吳雅冰，周真寶，卓楠

作者單位：361001 福建省廈門市中醫(yī)院（吳雅冰、卓楠）

361003 福建省廈門市，廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院（周真寶）

眼前部缺血性視神經(jīng)病變（AION）是指后睫狀動(dòng)脈循環(huán)障礙等引發(fā)的視神經(jīng)乳頭供血不足，進(jìn)而導(dǎo)致視乳頭急性缺氧而水腫的病變，若不及時(shí)處理或者處理不當(dāng)則可能造成患者的視神經(jīng)萎縮［1］。眼前部主要指的是篩板、篩板前區(qū)、篩板后區(qū)這段部分。研究顯示，除了視乳頭表面神經(jīng)纖維層外，該段視神經(jīng)營養(yǎng)全部依靠短睫狀動(dòng)脈分支供應(yīng)，因此血管改變，其血液成分改變以及血流動(dòng)力學(xué)改變等或者其綜合作用，均有可能導(dǎo)致AION［2］。AION 常見病因包括糖尿病性微循環(huán)障礙、高血壓性小動(dòng)脈硬化、視乳頭血管炎癥等以及在偏頭痛、膠原病及梅毒等疾病中也常伴發(fā)此病。從近幾年國內(nèi)外報(bào)告來看，該病在中老年人群中好發(fā)，多為單眼發(fā)?。p眼發(fā)病基本為先后發(fā)病而非同時(shí)）。AION的治療方法較多，包括中醫(yī)、西醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合等，不同的治療方式取得的效果不同，但不管何種治療方法，其總有效率基本上無法達(dá)到95%左右［3］。近年來，臨床常用注射用鼠神經(jīng)生長因子（NGF）多藥聯(lián)合治療AION，取得了比較良好的效果。本研究旨在探討NGF聯(lián)合傳統(tǒng)用藥治療AION 的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取福建廈門市中醫(yī)院2014 年1 月—2019年11 月收治的AION 患者60 例，全部為單眼患者，總60 只患眼。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合AION 的診斷標(biāo)準(zhǔn)：突然視功能障礙，少有眼痛，但有神經(jīng)束性視野缺損，視乳頭非充血性水腫，周圍伴有少量束狀出血；（2）熒光眼底血管造影顯示和視野相對(duì)的視盤充盈遲緩，而部分充盈缺損表面毛細(xì)血管擴(kuò)張滲漏［4］；（3）患者簽署知情同意書并愿意配合本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往或者入院時(shí)合并視神經(jīng)萎縮、視神經(jīng)炎、糖尿病性視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜脫離、視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞、全葡萄膜炎、青光眼等對(duì)視網(wǎng)膜、視神經(jīng)及脈絡(luò)膜累及的患者。隨機(jī)將所有患者分為對(duì)照組29 例與試驗(yàn)組31 例。對(duì)照組中男16 例，女13 例；年齡35～83 歲，平均（63.7±2.5）歲；左眼14 例，右眼15 例；初發(fā)23 例，復(fù)發(fā)6 例；病程1～13 d，平均（2.5±1.3）d。試驗(yàn)組中男14 例，女17 例；年齡36～81 歲，平均（63.8±2.7）歲；左眼16 例，右眼15 例；初發(fā)22 例，復(fù)發(fā)9 例；病程1～12 d，平均（2.6±1.2）d。2 組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組采取常規(guī)基礎(chǔ)治療，包括擴(kuò)血管藥治療、神經(jīng)營養(yǎng)劑治療等，具體如下：（1）擴(kuò)血管藥物治療：將復(fù)方丹參注射液（四川三精升和制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字Z51021303）20 ml 溶于0.9%氯化鈉溶液250 ml 中行靜脈滴注，1 次/d，以7～8 d 為1 個(gè)療程，連續(xù)治療3 個(gè)療程；口服復(fù)方血栓通膠囊（廣東眾生藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字Z20030017）2～3 粒，3 次/d，連用1 個(gè)月。（2）神經(jīng)營養(yǎng)劑治療：將維生素C 注射液（上?，F(xiàn)代哈森藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20053054）2 g 溶于0.9%氯化鈉溶液250 ml 中靜脈滴注，1 次/d，連用2～3 周；口服甲鈷胺片〔衛(wèi)材藥業(yè)有限公司（中國），國藥準(zhǔn)字H20030812〕0.5 mg，3 次/d，連用2～3 周；口服維生素B1片（華中藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H42020611）10 mg，3 次/d；口服維生素B12（河南省新鄉(xiāng)市華星藥廠，國藥準(zhǔn)字H20003008）25～100 μg（1～4片），2 次/d 或遵照醫(yī)囑服用，連用3 周；口服肌苷（宜昌人福藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H42022086）200～600 mg，3次/d，連用2～3 周。

