詹忠明，曹敏

作者單位：332000 江西省九江市，九江學(xué)院附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科（詹忠明）

332000 江西省九江市中醫(yī)院檢驗(yàn)科（曹敏）

作為一種常見(jiàn)的革蘭氏陰性菌，肺炎克雷伯菌所造成的院內(nèi)感染致病率非常高，且極容易侵入肺部繼而引發(fā)肺炎，加上該菌種的耐藥性既多重又廣泛，因而使得治療變得極為困難，極大增加患者病死率［1］。以往臨床上主要采用硫酸阿米卡星注射液施予治療，該藥物可作用于部分敏感革蘭陰性桿菌及葡萄球菌，藥物活性較為持久，但由于該藥物的滅菌范圍和效果有限，因此治療效果較為欠佳［2］。替加環(huán)素是一種新型的抗菌藥物，具有廣譜抗菌性。本研究旨在探討替加環(huán)素治療碳青霉烯類(lèi)耐藥肺炎克雷伯菌肺炎的臨床療效及其安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取九江學(xué)院附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科2017 年2月—2020 年3 月收治的碳青霉烯類(lèi)耐藥肺炎克雷伯菌肺炎患者70 例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞18 歲；（2）已確診患有肺炎克雷伯菌肺炎；（3）接受氣管插管行機(jī)械通氣治療時(shí)間＞10 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）對(duì)治療藥物嚴(yán)重過(guò)敏者；（2）存在精神障礙或認(rèn)知障礙者；（3）未曾接受過(guò)廣譜抗生素治療者。通過(guò)隨機(jī)抽簽法將所有患者分為對(duì)照組與觀察組，各35 例。對(duì)照組中男23 例，女12 例；年齡35～65 歲，平均（50.4±5.3）歲；病程2～7 年，平均（4.6±1.4）年。觀察組中男20 例，女15 例；年齡35～66 歲，平均（50.4±5.2）歲；病程3～6年，平均（4.6±1.1）年。2 組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組予以硫酸阿米卡星注射液（上海信誼金朱藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H31021688，規(guī)格：2 ml：0.2 g）治療，配以100 ml 0.9%氯化鈉ipwkiyw 進(jìn)行稀釋?zhuān)扛?2 h靜脈滴注1 次，1 次劑量為7.5 mg/kg，劑量最大為7.5 g/d，連續(xù)治療1 周。觀察組予以替加環(huán)素（江蘇豪森藥業(yè)集團(tuán)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20123394，規(guī)格：50 mg）進(jìn)行治療，首次劑量為100 mg，給藥途徑為靜脈輸注，之后每隔12 h 靜脈輸注50 mg，每次均配100 ml 0.9%氯化鈉溶液進(jìn)行稀釋?zhuān)颐看巫⑸鋾r(shí)長(zhǎng)均維持在1 h 左右，連續(xù)治療2 周。

1.3 觀察指標(biāo)（1）比較2 組臨床療效，其判定標(biāo)準(zhǔn)為：顯效：患者完全恢復(fù)，其發(fā)熱、胸悶咳痰、喘息、咳嗽等臨床癥狀完全消失或基本消失，肺部已無(wú)明顯的干濕啰音；有效：患者發(fā)熱、胸悶、咳痰、喘息、咳嗽等臨床癥狀有所緩解，但癥狀未全部消失，肺部干濕啰音有所緩解但仍存在；無(wú)效：患者所有臨床癥狀無(wú)明顯改善，肺部干濕啰音較大，甚至病情進(jìn)一步惡化?？傆行?顯效率+有效率。（2）比較2 組細(xì)菌清除率及病死率。治療后若患者痰液或支氣管鏡灌洗液標(biāo)本中未培養(yǎng)出或不存在肺炎克雷伯菌，則為清除；若患者癥狀體征有所改善，導(dǎo)致痰液或氣道分泌物中未培養(yǎng)出或不存在肺炎克雷伯菌，則為假定清除；治療后若患者痰液或支氣管鏡灌洗液標(biāo)本中仍可培養(yǎng)出或存在肺炎克雷伯菌，則為未清除；治療無(wú)效的患者，出現(xiàn)未為其做或無(wú)法為其做肺炎克雷伯菌培養(yǎng)的情況，則假定該患者肺炎克雷伯菌未清除，即為假定未清除。細(xì)菌清除率=（清除例數(shù)+假定清除例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（3）比較2 組治療前后白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）及降鈣素原（PCT）水平。采用雙抗體酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清WBC、CRP 及PCT 水平，試劑盒選用Mindray 血常規(guī)配套試劑和cobas601 配套試劑，檢測(cè)操作均嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)來(lái)進(jìn)行。（4）比較2 組不良反應(yīng)發(fā)生率，包括少尿、血小板減少、皮疹及胃腸道不適等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 觀察組總有效率為91.43%，高于對(duì)照組的71.43%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.63，P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 2 組臨床療效比較 ［例（%）］

2.2 細(xì)菌清除率與病死率 觀察組細(xì)菌清除率高于對(duì)照組，病死率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 2 組細(xì)菌清除率與病死率比較 ［例（%）］

2.3 WBC、CRP 及PCT水平治療前2 組WBC、CRP 及PCT 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后觀察組WBC及CRP水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生率 2 組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.70，P＞0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

