毛青 趙宏利* 楊漢銘

宮腔鏡下粘連分離術(shù)（TCRA）是目前臨床診斷宮腔粘連（IUA）的金標(biāo)準(zhǔn)及首選治療方法，但TCRA術(shù)后粘連復(fù)發(fā)率較高，中重度IUA術(shù)后再粘連發(fā)生率高達(dá)62.5%［1-3］。人工周期療法、宮內(nèi)放置節(jié)育器或球囊、干細(xì)胞移植、羊膜移植等對(duì)預(yù)防TCRA術(shù)后再粘連均有一定療效［4-5］。臨床上，人工周期療法應(yīng)用最廣，但對(duì)于中重度IUA療效欠佳。作者采用厚胞湯聯(lián)合人工周期防治中重度IUA患者TCRA術(shù)后再粘連形成，具有一定療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年7月至2016年6月杭州市中醫(yī)院就診的重度IUA患者40例，（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡20～45歲；②診斷為中重度IUA（歐洲婦科內(nèi)鏡協(xié)會(huì)IUA標(biāo)準(zhǔn)）；③基礎(chǔ)體溫呈雙相；④性激素六項(xiàng)無異常；⑤乳腺檢查無異常；⑥閉經(jīng)者人工周期測(cè)試陰性；⑦1個(gè)月內(nèi)未予同類中藥或激素治療；⑧無合并心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等疾??；⑨符合倫理學(xué)相關(guān)要求及法規(guī)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①下丘腦-垂體-卵巢軸異常導(dǎo)致的月經(jīng)失調(diào)；②合并先天性腎上腺皮質(zhì)增生、分泌雄激素的腫瘤和庫欣綜合征、糖尿病、甲狀腺疾病等；③生殖系統(tǒng)先天性缺陷或畸形；④合并其他子宮內(nèi)疾病如子宮內(nèi)膜息肉、黏膜下子宮肌瘤；⑤采集的內(nèi)膜組織HE染色顯示處于分泌期。隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各20例。兩組年齡、病程比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組年齡和病程比較（±s）

表1 兩組年齡和病程比較（±s）

組別 n 年齡（歲） 病程（月）觀察組 10 30.60±4.85 7.10±3.16對(duì)照組 10 31.00±5.19 6.80±3.98

1.2 方法 （1）手術(shù)治療：術(shù)前黃體中期檢查子宮三維超聲，月經(jīng)期結(jié)束后3～7天內(nèi)行TCRA：用0.9%生理鹽水連續(xù)灌注膨?qū)m，宮腔鏡沿宮頸外口緩慢插入宮腔，觀察頸管、內(nèi)口及宮腔形態(tài)，對(duì)粘連范圍及程度評(píng)分，采集粘連部位內(nèi)膜組織，微型剪刀等器械分離粘連后，在宮腔內(nèi)放置球囊導(dǎo)尿管并注入生理鹽水2～3 ml（以患者耐受為度）。球囊放置1天后拔除，手術(shù)前后予抗生素預(yù)防感染。（2）術(shù)后用藥：自手術(shù)當(dāng)日起，藥物治療3個(gè)月經(jīng)周期。人工周期治療：戊酸雌二醇（補(bǔ)佳樂1 mg/片）早、晚各2片，連續(xù)7 d；第8天始，早2片、晚1片，連續(xù)7 d；第15 d始，早、晚各1片，連續(xù)7天。服用補(bǔ)佳樂第12 d起，加服地屈孕酮（達(dá)芙通10 mg/片）早、晚各1片，連續(xù)10 d。觀察組在人工周期治療基礎(chǔ)上，另予中藥湯劑厚胞湯（鹿角片12 g，龜板12 g，當(dāng)歸30 g，王不留行15 g，牛膝30 g，阿膠珠9 g），早、晚各200 ml，經(jīng)期不停藥。（3）復(fù)查：宮腔鏡復(fù)查，TCRA術(shù)后3個(gè)月經(jīng)周期，分別于每次月經(jīng)結(jié)束3～7天內(nèi)復(fù)查宮腔鏡，如無粘連則在既往粘連部位取少許內(nèi)膜組織；若粘連復(fù)發(fā)則再次進(jìn)行手術(shù)分離，并取粘連部位內(nèi)膜組織。治療結(jié)束后在黃體中期復(fù)查子宮三維超聲。

