nèi)骨折約占75%，此類骨折若治療不當，常遺留嚴重后遺癥。因此有移位的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折一般建議手術(shù)治療［1］。跟骨外側(cè)“L”形切口雖然暴露充分，內(nèi)固定方便，但皮瓣壞死等并發(fā)癥發(fā)生率較高。作者自2017年2月至2018年12月采用跗骨竇切口、自制跟骨鋼板聯(lián)合空心釘內(nèi)固定治療SanderⅡ型跟骨骨折，取得滿意效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組15例，男11例，女4例；年齡32～68歲，平均56歲。損傷原因：高處墜落傷9例，車禍傷6例。骨折按Sander分型，均為Ⅱ型，均為閉合性骨折。手術(shù)時間4～10 d，平均6.1 d。

1.2 治療方法 入院后予完善跟骨側(cè)軸位片及跟骨三維CT重建，抬高患肢、冰敷、中藥內(nèi)服以消腫，待皮紋征弱陽性后即可進行手術(shù)。麻醉顯效后，取健側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾。自外踝尖下緣1 cm處向前作長約4 cm切口，切口指向第四跖骨基底部。切開皮膚、皮下組織，向下牽開腓骨肌腱，切斷跟腓韌帶、關(guān)節(jié)囊及距骨韌帶，暴露后跟距關(guān)節(jié)及跗骨竇。向跟骨結(jié)節(jié)穿入斯氏針1枚，向后下牽引，以恢復(fù)跟骨長度。自跟骨結(jié)節(jié)后側(cè)穿入斯氏針1枚，作撬撥，直視下恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，同時恢復(fù)跟骨結(jié)節(jié)角。自跟骨下緣進針穿入克氏針2枚固定跟距關(guān)節(jié)。置入裁剪好的跟骨鋼板，螺釘固定后，在C臂X線機監(jiān)測下自跟骨結(jié)節(jié)后側(cè)向前下方穿入導(dǎo)針1枚，位置滿意后，擰入7.2 mm空心釘，清洗切口，逐層縫合。術(shù)后即作踝關(guān)節(jié)及足趾伸屈鍛煉，8周后逐步負重，根據(jù)骨折愈合情況加強負重鍛煉。

2 結(jié)果

本組15例患者均獲得隨訪，時間8～24個月，平均13個月。切口均I期愈合，1例患者因腓腸神經(jīng)牽拉傷而出現(xiàn)足外側(cè)皮膚麻木，2個月后恢復(fù)；2例患者因跟骨后側(cè)空心釘螺釘偏長頂住皮膚，出現(xiàn)釘尾皮膚滲液，術(shù)后3個月拆除空心釘后愈合。術(shù)后8個月跟骨解剖評估，跟骨B?hler角：術(shù)前-5°～20°，平均6.5°，術(shù)后25°～39°，平均35.6°；Gissane角：術(shù)前95°～115°，平均101.5°，術(shù)后126°～136°，平均134.7°，跟骨高度：術(shù)前30～38 mm，平均35.4 mm，術(shù)后38～42 mm，平均39.2 mm；跟骨寬度：術(shù)前37～45 mm，平均40.3 mm，術(shù)后29～34 mm，平均32.6 mm，術(shù)后各項指標均得明顯改善，患者均未植骨，關(guān)節(jié)面復(fù)位良好。術(shù)后8個月功能評估，根據(jù)AOFAS 踝-后足評分，優(yōu)：90～100分，良：75～89分，可：50～74分，差：<50分，本組優(yōu)11例、良3例、可1例、差0例。見圖1。

圖1 SanderⅡ型跟骨骨折

3 討論

跟骨是人體最大的跗骨，也是足弓重要組成部分，跟骨在人體的行走及負重方面具有重要意義。若跟骨結(jié)節(jié)角減小，則使跟腱相對松弛，嚴重時行走無力，呈跟足步態(tài)；若后跟距關(guān)節(jié)面未恢復(fù)平整，則會加速跟距關(guān)節(jié)的磨損、退變，使創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率明顯增加；若跟骨橫徑增寬，則會發(fā)生腓骨肌腱炎或腓骨肌腱脫位等，因此跟骨骨折的治療，常以B?hler角、骨體寬度、骨體高度、骨體長度、Gissane角及距下關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)面外形等的恢復(fù)為基本標準［2］，跟骨骨折的治療不當，會對足部的功能產(chǎn)生較大影響。

