廉彧

作者單位：214002 江蘇省無錫市第二人民醫(yī)院

肺癌是我國及世界范圍內常見惡性腫瘤，我國肺癌發(fā)病率、病死率逐漸升高，對居民健康和生命安全構成嚴重威脅。胸腔鏡肺癌根治術是常用肺部腫瘤切除術式，其中三孔胸腔鏡肺癌根治術能有效切除腫瘤和周圍淋巴結，改善預后［1］。隨著腔鏡技術不斷發(fā)展，單孔胸腔鏡手術的出現(xiàn)和應用備受關注，該術式不僅能有效切除肺部腫瘤，實施淋巴結清掃，還能進一步減少手術操作對胸壁神經和周圍組織的創(chuàng)傷。近年來陸續(xù)出現(xiàn)關于單孔與三孔胸腔鏡肺癌根治術應用價值的對比研究，但有關二者引起的應激反應、疼痛、機體免疫等方面并不十分明確［2］。本研究旨在比較單孔與三孔胸腔鏡肺癌根治術對肺癌患者應激反應、T 淋巴細胞亞群的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準 納入標準［3］：符合《中國原發(fā)性肺癌診療規(guī)范》中肺癌的相關診斷標準；經核磁共振成像、CT、纖維支氣管鏡或肺穿刺病理活檢等確診為肺癌；TNM 分期Ⅰ、Ⅱ期；符合手術指征；患者簽署知情同意書。排除標準：術前放化療或免疫制劑治療者；有嚴重胸部創(chuàng)傷或手術史；癌細胞累及主支氣管、肺門；遠處轉移；合并嚴重腎、心等功能異常者［4］。

1.2 一般資料 選取2018 年5 月—2020 年4 月于無錫市第二人民醫(yī)院行胸腔鏡肺癌根治術患者100 例，隨機分為單孔組和三孔組，各50 例。單孔組中男27 例，女23 例；年齡32～73 歲，平均（63.1±9.4）歲；腫瘤位置：左肺上葉、下葉分別為10 例、12 例，右肺上葉、中葉、下葉分別為10 例、6 例、12 例；TNM Ⅰ期29 例，Ⅱ期21 例。三孔組中男29 例，女21 例；年齡36～72 歲，平均（63.6±9.0）歲；腫瘤位置：左肺上葉、下葉分別為9 例、14 例，右肺上葉、中葉、下葉分別為9 例、7 例、11 例；TNM Ⅰ期27 例，Ⅱ期23 例。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經無錫市第二人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.3 方法 2 組均為健側臥位，雙腔氣管插管全身麻醉，單側肺通氣。單孔組予以單孔胸腔鏡肺癌根治術治療，患者取腋中線第5 肋間作切口，長4 cm 左右，保護套置入并撐開肋骨，置入胸腔鏡探頭和手術器械，電視腹腔鏡輔助切除腫瘤累及的肺段、肺葉、動靜脈、支氣管，行縱隔淋巴結清掃。三孔組予以三孔胸腔鏡肺癌根治術治療，患者取腋前線第5 肋間作切口，約3 cm，此為主切口，腋中線第7 肋間和腋后線第7 肋間作1 cm 和1.5 cm 切口進行輔助，電視腹腔鏡下切除腫瘤累及的肺段、肺葉、相關動靜脈和支氣管，行縱隔淋巴結清掃。2 組均在術畢前檢查有無胸腔出血，麻醉師經膨肺檢查判斷是否發(fā)生肺部漏氣，術后常規(guī)放置引流管，負壓引流。

1.4 觀察指標（1）比較2 組術前及術后1 d、7 d 用力肺活量。（2）比較2 組圍術期相關指標，包括手術時間、術中出血量、切口長度、淋巴清掃數(shù)目、術后疼痛評分、術后帶管時間、住院時間。（3）比較2 組手術前后應激反應指標〔皮質醇、前列腺素E2、谷胱甘肽過氧化物酶（GSH-Px）、超氧化物歧化酶（SOD）〕。（4）比較2 組手術前后T 淋巴細胞亞群（CD3+細胞分數(shù)、CD4+細胞分數(shù)、D4+/CD8+細胞比值）。（5）觀察2 組并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以表示，采用t 檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 用力肺活量 術前及術后1 d、7 d，2 組用力肺活量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；2 組術后1 d、7 d 用力肺活量低于術前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2 組手術前后用力肺活量比較（，L）

表1 2 組手術前后用力肺活量比較（，L）

注：與術前比較，aP＜0.05

2.2 圍術期相關指標 單孔組手術時間長于三孔組，切口長度短于三孔組，術后疼痛評分低于三孔組，住院時間短于三孔組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。2 組術中出血量、淋巴清掃數(shù)目、術后帶管時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 應激反應指標 術前2 組皮質醇、前列腺素E2、GSHPx、SOD 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后2 組皮質醇、前列腺素E2均升高，但單孔組較三孔組低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術后2 組GSH-Px、SOD 均降低，但單孔組較三孔組高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