1.3 觀察指標(biāo)（1）臨床療效：療效標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)內(nèi)科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》：①治愈：月經(jīng)周期、經(jīng)量、經(jīng)期均正常，宮腔鏡下復(fù)查無IUA形成；②顯效：月經(jīng)周期、經(jīng)期基本正常，但經(jīng)量較前明顯增多，自覺癥狀消失或減輕，宮腔鏡下復(fù)查見輕度IUA形成；③有效：月經(jīng)周期、經(jīng)期、部分自覺癥狀得到明顯改善，經(jīng)量較前稍有增加，宮腔鏡下復(fù)查見輕度IUA形成；④無效：月經(jīng)各項(xiàng)癥狀均無改善，宮腔鏡下復(fù)查中重度IUA形成。（2）粘連程度評(píng)分：首次及末次宮腔鏡下粘連程度（歐洲婦科內(nèi)鏡協(xié)會(huì)IUA分類標(biāo)準(zhǔn)）：①I度（宮腔多處纖維膜樣粘連帶，兩側(cè)宮角及輸卵管開口正常）為輕度IUA，計(jì)1分；②Ⅱ度（子宮前后壁間有致密的纖維粘連，兩側(cè)宮角及輸卵管開口可見）及Ⅲ度（纖維索狀粘連致部分宮腔及一側(cè)宮角閉鎖）為中度IUA，計(jì)2分；③Ⅳ度（纖維索狀粘連致部分宮腔及兩側(cè)宮角閉鎖）及V度（粘連帶瘢痕化致宮腔極度變形或狹窄，粘連帶致宮腔完全消失）為重度IUA，計(jì)3分。（3）超聲指標(biāo)：治療前后分別檢查子宮三維超聲評(píng)價(jià)內(nèi)膜情況。①內(nèi)膜厚度：選取與宮腔中線垂直的子宮壁肌層，測(cè)量肌壁至內(nèi)膜交界面最大間距，連測(cè)3次取平均值。②內(nèi)膜下血流：采用APPLEHAUM［6］分型法，未見血流信號(hào)計(jì)0分，A型（血管穿過內(nèi)膜外側(cè)低回聲帶但未達(dá)到內(nèi)膜高回聲外邊緣）計(jì)1分，B型（血管穿過內(nèi)膜高回聲外邊緣但未進(jìn)入內(nèi)膜低回聲區(qū)）計(jì)2分，C型（血管進(jìn)入內(nèi)膜低回聲區(qū)）計(jì)3分。③容積：對(duì)子宮內(nèi)膜進(jìn)行三維成像，超聲儀器自動(dòng)計(jì)算內(nèi)膜容積數(shù)據(jù)并顯示結(jié)果。（4）內(nèi)膜上ER表達(dá)：對(duì)首次及末次宮腔鏡下取出的內(nèi)膜組織分別進(jìn)行HE及免疫組化染色，從染色程度及范圍進(jìn)行評(píng)分［7］，兩者乘積之和除以視野數(shù)為免疫組化最終評(píng)分。切片組織中腺上皮細(xì)胞胞漿或胞核出現(xiàn)棕黃色顆粒沉積為陽性。染色程度：陰性計(jì)0分，弱陽性（低倍鏡下可疑陽性、高倍鏡下明確為陽性）計(jì)1分，中等陽性（低倍鏡下明確為陽性）計(jì)2分，強(qiáng)陽性（低倍鏡下強(qiáng)陽性）計(jì)3分。染色范圍：無陽性染區(qū)計(jì)0分，陽性細(xì)胞占1%～25%計(jì)1分，26%～50%計(jì)2分，51%～75%計(jì)3分，>75%計(jì)4分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布計(jì)量資料用（±s）表示，用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布采用秩和檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較用配對(duì)資料秩和檢驗(yàn)。等級(jí)資料用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 見表2。

