鐘史昌

作者單位：364100 福建省龍巖市永定區(qū)中醫(yī)院

痔瘡是一種臨床上較常見的肛腸疾病，患者主要表現(xiàn)為肛門以及直腸處靜脈腫脹，主要癥狀為便血、疼痛、瘙癢及肛門墜脹等。痔瘡可分為內(nèi)痔、外痔、混合痔三種。其中以青壯年患者為主，女性患者多于男性患者［1］。目前，臨床治療該病以手術(shù)治療為主，既往手術(shù)麻醉常采用陰部神經(jīng)阻滯麻醉［2］，但是此種麻醉方法需對患者進行多個方位的穿刺，患者疼痛感較強，麻醉效果不理想，且麻醉持續(xù)時間較短。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，有資料顯示，痔瘡患者在進行手術(shù)時采取骶管麻醉聯(lián)合兩點扇形麻醉進行術(shù)前麻醉的效果明顯［3］。本研究旨在探討小劑量0.75%羅哌卡因骶管麻醉聯(lián)合兩點扇形麻醉在自動痔瘡套扎術(shù)（RPH）中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準 納入標準：（1）經(jīng)過檢查確診為混合痔患者；（2）愿意接受RPH 手術(shù)的患者；（3）無腦部局部病灶體征；（4）患者意識清楚；（5）患者臨床資料齊全。排除標準：（1）合并嚴重精神疾病、認知功能障礙者；（2）存在嚴重肝臟功能損傷者；（3）有嚴重血液系統(tǒng)疾病的患者；（4）合并嚴重心、肝、腎臟器疾病者；（5）有手術(shù)禁忌證患者；（6）治療依從性差的患者。

1.2 一般資料 選取2018 年2 月—2019 年2 月于龍巖市永定區(qū)中醫(yī)院行RPH 治療的混合痔患者82 例，按照抽簽法分為對照組與研究組，各41 例。對照組中男23 例，女18 例；年齡15～66 歲，平均（40.4±8.4）歲；疾病類型：一類混合痔1 例，二類混合痔10 例，三類混合痔15 例，四類混合痔15 例。研究組中男22 例，女19 例；年齡16～67 歲，平均（41.4±8.3）歲；疾病類型：一類混合痔2 例，二類混合痔9 例，三類混合痔13 例，四類混合痔17 例。2 組性別、年齡、疾病類型比較，差異無統(tǒng)計學(xué)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)龍巖市永定區(qū)中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準，患者及其家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.3 方法 2 組均行RPH 手術(shù)治療，RPH 手術(shù)原理是通過套扎器的自動套扎去除內(nèi)痔組織、松弛的痔上黏膜，采用標準范圍的負壓，套扎適宜的組織。該法通過套扎痔核或痔上黏膜組織，將肛墊上提固定在正常的位置，同時利用膠圈的彈性阻斷內(nèi)痔的血供，使痔組織壞死并逐漸纖維化，最后下移的肛墊固定在肌層上，達到消除痔出血和脫垂的癥狀。對照組在進行手術(shù)時給予陰部神經(jīng)阻滯麻醉，首先患者取膀胱截石位，穿刺點選在坐骨結(jié)節(jié)向上的地方，然后用長穿刺針進行穿刺，麻醉的藥液選用0.9%氯化鈉溶液（生產(chǎn)廠家：北京天壇生物制品股份有限公司，國藥準字S10870001）加入0.75%的羅哌卡因（生產(chǎn)廠家：齊魯制藥有限公司，國藥準字H20052690）的溶液，麻醉起效時進行手術(shù)治療。研究組采用小劑量0.75%羅哌卡因骶管麻醉聯(lián)合兩點扇形麻醉。（1）患者進行骶管麻醉時，可以取俯臥位，并且可以在患者的髖部鋪墊薄的枕墊，使骶尾部得到充分地暴露，在尾骨尖向上2～4 cm 的地方是骶裂孔，有一定的彈性，進行穿刺時，可以選在兩骶角相連的中間或凹陷的中間，然后進行消毒巾的鋪蓋。當穿刺針刺入時，要保持患者的皮膚和針頭呈45°的角，在穿刺的過程中，經(jīng)過患者的骶尾骨韌帶會有突破感，之后可以再刺入1～2 cm，如果抽出穿刺針沒有腦脊液、血液，可以進行藥液的注射，麻醉藥液為0.75%的羅哌卡因，邊注射邊回抽，注射藥液2～3 ml 回抽1 次，觀察有無出現(xiàn)毒性反應(yīng)，總量約20 ml 麻醉液。（2）患者進行兩點扇形麻醉時，可以取側(cè)臥位，首先對患者的肛門進行清潔消毒，并叮囑患者進行咳嗽的姿勢，同時在患者肛門周圍2 cm 截石位3 點鐘的方向進行穿刺。經(jīng)皮膚進針穿過皮下，然后垂直刺入最深部位，一直到達患者的直腸窩，回抽沒有血，然后進行藥液注射，穿刺針撤回到皮下，在45°角的位置分別向前、后進行針刺，并且分別注射麻醉藥液。然后，在患者膀胱截石位9點鐘的方向進行上述操作。兩種方法進行麻醉時，要多注意觀察患者的括約肌松弛度、患者的疼痛感，麻醉效果明顯時，才可以進行手術(shù)操作。