1.2.2 試驗(yàn)組 試驗(yàn)組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合NGF 治療，具體為：將NGF〔舒泰神生物制藥股份有限公司（北京），國藥準(zhǔn)字S20060023〕30 μg 溶于0.9%氯化鈉溶液2 ml 后予以肌肉注射處理，1 次/d，連續(xù)治療3 周為1 個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)（1）比較2 組臨床療效，其判定標(biāo)準(zhǔn)［5］：顯效：患者治療后國際標(biāo)準(zhǔn)視力表測試視力增加≥4 行，或者視力≥1.0，同時(shí)患者的眼底視盤水腫明顯消退，邊緣清晰，而且視野明顯改善或者恢復(fù)正常；有效：患者治療后視力有所提高，但增加行數(shù)不及4 行，眼底視盤水腫有所減輕，邊緣清晰欠缺，視野改善輕微；無效：患者治療后視力無任何改善或者減退，視野缺損與視盤水腫無任何改善甚至出現(xiàn)惡化?？傆行?有效率+顯效率。（2）比較2 組治療前后矯正logMAR 視力：采取logMAR 視力表分別對(duì)兩只眼進(jìn)行檢查，用小板遮擋另外一只眼，檢查者利用指示標(biāo)桿對(duì)著視力表視標(biāo)，囑咐受試者用手勢表示視標(biāo)缺口方向，逐行檢查，找出受試者最終辨認(rèn)行。（3）比較2 組治療前后視覺誘發(fā)電位（P-VEP）潛伏期（LP100）與振幅（AP100）：采取視覺電生理檢測系統(tǒng)對(duì)自然瞳孔進(jìn)行檢查，包括P100 波峰潛時(shí)、振幅，P100 波峰潛時(shí)計(jì)算從圖形刺激起始點(diǎn)到P100 的最高點(diǎn)處的時(shí)間，振幅為N75 波谷到P100 波峰處的垂直距離。（4）比較2 組治療前后視野平均缺損值（MD）：采取Humphrey II750 型自動(dòng)視野計(jì)對(duì)患者進(jìn)行靜態(tài)中心視野檢查。（5）觀察2 組部位紅腫、疼痛及硬結(jié)等不良反應(yīng)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 試驗(yàn)組顯效19 例、有效8 例、無效4 例，總有效率為87.10%；對(duì)照組顯效11 例、有效9 例、無效9 例，總有效率為68.97%。試組組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.116，P＜0.05）。

2.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 治療前2 組logMAR 視力、P-VEP LP100、P-VEP AP100、MD 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后2 組logMAR 視力、P-VEP AP100 明顯提高，P-VEP P100、MD 明顯下降，且試驗(yàn)組logMAR 視力、P-VEP AP100高于對(duì)照組，P-VEP P100、MD 低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.3 不良反應(yīng) 試驗(yàn)組出現(xiàn)注射部位紅腫、疼痛及硬結(jié)等8例（25.8%），對(duì)照組出現(xiàn)注射部位紅腫、疼痛及硬結(jié)等9 例（31.0%），但是皆較輕微，大部分自行消失，少部分采取對(duì)癥處理消失。2 組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.202，P＞0.05）。