表2 兩組臨床療效比較［n（%）］

2.2 治療前后兩組宮腔粘連程度評(píng)分比較 見表3。

表3 治療前后兩組宮腔粘連程度評(píng)分比較（±s）

表3 治療前后兩組宮腔粘連程度評(píng)分比較（±s）

注：與治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05

組別 n 治療前 治療后觀察組 20 2.91±0.29 1.27±0.46*#對(duì)照組 20 2.76±0.44 1.73±0.45*

2.3 治療前后兩組超聲下內(nèi)膜參數(shù)比較 見表4。

表4 治療前后兩組超聲下內(nèi)膜參數(shù)比較［n=20，（±s）］

表4 治療前后兩組超聲下內(nèi)膜參數(shù)比較［n=20，（±s）］

注：與治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05

組別 厚度（mm） 血流評(píng)分 容積（ml）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組6.40±1.88 8.60±1.72*# 1.05±0.94 2.10±0.64*# 2.73±1.08 4.00±1.19*#對(duì)照組6.35±2.25 7.76±1.81* 1.20±0.83 1.90±0.72*2.65±1.35 3.18±1.43*

2.4 治療前后兩組內(nèi)膜上ER表達(dá)比較 見表5。

表5 治療前后兩組內(nèi)膜上ER表達(dá)比較［分，（±s）］

表5 治療前后兩組內(nèi)膜上ER表達(dá)比較［分，（±s）］

注：與治療前比較，*P<0.05

組別 n 治療前 治療后治療組 20 5.60±2.37 2.85±2.03*對(duì)照組 20 4.50±1.36 2.10±1.74*

3 討論

TCRA術(shù)后如何預(yù)防粘連再形成是臨床亟需攻克的難點(diǎn)，人工周期治療是常用方法之一，主要通過雌激素促進(jìn)內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞及內(nèi)膜血管增生的作用修復(fù)內(nèi)膜。有研究顯示，ER的數(shù)量及功能決定內(nèi)膜局部可發(fā)揮生物學(xué)效應(yīng)的雌激素水平［8-11］。中重度IUA內(nèi)膜基底層破壞嚴(yán)重，ER表達(dá)低下，即使增加雌激素劑量，中重度IUA仍然療效欠佳。另有研究指出，ER可能參與內(nèi)膜粘連形成過程，目前尚存爭議［12-13］。IUA可歸于中醫(yī)“月經(jīng)過少”“不孕”“數(shù)墮胎”等范疇，其主要病機(jī)為腎虛血瘀，治療以補(bǔ)腎活血祛瘀為主［14］。該病大多因人工流產(chǎn)等刮宮操作所致，病位在胞宮，刮宮時(shí)金刃直接傷及胞宮胞脈，導(dǎo)致奇經(jīng)受損、脈絡(luò)失養(yǎng)。根據(jù)奇經(jīng)理論，擬厚胞湯方以通補(bǔ)奇經(jīng)，方中鹿角片、龜板直入下焦，輔以當(dāng)歸、王不留行、川牛膝破血下行，通沖任二脈，疏奇經(jīng)瘀滯；全方通補(bǔ)兼施，在臨床中取得滿意療效。本結(jié)果顯示兩組治療后ER表達(dá)均較治療前下降，治療后內(nèi)膜厚度、容積及內(nèi)膜下血流均較治療前改善，且觀察組對(duì)于改善術(shù)后內(nèi)膜厚度及容積的效果更加顯著。對(duì)TCRA術(shù)后再粘連有一定預(yù)防作用。