陳志信

作者單位：354200 福建省南平市建陽第一醫(yī)院

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是以氣流阻塞為特征的氣道慢性炎癥，其發(fā)病多與吸煙、空氣污染、生物燃料、遺傳以及反復(fù)感染等因素有關(guān)［1］。患者早期主要表現(xiàn)為阻塞性通氣功能障礙，隨著病情的發(fā)展進而出現(xiàn)通氣血流比例失調(diào)等情況，最終導(dǎo)致呼吸衰竭這一終端疾?。?］，嚴重威脅著患者的生命健康。據(jù)統(tǒng)計，COPD 在全球死亡疾病統(tǒng)計列表中排第4，且近幾年我國COPD的發(fā)病率一直高于世界平均水平［3］，因此，COPD 的臨床治療及干預(yù)已成為目前廣為關(guān)注的醫(yī)療話題。目前，臨床主要以支氣管擴張劑、抗氧化劑、糖皮質(zhì)激素吸入劑以及祛痰鎮(zhèn)咳類藥物作為COPD 合并呼吸衰竭患者的基本治療藥物。但據(jù)相關(guān)研究表明，COPD 的病情進展多與患者血液黏度增加引起的微血栓有關(guān)［4］，因此，越來越多的研究將低分子肝素等抗凝藥物應(yīng)用于COPD 的治療中，以改善患者的血液黏稠度及氣道反應(yīng)性。本研究旨在探討低分子肝素鈉治療COPD 合并呼吸衰竭的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準 納入標準：（1）符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制定的COPD 的相關(guān)診斷標準［5］，且呼吸衰竭分型為Ⅱ型，資料完整；（2）患者及家屬對本研究知情且自愿參加。排除標準：（1）合并其他嚴重疾病的患者；（2）對本藥物存在禁忌證的患者；（3）存在凝血功能障礙的患者。

1.2 一般資料 選取南平市建陽第一醫(yī)院2017 年4 月—2019年4 月收治的COPD 合并呼吸衰竭患者72 例，按照治療方式不同分為對照組與觀察組，各36 例。對照組中男22 例，女14 例；年齡（66.5±2.3）歲；病程（5.6±1.4）年；體質(zhì)指數(shù)（BMI）為（23.5±3.2）kg/m2。觀察組中男20 例，女16 例；年齡（66.8±2.7）歲；病程（5.8±1.5）年；BMI 為（24.1±3.4）kg/m2。2 組性別、年齡、病程、BMI 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)南平市建陽第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準。

1.3 治療方法 對照組予以常規(guī)治療，即根據(jù)患者具體病情給予持續(xù)低流量吸氧、擴張支氣管抗感染以及化痰等治療，同時予以一定的鎮(zhèn)咳、糖皮質(zhì)激素治療，即采用沙美特羅替卡松粉吸入劑（法國Glaxo Wellcome Production，注冊證號H20150324）進行吸入治療，1 吸/次，2 次/d。另選擇噻托溴銨粉吸入劑（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H20090279）進行治療，1 粒/次，1 次/d，必要時進行無創(chuàng)機械通氣。觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上給予5 000 U 的低分子肝素鈉（深圳市天道醫(yī)藥有限公司，國藥準字H20056847）進行皮下注射，1 次/d，連續(xù)治療7 d。

1.4 觀察指標（1）比較2 組治療前后肺功能指標。包括第1 秒用力呼氣末容積占預(yù)計值的百分比（FEV1%）、肺總量（TLC）、功能殘氣量（FRC）、最大吸氣壓（PIMAX）及最大呼氣壓（PE-MAX），應(yīng)用德國康訊1 類BF 型肺功能檢測儀進行檢測。（2）比較2 組治療前后氧狀態(tài)指標，包括動脈血氧含量（CaO2）、氧供給（DO2）、氧耗（VO2）以及動脈血氧分壓（PaO2），停止吸氧30 min 后進行動脈血采集，并通過美國IL-1306 型血氣分析儀進行檢測。（3）比較2 組治療前后凝血功能指標，包括D-二聚體、活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶原時間（PT）、凝血酶時間（TT）、纖維蛋白原（FIB）。治療結(jié)束后抽取患者清晨空腹狀態(tài)下的靜脈血5 ml，采用德國西門子公司的CA7007 全自動凝血分析儀和凝固法進行凝血功能的檢測。（4）觀察2 組不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以表示，采用t 檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肺功能指標 治療前2 組FEV1%、TLC、FRC、PIMAX及PEMAX 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后觀察組FEV1%、TLC、PIMAX 及PEMAX 高于對照組，F(xiàn)RC 低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2 組治療前后肺功能指標比較（）