表1 2 組治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（）

表1 2 組治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（）

3 討論

AION 屬于眼科較常見的臨床疾病，若處理不及時(shí)或者不恰當(dāng)，最終可能引發(fā)視功能不同程度不可逆減退。有研究顯示，血管、血流動(dòng)力改變或者血液成分改變等均可能導(dǎo)致視盤局部灌注壓的比率失衡，從而造成AION［5］。從近幾年相關(guān)研究來看，除了視乳頭表面神經(jīng)纖維層之外，前部視神經(jīng)營養(yǎng)全靠后短睫狀動(dòng)脈分支供應(yīng)，該形式一旦出現(xiàn)障礙就會(huì)引發(fā)一過性無灌注或者低灌注，從而導(dǎo)致視盤缺血、色澤變淡、組織水腫等，并且可能發(fā)生局部血-視網(wǎng)膜屏障破壞等，大部分還伴發(fā)出血與滲出等，從而導(dǎo)致功能障礙與病理變化。該病患者的視功能減退在急性期主要是因?yàn)椴∽儾课簧窠?jīng)纖維急性缺血、梗死等，引發(fā)病變神經(jīng)纖維功能障礙，并且造成相應(yīng)視神經(jīng)纖維水腫，從而導(dǎo)致視神經(jīng)病變區(qū)域的體積增加，對(duì)病變神經(jīng)纖維及其周邊正常神經(jīng)纖維造成了壓迫。這尤其體現(xiàn)在篩板處，此處的神經(jīng)纖維十分擁擠，造成病變神經(jīng)纖維缺血加重，并且周邊的神經(jīng)纖維也可能導(dǎo)致不同程度繼發(fā)性缺血與視功能進(jìn)一步減退等。此外，在急性水腫消退之后，病變中完全壞死的神經(jīng)纖維就會(huì)萎縮，少數(shù)存有血供的雖然急性期存在水腫，但是小動(dòng)脈的再灌注與總體水腫減退使得局部的循環(huán)得到一定改善，故而可恢復(fù)一定的視功能。為此，對(duì)于前部缺血性視神經(jīng)病變患者而言，其視神經(jīng)的水腫癥狀完全消退后，視功能出現(xiàn)減退的原因主要在于病變部位出現(xiàn)視神經(jīng)萎縮，而臨床治療時(shí)就應(yīng)加強(qiáng)對(duì)這一原因的對(duì)癥處理，積極改善視神經(jīng)萎縮癥狀［6］。

目前，治療該病多以藥物處理為主，包括中藥、西藥及中西醫(yī)結(jié)合等，多采用抗凝劑、糖皮質(zhì)激素、擴(kuò)血管藥、神經(jīng)營養(yǎng)劑等基礎(chǔ)治療，但僅有這些治療無法取得有效的療效，還需要予以其他藥物處理。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組總有效率高于對(duì)照組；治療后2 組logMAR 視力、P-VEP AP100 明顯提高，P-VEP P100、MD 明顯下降，且試驗(yàn)組logMAR 視力、P-VEP AP100 高于對(duì)照組，P-VEP P100、MD 低于對(duì)照組；2組不良反應(yīng)發(fā)生率間無差異，表明西藥聯(lián)合NGF 治療效果優(yōu)于常規(guī)西藥，分析原因在于常規(guī)擴(kuò)血管藥物可擴(kuò)張閉塞血管；而局部或全身應(yīng)用地塞米松可緩解循環(huán)障礙引發(fā)的滲出、水腫，挽救患眼的視力，同時(shí)能預(yù)防另外一只眼發(fā)作；維生素類藥物處理則能增強(qiáng)眼內(nèi)組織對(duì)低氧的耐受力；NGF 對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)有著促進(jìn)軸突生長與神經(jīng)元營養(yǎng)雙重生物學(xué)功能，在病理與生理狀態(tài)下都能對(duì)中樞與周圍神經(jīng)元發(fā)育、生長、分化及再生等特性表達(dá)起到良好的調(diào)節(jié)與控制作用，同時(shí)提高神經(jīng)元存活率，促使神經(jīng)元神經(jīng)突起生長活性，從而對(duì)視神經(jīng)起到良好的保護(hù)效果［7］。此外，在本研究中采取NGF 治療AION 皆無嚴(yán)重不良反應(yīng)事件，且基本上無明顯毒副作用，可見安全性較高。

綜上所述，NGF 聯(lián)合傳統(tǒng)用藥治療AION 的臨床療效確切，患者視力恢復(fù)明顯，安全性較高，值得臨床推廣應(yīng)用。