於趙勰，黃雙伍，楊子維，樊訊

作者單位：430065 湖北省武漢市，湖北中醫(yī)藥大學

“醫(yī)之成，悟也；方之精，變也”方劑的變化，不僅是指藥味的加減，更包含中藥功效發(fā)揮方向的控制因素。中藥通常不止一種功效，但在一個復方中，中藥的功效發(fā)揮常因方而異，并非均能發(fā)揮作用。掌握控制中藥功效發(fā)揮方向對于提高臨床療效具有重要意義。本文就中藥功效發(fā)揮方向的控制因素做一綜述。

1 從傳統(tǒng)認識立論

在古代，很多醫(yī)家對此已有初步認識。比如徐靈胎在《醫(yī)學源流論· 方藥離合論》中所言：“方之與藥，似合而實離也。得天地之氣，成一物之性，各有功能，可以變易血氣，以除疾病，此藥之力也。然草木之性，與人殊體，入人腸胃，何以能如人之所欲，以致其效？圣人為之制方以調劑之，或用以專攻，或用以兼治，或相輔者，或相反者，或相用者，或相制者，故方之既成，能使藥各全其性，亦能使藥各失其性。操縱之法，有大權焉。此方之妙也?！边@說明古人在中藥復方使用過程中已經注意到中藥間功效相互作用，雖未進一步具體闡釋說明，但也為現(xiàn)代中藥運用及方劑學研究提供了思路和方向。

2 從現(xiàn)代研究闡述

在現(xiàn)代，關于中藥功效發(fā)揮方向的研究，多通過實驗研究和臨床研究，其中部分研究已經獲得了一定的成果。實驗

研究方面，對中藥發(fā)揮功效的具體成分研究頗多，如王淑靜等［1］對于芍藥甘草湯在大鼠體內的藥代動力學研究中發(fā)現(xiàn)：白芍與炙甘草的聯(lián)合使用具有協(xié)同作用。白芍滋陰養(yǎng)血，（炙）甘草補中益氣，二者相合，酸甘化陰以緩急止痛，剛柔并濟以調和陰陽。試驗證實，二者聯(lián)合運用能促進機體吸收糖苷類物質等有效成分，并使藥物在機體代謝過程中發(fā)揮最佳效能。臨床研究方面，相關例子亦不勝枚舉，如黃柏該味藥，功效為清熱燥濕、瀉火解毒、退虛熱。與蒼術配伍，主要發(fā)揮清熱燥濕功效，作用部位主要在下焦，多用于治療濕熱下注之濕熱痹癥或痿證等；與知母配伍，主要發(fā)揮退虛熱功效，擅長于清虛熱、降虛火，從而成為滋陰降火的一組對藥。由此可見，中藥一般不止一種功效，當與不同藥物相配伍使用時，其功效發(fā)揮的方向有所不同。

3 從控制因素分析

3.1 產地 《晏子春秋· 內篇雜下》中記載道“橘生淮南則為橘，生于淮北則為枳”，說明古人很早就注意到地理環(huán)境對物種的影響，同理，中藥的功效也因產地的不同而有所差異。“道地藥材”一詞始見于明代湯顯祖《牡丹亭》。道地藥材較其他地區(qū)的同種藥材，具有品質佳、療效好的優(yōu)點，在臨床應用中占據重要地位，是中藥材的精髓所在［2］。《神農本草經》中就有記載“土地所出，真?zhèn)侮愋拢饔衅浞ā?，強調道地藥材重要性。肖蓉等［3］通過比較不同產地柴胡藥材的HPLC-UV 指紋圖譜，發(fā)現(xiàn)河北道地藥材（北）柴胡的指紋圖譜相似度很高，這一分析鑒定為柴胡的質量控制提供了新的科學方法和數(shù)據，也從側面說明道地藥材其本身質量與其他地區(qū)相同品種藥材存在明顯差別。

3.2 炮制 正如《本草蒙筌》中所言：“凡藥制造，貴在適中，不及則功效難求，太過則氣味反失?！迸谥频卯斉c否對提高藥物療效、保障用藥安全、引藥歸經、便于調劑制劑具有重要意義。炮制作為中醫(yī)用藥的明顯特點之一，大量臨床實踐證明，中藥的合理炮制對藥物性能、功效影響頗多，對中藥在復方中的功效發(fā)揮方向的控制同樣重要。

正如大黃的炮制方法常用有酒浸、酒蒸、單蒸、制炭、醋制、炒制、姜汁制等，其炮制的主要目的在于改變藥物性能、減輕不良反應以及提高臨床療效。（生）大黃藥性峻猛，苦寒沉降，善能泄熱，多用于實熱積滯之證；（熟）大黃瀉下作用較生大黃更為和緩，長于瀉火解毒，臨床主要用于火毒瘡瘍之證；（酒）大黃藥性升散，擅長活血化瘀、清上焦血分熱毒，其升提之性可引藥上行，用于治療目赤咽痛、齒齦腫痛；大黃炭涼血化瘀止血，用于血熱有瘀出血證，主要用于治療大腸積滯所致的便血。