表1 2 組治療前后肺功能指標比較（）

2.2 氧狀態(tài)指標 觀察組CaO2、PaO2、DO2高于對照組，VO2低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2 組治療前后氧狀態(tài)指標比較（）

表2 2 組治療前后氧狀態(tài)指標比較（）

2.3 凝血功能指標 觀察組APTT、PT 以及TT 短于對照組，D-二聚體低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2 組治療前后凝血功能指標比較（）

表3 2 組治療前后凝血功能指標比較（）

2.4 不良反應(yīng) 對照組出現(xiàn)不良反應(yīng)3 例，包括消化道不適情況2 例、頭暈1 例，不良反應(yīng)發(fā)生率為8.3%。觀察組出現(xiàn)不良反應(yīng)4 例，包括消化道不適2 例，皮下出血1 例、頭暈1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為11.1%。2 組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.158，P＞0.05）。

3 討論

氣道炎癥是導(dǎo)致COPD 發(fā)病的病理基礎(chǔ)，當炎性因子侵入氣道時，可在一定程度上造成上皮結(jié)構(gòu)的損傷，促使炎性遞質(zhì)及細胞因子的釋放，從而加重肺泡上皮損傷及壞死等情況，引起毛細血管的滲漏，進而形成肺泡水腫導(dǎo)致肺泡氣體的交換受阻［6］。此外，炎癥還會造成肺血管內(nèi)皮損傷，導(dǎo)致血小板活性增強，從而引起凝血及纖溶系統(tǒng)的激活，形成血液高凝狀態(tài)。研究表明，COPD 合并呼吸衰竭患者由于長期處于缺氧狀態(tài)，會引起紅細胞代償性增強，進而造成血液黏度的增加，引起微血栓的形成［7］，導(dǎo)致COPD 病情進一步惡化。且隨著血液高凝狀態(tài)的持續(xù)加重，肺循環(huán)阻力也將隨之增大，進而引起肺動脈壓的逐漸升高，極可能造成肺栓塞［8］，嚴重威脅患者的生命安全。因此，及時改善COPD 患者的血液黏稠狀態(tài)對其病情的控制及預(yù)后的改善具有重要的臨床意義。

低分子肝素鈉是一種分子量較低、組分均一的肝素，由普通肝素解聚制備而成［9］。相較于肝素而言，低分子肝素鈉t1/2要比常規(guī)肝素高出1 倍，且皮下注射的生物利用度也更高，是常規(guī)肝素的4 倍多［10］。此外，低分子肝素鈉可選擇性抑制抗凝血因子Ⅹa 的活性，具有較高的抗血栓作用，而對于已形成的凝血酶則并無較大影響，幾乎不影響血小板的常規(guī)功能，有效避免了抑制血小板功能所造成的出血情況，可在保證初級止血功能的基礎(chǔ)上達到良好的抗血栓效果［11］。此外，低分子肝素鈉還可有效改善氣道反應(yīng)性，且起效時間短、作用時間長，PT 延長不明顯［12］，因此，不良反應(yīng)少，具有較高的安全性。

本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組FEV1%、TLC、PIMAX 及PEMAX、CaO2、PaO2、DO2短于對照且，高于對照組，F(xiàn)RC、VO2、D-二聚體低于對照組；2 組不良反應(yīng)發(fā)生率間無差異，表明低分子肝素鈉治療慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭的臨床療效確切，可有效改善肺功能、呼吸功能及血液黏度，且安全性較高，值得臨床推廣應(yīng)用。