王百苗 葛平艷 葉平

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（RSA）是指與同一性伴侶連續(xù)出現(xiàn)≥2次自然流產(chǎn)［1］。RSA病因復(fù)雜，主要包括遺傳因素、子宮解剖異常、感染因素、內(nèi)分泌異常、血栓前狀態(tài)、免疫紊亂等。目前研究［2-3］認為，胰島素抵抗（IR）與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的發(fā)生具有相關(guān)性，IR增加孕產(chǎn)婦罹患RSA的風(fēng)險。中醫(yī)體質(zhì)研究越來越廣泛，體質(zhì)類型辨別在一些疾病的預(yù)防、辨識與治療中的作用越來越大。本文探討復(fù)發(fā)性流產(chǎn)伴胰島素抵抗患者中醫(yī)體質(zhì)及其與血清性激素結(jié)合球蛋白（SHBG）、纖溶酶原激活物抑制-1（PAI-1）相關(guān)性。

1 臨床資料

1.1 臨床資料 2017年1月至2019年1月浙江省立同德醫(yī)院生殖免疫科就診的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者184例。其中RSA伴胰島素抵抗患者92例為觀察組，無胰島素抵抗患者92例為對照組。本項目經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。（1）復(fù)發(fā)性流產(chǎn)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：①流產(chǎn)是指妊娠<28周，胚胎體重<1000 g而終止者；②與同一性伴侶連續(xù)出現(xiàn)≥2次自然流產(chǎn)為復(fù)發(fā)性流產(chǎn)。（2）IR評估標(biāo)準(zhǔn)［4-5］：①空腹血胰島素（FINS）>20 mlU/L；②OGTT-胰島素釋放試驗1 h胰島素高于空腹10倍；③OGTT-胰島素釋放試驗2 h胰島素高于1 h胰島素。符合其中一個條件即考慮存在胰島素抵抗。（3）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述復(fù)發(fā)性流產(chǎn)及胰島素抵抗的診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡20～40歲。（4）排除標(biāo)準(zhǔn)：①雙方染色體異常；②生殖系統(tǒng)器質(zhì)性病變；③男方生殖功能異常；④合并有心血管、肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾??；⑤精神病患者。

1.2 方法 （1）中醫(yī)體質(zhì)辨識：采用橫斷面調(diào)查方法，在專科醫(yī)師指導(dǎo)下患者客觀真實填寫《KY3H健康信息量表》，由浙江省立同德醫(yī)院治未病研究中心進行體質(zhì)分析。（2）OGTT-胰島素釋放試驗方法：試驗前3 d正常飲食，禁食8 h后于清晨抽取肘靜脈血檢測空腹血糖及空腹胰島素，然后將50%葡萄糖水165 ml加水稀釋至300 ml，5 min內(nèi)喝完，開始服糖水后1 h、2 h、3 h抽靜脈血測血漿葡萄糖和胰島素。血糖測定采用氧化酶法，胰島素測定采用化學(xué)發(fā)光法。胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）=空腹胰島素×空腹血糖/22.5。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件。計量資料用（±s）表示，計數(shù)資料用n（%）表示，用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 見表1。

表1 兩組平均年齡和流產(chǎn)次數(shù)比較（±s）

表1 兩組平均年齡和流產(chǎn)次數(shù)比較（±s）

組別 n 年齡（歲） 流產(chǎn)次數(shù)觀察組 92 30.27±4.13 2.52±0.76對照組 92 30.65±3.97 2.41±0.77 t值 0.673 0.690 P值 0.525 0.338

2.2 兩組患者體質(zhì)類型分布及比較 見圖1、表2、3。

2.3 兩組血清PAI-1、SHBG水平比較 見表4。

圖1 兩組體質(zhì)分布比較

表2 兩組患者中醫(yī)體質(zhì)類型比較［n（%）］

表3 兩組患者中醫(yī)體質(zhì)構(gòu)成［n（%）］

表4 兩組血清SHBG表達水平比較（±s）

表4 兩組血清SHBG表達水平比較（±s）

組別 n PAI-1（pg/ml） SHBG（nmol/ml）觀察組 92 11056.1±1631.8 9.69±2.78對照組 92 10302.7±1688.8 11.09±2.56 t值 3.079 3.530 P值 0.002 0.001

2.4 觀察組中不同體質(zhì)類型SHBG、PAI-1表達比較 見表5。

表5 觀察組不同體質(zhì)類型SHBG和PAI-1表達比較（±s）

表5 觀察組不同體質(zhì)類型SHBG和PAI-1表達比較（±s）

體質(zhì)類型 SHBG（nmol/ml） PAI-1（pg/ml）陽虛質(zhì) 9.51±3.14 11241.6±1701.7氣郁質(zhì) 9.96±2.94 10739.3±1334.6痰濕質(zhì) 9.94±2.50 11046.7±1372.1平均值 9.73±2.93 11066.1±1540.1

