平嘉溜 任穎斌 趙湘*

腎性貧血是維持性血液透析（MHD）患者常見并發(fā)癥之一。腎性貧血一旦發(fā)生，患者常會出現(xiàn)乏力納差、胸悶心悸、注意力分散、失眠等癥狀，影響生活質(zhì)量［1］。腎性貧血，不僅會加速MHD患者心血管并發(fā)癥的進展，同時也是住院率及病死率升高的危險因素［2］。本文分析影響MHD患者腎性貧血糾正的相關(guān)因素，為改善患者貧血狀態(tài)提供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年9月至2019年9月海寧市人民醫(yī)院、浙江省醫(yī)療健康集團杭州醫(yī)院行MHD治療的患者188例。（1）納入標準：①規(guī)律血液透析≥3個月，3次/周，4h/次，且能自主進食；②持續(xù)重組人促紅細胞生成素（r-HuEPO）治療時間≥3個月；③臨床資料完整，患者知情同意。（2）排除標準：①妊娠期或哺乳期女性；②伴原發(fā)性嚴重貧血；③伴骨髓造血功能障礙；④伴基礎(chǔ)性心功能障礙；⑤伴精神障礙無法配合治療；⑥<3個月有輸血史、急性感染史、出血性疾病、心腦血管事件發(fā)生。（3）腎性貧血的診斷標準［3］：成人CKD和>15歲未成年人CKD患者，男性Hb<130 g/L，女性Hb<120 g/L。（4）腎性貧血治療靶目標值：Hb≥110 g/L［4］。根據(jù)血紅蛋白水平分為四組：A組（Hb≥110 g/L）57例，B組（100 g/L≤Hb<110 g/L）57例，C組（90 g/L≤Hb<100 g/L）48例，D組（Hb<90 g/L）26例。四組患者基線資料見表1。

表1 四組患者基線水平比較

1.2 方法 所有患者均接受規(guī)律性血液透析，3次/周，3.5～4.0 h/次。采用金寶96透析機，碳酸氫鹽透析液。中空纖維透析器，透析膜面積1.4 m2。血流量200～250 ml/min，透析液流量500 ml/min。透析液鉀濃度2.0 mmol/L，鈣濃度1.5 mmol/L。透析液溫度36.5℃～37.5℃。血管通路包括動靜脈內(nèi)瘺、深靜脈長期留置導(dǎo)管（頸靜脈、股靜脈）。

1.3 觀察指標 （1）基線水平：如性別、年齡、透析齡、原發(fā)??；（2）實驗室指標：①貧血相關(guān)：血紅蛋白（Hb）、鐵蛋白（SF）、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TSAT）；②營養(yǎng)相關(guān)：血白蛋白（ALB）、前白蛋白（preALB）；③代謝相關(guān)：甲狀旁腺激素（iPTH）、血鈣（Ca2+）、血磷（P3-）、膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）；④微炎癥指標（CRP）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布計量資料采用（±s）表示，用方差分析；非正態(tài)分布計量資料用M（Q1，Q3）表示，用秩和檢驗；計數(shù)資料以%表示，用卡方檢驗；相關(guān)分析采用Pearson相關(guān)分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組實驗室指標比較 preALB、ALB、TSAT水平，A組>B組>C組>D組且逐漸降低，四組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。A組與C組（P=0.009）、A組與D組（P<0.001）、B組與D組（P=0.002）比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。iPTH、P3-、CRP水平，A組

表2 四組患者實驗室指標比較（±s）

表2 四組患者實驗室指標比較（±s）

注：觀察指標均為透前檢測

觀察指標 A組 B組 C組 D組 P值貧血 Hb（g/L） 118.80±7.69 104.70±2.90 94.67±2.73 81.73±6.61 SF（ng/ml） 281.98±271.76 204.69±370.38 156.80±171.78 293.01±310.00 0.094 TSAT（%） 34.82±13.77 30.46±13.08 26.10±10.73 29.31±14.85 0.009營養(yǎng) ALB（g/L） 37.90±3.00 37.22±2.93 36.14±3.93 34.72±4.09 0.001 preALB（mg/L） 321.17±76.13 299.00±56.84 294.20±69.399 265.40±76.45 0.038代謝 TG（mmol/L） 2.01±1.26 1.89±1.08 1.87±1.18 1.52±0.68 0.410 TC（mmol/L） 3.76±0.93 3.73±0.76 3.67±0.70 3.45±0.68 0.410 iPTH（ng/L） 194.23±116.64 232.42±146.31 255.82±168.50 276.15±121.50 0.049 Ca2+（mmol/L） 2.25±0.19 2.23±0.20 2.23±0.26 2.20±0.17 0.857 P3-（mmol/L） 1.76±0.51 1.87±0.63 1.97±0.56 2.13±0.62 0.046微炎癥 CRP（mg/L） 2.56±2.16 3.94±5.13 5.26±7.40 7.10±9.00 0.007

2.2 MHD患者Hb水平與患者貧血、營養(yǎng)、代謝、微炎癥等指標相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，MHD患者Hb水平與TSAT、preALB、ALB呈線性正相關(guān)，推測其為保護性因素，與iPTH、P3-、CRP呈線性負相關(guān)，為危險因素（見表3）。