3.3 配伍 從中藥的發(fā)展史來看，隨著對疾病的認識逐漸深化，對藥性特點的不斷明確，逐步積累了配伍用藥的規(guī)律，從而進一步滿足了病情復雜化的治療需求，同時又減少藥物的不良反應、增進了臨床治療效果。因此掌握中藥的配伍規(guī)律、熟知藥物配伍結構對指導臨床用藥意義重大。研究表明，與丹參配伍使用頻率最高的一類藥物是補虛藥，其次是清熱藥，再次為解表藥［4］。丹參主要具有活血祛瘀、通經止痛、清心除煩功效，與補虛藥如當歸、甘草、人參等配伍使用時，則補益而無滋膩之弊、活血而無耗血之虞，一則強其調經止痛之功，二則促其清心除煩之效；與清熱藥如生地、玄參、赤芍、丹皮等同用時，可借其清熱涼血的作用，助丹參以涼血消癰；與解表藥如防風、細辛、柴胡等配伍時，可促進丹參發(fā)揮消癰散邪的功效。

3.4 劑量 藥物的劑量作為方劑的重要組成部分，是影響臨床療效的一個重要因素。常言道：“中醫(yī)的不傳之秘在于量”，這句話強調了劑量在方劑運用中的重要性，也突出了方藥劑量難于精確掌握的特點。在復方的臨床運用中，單味中藥的劑量變化能直接影響整個復方的功效。正如桂枝湯由桂枝、芍藥、生姜、大棗、甘草五味藥物組成，主治外感風寒表虛證，當對方中藥物的劑量進行調整后，則衍化出桂枝加桂湯和桂枝加芍藥湯兩方，化解表之劑為治里之方。桂枝加桂湯是加桂枝二兩以加強桂枝溫通心陽、平沖降逆的功效，主治心陽不足、腎水上犯、水氣凌心所致的奔豚氣病。而桂枝加芍藥湯則是桂枝湯倍芍藥以增強柔肝舒筋、緩急止痛之效，主治太陽病誤下所致的腹?jié)M時痛之證，表明中藥的劑量在其功效發(fā)揮方向的控制中具有重要地位。

3.5 劑型 臨床主要運用的劑型包括湯劑、丸劑、散劑。李杲有言：“湯者，蕩也，去大病用之?！睖珓┚哂形湛臁@效迅速的特點，并能隨癥加減，以適應每一病程階段的變化，用于病情不輕或較不穩(wěn)定的患者?！巴枵?，緩也，舒緩而治之也?！蓖鑴┡c湯劑相比，具有吸收較緩、藥效持久的特點，多用于慢性、虛弱性疾病?！吧⒄?，散也，去急病用之?！鄙┚哂兄谱骱啽悖蛰^快的特點。研究表明，干姜在不同劑型中能發(fā)揮不同的功效：湯劑發(fā)揮溫陽化飲、回陽救逆的功效，丸劑發(fā)揮溫中祛寒、溫經止血的功效［5］。再如九味羌活湯主治外感風寒濕邪，內有蘊熱證。將湯劑改為丸劑后，則主要治療痹證。由此可見，劑型是影響單味中藥功效發(fā)揮方向的因素之一。在辨證準確且合理處方的基礎上，運用適宜的劑型能有效促進單味中藥的功效發(fā)揮。

3.6 煎服法 明代李時珍說：“凡服湯藥，雖品物專精，修治如法，而煎藥者，魯莽造次，水火不良，火候失度，則藥亦無功。如劑多水少，則藥不出，劑少水多，又煎耗藥力也?！边@充分說明了古人已經認識到煎服法的合理運用與中藥功效的發(fā)揮密切相關。如銀花、連翹兩味藥，在吳鞠通《溫病條辨》的銀翹散方后自注云：“右杵為散，每服六錢，鮮葦根湯煎，香氣大出，即取服，勿過煎。肺藥取輕清，過煮則味厚而入中焦也。”“肺藥取輕清”，體現(xiàn)了吳鞠通“治上焦如羽，非輕不舉”的治療思想，“過煮則味厚而入中焦也”，“中焦”是指氣分，“味厚”指苦寒。過煮就會揮發(fā)其中辛涼的成分，也就是芳香辟穢的成分，而只剩下苦寒成分，功效就偏于清氣分、清里。由此可見，運用合理的煎服法符合中醫(yī)學辨證論治的特點，既能減輕藥物不良反應，并且對中藥藥效的發(fā)揮也存在密切的關聯(lián)，是中藥功效發(fā)揮方向的控制因素之一。中醫(yī)臨床實踐中必須重視并且熟練掌握這些方法，并結合具體實際情況進行調整以達到提高臨床治療效果的目的。

4 結語

藥物的產地、炮制、配伍、劑量、劑型、煎服法6 個方面均能在不同程度上影響中藥功效的發(fā)揮方向，不同的藥物受到的影響及程度不盡相同。因此，探討中藥功效發(fā)揮方向的控制因素有利于提高臨床實踐中復方的療效，同時對于方劑學科的理論發(fā)展、繼承和發(fā)揚祖國醫(yī)藥學的偉大寶庫也有著非常重要的意義。