1.4 觀察指標（1）比較2 組麻醉效果，其判定標準：患者肛門組織無疼痛感，括約肌的松弛度好為顯效；患者肛門組織有輕微疼痛感，括約肌松弛度良好為有效；患者肛門組織有明顯疼痛，括約肌沒有松弛度，患者無法進行手術(shù)為無效。麻醉總有效率=顯效率+有效率。（2）比較2 組手術(shù)時間、住院時間、術(shù)后首次排氣時間、下床時間、肛門視覺模擬評分法（VAS）評分。VAS 總分為10 分，評分越高表明患者疼痛越高。0 分表示無痛感；1～4 分表示輕微疼痛，不影響患者的日常生活；5～7 分表示中度疼痛，影響患者的正常入睡；8～10 分表示劇烈疼痛，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。（3）比較2 組術(shù)后生活質(zhì)量量表（SF-36）評分［4］，該量表包括軀體功能、生理功能、社會功能、心理健康、活力、軀體角色、情緒角色、總健康等8 項，各項分值為0～100 分，總分為8項分值總和平均值，評分越高表明患者生活質(zhì)量越高。（4）觀察2 組并發(fā)癥發(fā)生情況，并發(fā)癥包括尿潴留、呼吸困難、肛緣水腫、肛周瘙癢以及低血壓等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以表示，采用t 檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 麻醉效果 研究組麻醉總有效率為95.1%，高于對照組的70.7%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.976，P＜0.05）。見表1。

表1 2 組麻醉效果比較 ［例（%）］

2.2 術(shù)后指標 研究組手術(shù)時間、住院時間、術(shù)后首次排氣時間、下床時間短于對照組，肛門VAS 評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 SF-36 評分 研究組軀體、心理、社會、生理、活力、軀體角色、情緒角色評分及總分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

2.4 并發(fā)癥 研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=9.939，P＜0.05）。見表4。

表2 2 組術(shù)后指標比較（）

表2 2 組術(shù)后指標比較（）

表3 2 組SF-36 評分比較（，分）

表3 2 組SF-36 評分比較（，分）

表4 2 組并發(fā)癥發(fā)生情況 ［例（%）］

3 討論

隨著人們生活水平的提高，飲食上多喜愛有味道麻辣的食物，再加上作息時間的不規(guī)律，導(dǎo)致肛腸疾病的發(fā)生率呈上升趨勢，肛裂、肛瘺以及痔瘡的發(fā)生率很高。目前，臨床上多采用手術(shù)治療，手術(shù)過程中的麻醉方法有硬膜外麻醉、鞍區(qū)麻醉、骶管麻醉、局部麻醉以及兩點扇形麻醉［5-6］。有資料顯示，患者手術(shù)效果受麻醉方式的影響，近年來，臨床上肛腸疾病患者多采用骶管麻醉的方法，與常規(guī)麻醉方法相比，小劑量0.75%羅哌卡因骶管麻醉聯(lián)合兩點扇形麻醉法的麻醉效果更好［7-8］。

本研究對小劑量0.75%羅哌卡因骶管麻醉聯(lián)合兩點扇形麻醉法在混合痔RPH 手術(shù)中的臨床應(yīng)用效果進行探討，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合麻醉的方法可以使穿刺的操作更簡單，且穿刺次數(shù)較少，與其他麻醉方法相比，成功率更高；麻醉奏效后，患者肛門周圍沒有疼痛感，且括約肌松弛度較好。小劑量骶管麻醉使麻醉過敏患者也能很好地進行麻醉，降低術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率；聯(lián)合麻醉患者術(shù)后膀胱的收縮功能恢復(fù)效果要優(yōu)于常規(guī)麻醉的恢復(fù)效果。本研究結(jié)果顯示，研究組麻醉總有效率高于對照組，手術(shù)時間、住院時間、術(shù)后首次排氣時間、下床時間短于對照組，肛門VAS 評分、并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，SF-36 評分高于對照組，表明小劑量0.75%羅哌卡因骶管麻醉聯(lián)合兩點扇形麻醉在RPH 中的應(yīng)用效果較好，可減少患者疼痛，提高患者生活質(zhì)量，且安全性較高，值得臨床推廣應(yīng)用。