3 討論

體質(zhì)又稱稟賦、稟質(zhì)等。中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說認為體質(zhì)是人類先天所獲得的遺傳性固有稟賦加上受后天影響，如生活習(xí)慣、社會及自然環(huán)境、飲食、運動等因素，在生長、發(fā)育過程中形成的與機體內(nèi)外環(huán)境統(tǒng)一的固有形態(tài)及人體的五臟六腑、氣血津液發(fā)生的盛衰變化所表現(xiàn)出的個體性質(zhì)，即個體差異性?！端貑枴ご谭ㄕ摗吩弧罢龤獯鎯?nèi)，邪不可干”，個體差異性決定個體對外邪的抵抗性強弱，即對疾病的易感性。體質(zhì)不同決定臨床疾病種類、辨體施治方案、疾病發(fā)展和預(yù)后。孕婦體質(zhì)與胎兒健康相關(guān)，母親生命健康直接關(guān)系到新生兒的生命健康［6］。本資料結(jié)果顯示，RSA伴IR患者兼夾偏頗體質(zhì)患者所占比例較高，RSA不伴IR患者單純偏頗體質(zhì)所占比例較高。RSA伴IR女性體質(zhì)類型中陽虛質(zhì)、氣郁質(zhì)、痰濕質(zhì)所占比例較高，其中痰濕質(zhì)與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表明痰濕質(zhì)是復(fù)發(fā)性流產(chǎn)伴胰島素抵抗患者的一個重要特征。

SHBG是一種由肝臟產(chǎn)生的糖蛋白，不僅參與性激素轉(zhuǎn)運，也與糖脂代謝和胰島素抵抗有關(guān)［7］。SELVA等［8］通過轉(zhuǎn)基因小鼠模型研究發(fā)現(xiàn)血清中低水平SHBG濃度是胰島素抵抗及其相關(guān)病理的生物標(biāo)志物。王喆等［9］研究結(jié)果顯示，GDM孕婦胰島素抵抗性和敏感性下降，血清SHBG水平降低且與INS水平、IR及敏感性相關(guān)。張磊等［10］研究認為，低SHBG患者血糖、胰島素、HOMA-IR均升高，血清SHBG水平與血糖、胰島素、HOMA-IR均呈負相關(guān)。沈娟娟等［11］研究認為，RSA患者早孕期SHBG水平明顯降低，造成雄激素水平升高，HOMA-IR升高，可能是導(dǎo)致RSA的原因之一。本資料結(jié)果顯示，觀察組SHBG水平（9.69±2.78）nmol/L，對照組SHBG水平（11.09±2.56）nmol/L，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.005）。提示在孕前RSA伴IR患者中，同樣存在血清SHBG水平低表達。而SHBG水平降低會導(dǎo)致體內(nèi)性激素分泌失衡，使體內(nèi)雄激素過高，結(jié)合型雌激素減少，游離雌激素增高，LH生成增加、反饋性抑制FSH，從而導(dǎo)致卵泡發(fā)育不良、流產(chǎn)等。因此，血清SHBG檢測可以作為評估復(fù)發(fā)性流產(chǎn)胰島素抵抗情況和反映治療療效的指標(biāo)。

PAI-1是一種糖蛋白，存在于人體肝臟、脾臟、心、腦等所有組織中，可以抑制血漿纖溶酶原活化酶的活性，使纖溶活性逐步喪失，加快纖維蛋白的行成，打破凝血、抗凝和纖溶系統(tǒng)的動態(tài)平衡，并成為血栓性疾病的重要危險因素［12-13］。SUN等［14］研究發(fā)現(xiàn)PCOS患者中高胰島素血癥可能導(dǎo)致PAI-1濃度增加和纖溶指數(shù)降低，從而在血管中誘發(fā)形成一種絨毛血栓，對胎盤血供造成一定影響，并導(dǎo)致早期妊娠丟失。馬玉祥等［15］發(fā)現(xiàn)RSA病史孕婦PAI-1明顯高于正常孕婦水平，且隨著流產(chǎn)次數(shù)越多，PAI-1水平也隨之增高。李光梅等［16］比較不明原因反復(fù)自然流產(chǎn)患者、正常晚期妊娠孕婦與正常未妊娠女性血漿PAI-1水平，發(fā)現(xiàn)三組中流產(chǎn)組最高，正常對照組最低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，育齡婦女血漿PAI-1水平與不明原因反復(fù)自然流產(chǎn)密切相關(guān)。本資料顯示，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)伴胰島素抵抗患者孕前血清PAI-1水平高于不伴胰島素抵抗患者，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.005）。提示胰島素抵抗可通過影響血液凝固系統(tǒng)，上調(diào)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者PAI-1，而PAI-1上升可造成血栓形成風(fēng)險增加，子宮血流灌注差、供血供氧不足，子宮滋養(yǎng)層細胞發(fā)育不良，從而導(dǎo)致流產(chǎn)［17］。

本資料結(jié)果顯示，RSA伴IR患者陽虛質(zhì)、氣郁質(zhì)、痰濕質(zhì)占前3位，三組間SHBG、PAI-1比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示復(fù)發(fā)性流產(chǎn)伴胰島素抵抗患者血清SHBG、PAI-1水平與體質(zhì)類型無明顯相關(guān)性。這一結(jié)論可能與樣本較少有關(guān)，還需進一步開展大樣本研究進行驗證。

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)屬于中醫(yī)“滑胎”、“數(shù)墮胎”范疇，歷代醫(yī)家均強調(diào)“未病先防，預(yù)培其故”，充分體現(xiàn)中醫(yī)治未病及預(yù)防為主的理念。近年來復(fù)發(fā)性流產(chǎn)發(fā)病率呈升高趨勢，注重復(fù)發(fā)性流產(chǎn)孕婦孕前體質(zhì)辨識，并針對性進行辨體調(diào)質(zhì)，及時調(diào)整偏頗體質(zhì)，將對改善復(fù)發(fā)性流產(chǎn)孕婦妊娠結(jié)局起重要作用。