肺炎克雷伯菌的耐藥機(jī)制主要為產(chǎn)碳青霉烯酶、主動(dòng)外排作用增強(qiáng)及膜孔蛋白出現(xiàn)缺失或發(fā)生改變等，而產(chǎn)碳青霉烯酶為核心機(jī)制［3］。近年來(lái)，由于具有抗菌作用的藥物及免疫抑制劑的大量使用，肺炎克雷菌的交叉耐藥性變得越來(lái)越高，且多重耐藥菌株越來(lái)越多，尤其是耐碳青霉烯類(lèi)肺炎克雷伯菌，現(xiàn)有的抗生素多已無(wú)法對(duì)其起作用，以致抗生素藥物選擇變得越發(fā)困難，進(jìn)而導(dǎo)致病菌清除率逐漸降低，患者的病死率不斷增高［4］。在當(dāng)前臨床上，常用氨基糖苷類(lèi)抗生素藥物作為治療碳青霉烯類(lèi)耐藥肺炎克雷伯菌肺炎的抗菌藥物。阿米卡星是一種半合成的氨基糖苷類(lèi)抗生素藥物，不僅能夠破壞細(xì)菌的細(xì)胞壁，還能夠阻抑細(xì)菌蛋白的合成，對(duì)耐青霉素類(lèi)的金黃色葡萄球菌與革蘭氏陰性菌等病菌能夠起到較為良好的抗菌作用；但作為一種濃度依賴(lài)性藥物，阿米卡星的組織穿透力較低，需要增加劑量才能使藥物濃度升高，進(jìn)而才能達(dá)到較好的殺菌效果，而當(dāng)該藥物的劑量增大時(shí)會(huì)對(duì)患者的腎臟功能造成一定損傷，因此該藥物對(duì)碳青霉烯類(lèi)耐藥肺炎克雷伯菌肺炎的治療效果較為欠佳［5-6］。

表3 2 組治療前后WBC、CRP 及PCT 水平比較（）

表3 2 組治療前后WBC、CRP 及PCT 水平比較（）

表4 2 組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 ［例（%）］

替加環(huán)素屬于甘氨酰四環(huán)素類(lèi)抗生素，由米諾環(huán)素衍生而來(lái)，在體外對(duì)革蘭陽(yáng)性或革蘭陰性需氧菌均具有較為穩(wěn)定的活性，尤其是針對(duì)臨床上的多重耐藥菌（MDR）中的耐碳青霉烯類(lèi)細(xì)菌具有極高活性［7］。阿米卡星的藥物劑量處于常量時(shí)，阿卡米星的活性無(wú)法持久，故而難以在較大程度上滅殺碳青霉烯類(lèi)耐藥肺炎克雷伯菌，而替加環(huán)素在藥物通透性及抗菌活性方面極佳，從而有效清除碳青霉烯類(lèi)耐藥肺炎克雷伯菌；此外，替加環(huán)素因具有D-環(huán)甘氨酸環(huán)基團(tuán)，在進(jìn)行抑菌、滅菌作用時(shí)能夠產(chǎn)生較為奇特的耐藥機(jī)制，可使細(xì)菌較難發(fā)生耐藥的情況，讓藥物活性更加穩(wěn)定持久，最終取得理想療效［8］。在臨床上，可通過(guò)WBC 水平的高低來(lái)反映急性感染的程度，同時(shí)，PCT 是一種血清蛋白質(zhì)，也是用來(lái)評(píng)估個(gè)體細(xì)菌性疾病感染的一個(gè)重要指標(biāo)，而CRP 是一種由肝臟合成、分泌的急性反應(yīng)蛋白，臨床上常用作炎性反應(yīng)的敏感指標(biāo)，當(dāng)個(gè)體全身炎性反應(yīng)得到緩解時(shí)，WBC、PCT 及CRP 水平便會(huì)跟著相應(yīng)降低［9］。替加環(huán)素能夠?qū)?xì)菌的擴(kuò)散、繁殖及活性起到較為有效的抑制作用，進(jìn)而有效改善患者全身炎性反應(yīng)。究其原因，替加環(huán)素具有超廣譜抗菌、超高藥物通透性及超強(qiáng)抗菌活性的特點(diǎn)，該藥物能與核糖體30S 亞單位進(jìn)行結(jié)合，將氨?；痶RNA 分子阻擋在核糖體A 位外，進(jìn)而有效阻抑氨酰化tRNA 分子與細(xì)菌的蛋白質(zhì)相結(jié)合，使得碳青霉烯類(lèi)耐藥肺炎克雷伯菌無(wú)法繼續(xù)繁殖和擴(kuò)散，最終達(dá)到緩解全身炎性反應(yīng)的效果［10-11］。

本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率高于對(duì)照組，細(xì)菌清除率高于對(duì)照組，病死率低于對(duì)照組，治療后觀察組WBC、CRP及PCT水平低于對(duì)照組，且2組不良反應(yīng)發(fā)生率間無(wú)差異，表明替加環(huán)素治療碳青霉烯類(lèi)耐藥肺炎克雷伯菌肺炎的臨床療效確切，可有效清除碳青霉烯類(lèi)耐藥肺炎克雷伯菌，緩解患者炎性反應(yīng)，進(jìn)而降低患者病死率，且安全性較高，值得臨床推廣應(yīng)用。