跟骨外側(cè)“L”形入路具有暴露充分、復(fù)位方便、內(nèi)固定放置簡便、腓腸神經(jīng)損傷率低等優(yōu)點，是目前手術(shù)治療跟骨骨折使用最廣泛的手術(shù)入路。但該入路切口大，軟組織剝離廣，血供破壞嚴重，術(shù)后拐角皮瓣壞死、感 染、內(nèi)固定外露 達13.5%～31.2%［3］。

跗骨竇周緣無重要血管、神經(jīng)通過，解剖簡單，因此該入路操作簡便，同時可充分暴露距下關(guān)節(jié)及跗骨竇，可以在直視下恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整。該入路組織剝離少，創(chuàng)傷小，術(shù)后感染及皮膚壞死等并發(fā)癥也相對較低［4］，本組無一例發(fā)生皮膚壞死及切口感染。跟骨外側(cè)入路因創(chuàng)傷大，術(shù)前對局部皮膚要求較高，而跗骨竇入路為微創(chuàng)入路，可以在跟部皮膚腫脹未完全消退前手術(shù)。但跗骨竇入路因切口小及腓骨肌腱的阻擋，對跟骨后外側(cè)暴露差，因此對復(fù)雜跟骨骨折的復(fù)位及常規(guī)跟骨鋼板的植入有困難。

在跟骨內(nèi)固定物中，跟骨鋼板及空心釘最為常用。跟骨鋼板具有防旋轉(zhuǎn)、抬舉關(guān)節(jié)面等作用，穩(wěn)定性好，使用最為廣泛，但跟骨鋼板鋼板植入需要有較大的組織剝離及暴露范圍，不適合微創(chuàng)手術(shù)。有作者用微型鋼板結(jié)合跗骨竇切口治療Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折取得滿意效果［5］，但需要用專用的跟骨微創(chuàng)鋼板。空心釘具有微創(chuàng)性，但穩(wěn)定性遠不及鋼板。作者以普通跟骨鋼板為基礎(chǔ)進行裁剪，保留上位鋼板，改變鋼板形狀。自制跟骨鋼板體積小，方便植入，無需大切口，同時上位鋼板螺絲能有效支撐復(fù)位后的關(guān)節(jié)面，防止關(guān)節(jié)面塌陷。自制跟骨鋼板呈線狀，位于跟骨上緣，對整個跟骨的穩(wěn)定性相對較差，而從跟骨結(jié)節(jié)后方植入空心釘1枚，使內(nèi)固定呈立體狀，骨折穩(wěn)定性大幅提高。本組內(nèi)固定術(shù)后2個月逐步負重，無一例內(nèi)固定丟失，表明內(nèi)固定可靠性，同時空心釘植入較為方便，具有微創(chuàng)性。作者認為：（1）在跗骨竇入路操作過程中，腓腸神經(jīng)位于腓骨肌腱下緣，建議從腓骨肌腱上緣進入，以避免損傷腓腸神經(jīng)，如果必須從腓骨肌腱下緣進入，最好先暴露、保護腓腸神經(jīng)。（2）如有跟骨短縮畸形，建議從跟骨結(jié)節(jié)外側(cè)穿入斯氏針1枚，向后、下牽引，以恢復(fù)跟骨長度。（3）如有跟骨結(jié)節(jié)角變小，可從跟骨結(jié)節(jié)后側(cè)穿入斯氏針1枚，撬撥復(fù)位，直視下恢復(fù)跟骨結(jié)節(jié)角。（4）

7.2 mm空心釘務(wù)必自跟骨結(jié)節(jié)后側(cè)上緣進入，固定跟骨結(jié)節(jié)，向跟骨前下穿入，提高內(nèi)固定穩(wěn)定性；穿針時，以第二足趾為參照，避免穿出跟骨邊緣。

總之，跗骨竇切口、自制跟骨鋼板聯(lián)合空心釘內(nèi)固定治療SanderⅡ型跟骨骨折，具有操作簡單，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，固定可靠等優(yōu)勢，值得在臨床上推廣使用。