表3 MHD患者貧血相關(guān)因素Pearson相關(guān)分析

3 討論

腎性貧血，因腎臟各種疾病導(dǎo)致促紅細胞生成素（EPO）分泌不足引起的貧血，以及終末期腎臟病患者血漿中存在一些毒性物質(zhì)，干擾紅細胞生成及代謝引起的貧血［5］，是尿毒癥等腎臟病患者較常見的并發(fā)癥之一。2017年美國腎臟病數(shù)據(jù)系統(tǒng)報告顯示，ESRD患者平均Hb為95 g/L［6］。中國DOPPS研究結(jié)果顯示，21%患者Hb<90 g/L，而在日本和北美等國家，此類患者≤10%［7］。我國2012年一項隊列研究Hb達標率為40%［8］。本資料結(jié)果顯示，MHD患者腎性貧血治療達標率為30.32%，低于2012年我國貧血治療達標率。四組實驗室指標比較結(jié)果顯示，preALB、ALB、TSAT、P3-、CRP、iPTH為MHD患者腎性貧血達標的影響因素。其中，TSAT、preALB、ALB與Hb水平呈線性正相關(guān)為保護因素，而iPTH、P3-、CRP為危險因素。

iPTH由甲狀旁腺主細胞分泌，是影響MHD患者腎性貧血達標的危險因素之一。研究發(fā)現(xiàn)，iPTH水平過高會直接抑制骨髓紅細胞生成、干擾內(nèi)源性EPO的活性，阻礙外源性EPO的利用，抑制Na-K-ATP酶的活性，導(dǎo)致骨髓纖維化，造血干細胞數(shù)量下降，加劇鈣磷代謝紊亂［9-10］。血清鈣離子水平又直接影響腎性貧血的治療效果，過低則會減弱甲狀旁腺素的調(diào)節(jié)和抑制作用，故而甲狀旁腺激素濃度升高則會加重貧血［11］。可通過少食含添加劑食品、適當(dāng)使用鈣磷調(diào)節(jié)劑、B超監(jiān)測甲狀旁腺病變、必要時手術(shù)切除增生的甲狀旁腺等方法，調(diào)控血鈣、血磷濃度，維持MHD患者iPTH水平在合適的范圍，有助于改善腎性貧血。

MHD患者在體內(nèi)各種微生物、內(nèi)毒素、化學(xué)物質(zhì)、補體、免疫復(fù)合物等的刺激下，激活機體單核巨噬細胞系統(tǒng)，釋放CRP、TNF-α、IL-1和IL-6等促炎癥細胞因子，進而引起間斷或持續(xù)的微炎癥反應(yīng)。微炎癥狀態(tài)是一種非顯性炎癥狀態(tài)，hs-CRP檢測靈敏度較高，能夠較好反映MHD患者體內(nèi)微炎癥狀態(tài)。使EPO活性受到抑制，破壞外周紅細胞，影響鐵的利用而引起貧血［12］。MHD患者免疫力低下、血管通路反復(fù)穿刺等原因都會導(dǎo)致感染的發(fā)生率明顯增加。炎性細胞因子既可以抑制紅細胞生成，又能加速體內(nèi)鐵的消耗。微炎癥狀態(tài)與貧血相互影響，互為因果［13-14］。本研究結(jié)果顯示，微炎癥反應(yīng)是MHD患者貧血不達標的影響因素之一。

SF、TF、TIBC 和SI 等血清鐵代謝指標，能夠定量評價機體鐵儲備狀態(tài)，TSAT代表轉(zhuǎn)運鐵的數(shù)量及可供給骨髓利用鐵的數(shù)量，可作為鐵利用狀態(tài)的指標［15］。本資料結(jié)果顯示，SF與腎性貧血無直接相關(guān)關(guān)系。因SF水平可以反映體內(nèi)鐵儲備情況，亦是診斷惡性腫瘤的重要標志物，同時也反映體內(nèi)炎癥狀態(tài)，故SF水平不能完全反映MHD患者鐵儲備狀態(tài)。TSAT與Hb水平呈正相關(guān)。相關(guān)研究指出，低水平TSAT是MHD患者發(fā)生心腦血管不良事件的獨立危險因素［16］。通過EPO、鐵劑的規(guī)范應(yīng)用，維持TAST在一個合理水平，定期開展健康宣教，提高患者對慢性腎臟病及相關(guān)并發(fā)癥的認知程度，并通過個體化用藥等，可持續(xù)性改善腎性貧血。

ALB是評估機體營養(yǎng)狀況的常用指標之一。在微炎癥狀態(tài)下，MHD患者體內(nèi)的炎癥因子抑制ALB在肝內(nèi)mRNA的表達，導(dǎo)致ALB合成減少、分解增加，引起低蛋白血癥［17-18］。preALB由肝細胞合成，半衰期短，在電泳分離時顯示在ALB的前方，故測評蛋白質(zhì)相關(guān)營養(yǎng)不良時敏感性較ALB更高。研究表明，腎性貧血與營養(yǎng)關(guān)系密切［19］。臨床上，需要重視MHD患者的營養(yǎng)檢測，保證足夠的蛋白攝入，維持良好的營養(yǎng)狀態(tài)，有助于MHD患者貧血糾正。