2.4 T 淋巴細胞亞群 術前2 組CD3+細胞分數(shù)、CD4+細胞分數(shù)、CD4+/CD8+細胞比值比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后2 組CD3+細胞分數(shù)、CD4+細胞分數(shù)、CD4+/CD8+細胞比值均降低，但單孔組高于三孔組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

2.5 并發(fā)癥 單孔組均無一例發(fā)生嚴重并發(fā)癥。三孔組發(fā)生切口感染1 例，占2.00%。2 組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.01，P=0.315）。

3 討論

本研究結果顯示，術前及術后1 d、7 d，2 組用力肺活量間無差異；2 組術后1 d、7 d 用力肺活量低于術前，提示兩種術式均會造成術后用力肺活量短期下降，二者在此方面并無明顯差異。本研究中單孔組手術時間長于三孔組，切口長度短于三孔組，術后疼痛評分低于三孔組，住院時間短于三孔組，提示與三孔胸腔鏡肺癌根治術相比，單孔肺癌根治術具有切口短，創(chuàng)傷小，術后疼痛更輕，康復更快的特點，但同時會延長手術時長。此外，與王勇等［5］研究顯示與三孔組相比，單孔組手術時間并無明顯延長的結果有出入，但目前有不少研究報道單孔操作隨著手術難度增加而延長手術時間?？紤]造成這種差異與術者操作熟練程度有關。本研究中2 組淋巴清掃數(shù)目并無明顯差異，說明即便操作難度增加，尚不影響淋巴結清掃。2 組術中出血量比較，無統(tǒng)計學差異，說明即便單孔法手術時間有所延長，增加切口暴露時間，但因為切口數(shù)少、創(chuàng)傷小而有效控制術中出血，不增加出血量。術后住院時間縮短考慮是因為單孔創(chuàng)傷更小，更利于術后恢復，此外還與單孔能緩解術后疼痛和應激反應利于恢復有關［6-7］。

表2 2 組圍術期相關指標比較（）

表2 2 組圍術期相關指標比較（）

表3 2 組手術前后應激反應指標比較（）

表3 2 組手術前后應激反應指標比較（）

表4 2 組手術前后T 淋巴細胞亞群比較（）

表4 2 組手術前后T 淋巴細胞亞群比較（）

皮質醇升高反映了應激相關能量需求增加，其升高程度與創(chuàng)傷、應激反應嚴重程度呈正相關［8］；前列腺素E2是致痛炎性物質，機體在受到創(chuàng)傷時血清前列腺素E2水平異常升高，因此該指標是臨床常用應激反應敏感指標［9］；GSH-Px、SOD是氧化應激反應指標，手術創(chuàng)傷以及疼痛刺激均可誘導全身氧化應激反應，而氧化應激反應又會反作用于疼痛遞質釋放，對組織創(chuàng)面愈合發(fā)揮抑制作用，形成惡性循環(huán)，術后過度氧化應激反應可導致GSH-Px 和SOD 下降［10］。術后1 d，2 組皮質醇、前列腺素E2升高，但單孔組較三孔組低；術后2 組GSH-Px、SOD 均降低，但單孔組較三孔組高，提示較三孔胸腔鏡肺癌根治術，單孔胸腔鏡肺癌根治術能進一步緩解術后應激反應。這與靳智勇等［11］研究者報道的單孔組與三孔組相比，前者術后1 d、7 d 前列腺素E2、皮質醇更低的結果一致。此外本研究中單孔組術后疼痛評分較三孔組更低也能反映單孔法術后應激反應更輕?？紤]是因為單孔法僅需一個操作孔，累及的肌肉、神經阻滯、皮膚更少，且手術器械均為單孔90°入胸腔，減少肋間神經壓迫，既能減少創(chuàng)傷所致應激反應，又能減輕疼痛引起的應激反應［12-13］。手術創(chuàng)傷可導致術后應激反應，多處應激反應不利于術后恢復，可引發(fā)炎癥，增加術后并發(fā)癥［14］。CD3+細胞分數(shù)、CD4+細胞分數(shù)、CD4+/CD8+細胞比值是反映機體免疫功能的T 淋巴細胞亞群成員，本研究中術后2 組上述指標均降低但單孔組高于三孔組，這與尹彥等［15］研究者報道的單孔胸腔鏡肺癌根治術患者術后CD3+細胞分數(shù)、CD4+細胞分數(shù)、CD4+/CD8+細胞比值下降程度較三孔組低的結果一致。提示無論是單孔還是三孔胸腔鏡手術，均具有一定免疫抑制作用，但單孔更輕?？紤]是因為單孔減少切口，一般選擇前胸壁大肌下緣或旁緣肋間，這些區(qū)域肌肉較少，此處做切口能減少對切口區(qū)神經和肌肉組織損傷，并避免破壞胸背神經和肌肉，從而減少對免疫功能的抑制，術后免疫指標恢復更快。

綜上所述，與三孔胸腔鏡肺癌根治術相比，單孔胸腔鏡肺癌根治術治療肺癌，患者術后應激反應更輕，且能達到相同療效，同時能減少疼痛和對患者機體免疫的抑制，利于術后恢復，值得臨床推廣應用。