周宇航 ，楊雙鳳，劉寶英，吳傳城

0 引言

由于經(jīng)濟、衛(wèi)生條件、生活習慣的不同，雖然城鄉(xiāng)惡性腫瘤發(fā)病水平逐漸接近，但是惡性腫瘤負擔差異仍然較為明顯，表現(xiàn)在城市惡性腫瘤發(fā)病率高于農(nóng)村，而農(nóng)村惡性腫瘤死亡率高于城市[1]。福建省仙游縣的經(jīng)濟較福建省其他地區(qū)落后，醫(yī)療技術(shù)水平有限，屬于農(nóng)村地區(qū)。長期以來仙游縣在防控消化系統(tǒng)腫瘤方面較薄弱，在第一次（1973—1975年）全國全死因調(diào)查后，直到2011—2012年才進行第二次全死因調(diào)查，胃癌、食管癌、結(jié)直腸癌三者占所有惡性腫瘤的54.17%[2]，而2012年福建省這三種惡性腫瘤只占了所有惡性腫瘤的33.12%[3]，仙游縣屬于福建省消化系統(tǒng)惡性腫瘤的高發(fā)區(qū)。故仙游縣政府在2013年聯(lián)合地方院校開始對其進行流行病學調(diào)查研究及干預。本研究旨在了解采取防控措施后的仙游縣消化系統(tǒng)惡性腫瘤的死亡特征和變化趨勢，為仙游縣消化系統(tǒng)惡性腫瘤防治提供科學依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料

2014—2018年全死因監(jiān)測資料由仙游縣疾病預防控制中心收集整理，監(jiān)測內(nèi)容包括死者姓名、年齡、性別、戶籍、死亡地點、死亡原因、最高診斷單位、最高診斷級別等20項指標，由填報醫(yī)生填寫、簽名。監(jiān)測人員定期每年與公安、計生、民政、計免等部門核對死亡人口數(shù)。當?shù)赝瑫r期人口資料來源于公安系統(tǒng)各年度戶籍人口資料，覆蓋仙游縣18個鄉(xiāng)鎮(zhèn)和街道。2011—2012年消化系統(tǒng)惡性腫瘤對比資料來源于2011—2012年仙游縣政府聯(lián)合課題組對仙游縣的第二次全死因調(diào)查[2]。

1.2 質(zhì)量控制

監(jiān)測人員經(jīng)省級、市級業(yè)務培訓并考核合格，成立死因及腫瘤報告質(zhì)量檢查與評價小組，進行質(zhì)量控制。收集監(jiān)測數(shù)據(jù)后，隨機抽查10%進行電話隨訪，隨機抽取2%的調(diào)查表進行入戶調(diào)查，根本死亡原因符合率達到98%。全死因監(jiān)測資料均采用WHO國際疾病分類ICD-10標準進行分類、編碼、統(tǒng)計，經(jīng)專家審核檢查正確率，并從錄入的數(shù)據(jù)庫隨機抽取10%進行檢查，根本死亡原因編碼正確率達到100%，調(diào)查表錄入錯誤率低于1%。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用Excel、SPSS22.0和中國疾病預防控制中心的死因監(jiān)測數(shù)據(jù)分析工具進行數(shù)據(jù)處理分析。構(gòu)成比情況采用統(tǒng)計描述（頻數(shù)分布），死亡率標化采用2000年第五次全國人口普查年齡別人口構(gòu)成作標準數(shù)據(jù)。統(tǒng)計指標主要有死亡率、死因順位等。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

2014—2018年仙游縣平均人口為1 097 052人，其中男性560 969人，占51.13%；女性536 083人，占48.87%，見表1。2014—2018年仙游縣死亡人數(shù)合計27 342人，全死因前五位分別為惡性腫瘤、循環(huán)系統(tǒng)疾病、損傷與中毒、呼吸系統(tǒng)疾病、精神和行為障礙。其中惡性腫瘤死亡占全死因的35.00%，年均粗死亡率為174.49/10萬，標化死亡率為145.22/10萬，相比全國農(nóng)村惡性腫瘤的標化死亡率（110.76/10萬）超出31.11%[1]。在惡性腫瘤死因順位前五位中有四項是消化系統(tǒng)惡性腫瘤，分別為胃癌、食管癌、肝癌、結(jié)直腸癌，占惡性腫瘤的62.44%。其中胃癌是仙游縣的首位惡性腫瘤，占全部惡性腫瘤的24.67%，見表2。

表1 2014-2018年仙游縣人口年齡分布Table 1 Age distribution of population in Xianyou County,2014-2018

2.2 常見消化系統(tǒng)惡性腫瘤死亡概況

2014—2018年仙游縣四種常見消化系統(tǒng)惡性腫瘤年均粗死亡率為108.93/10萬，標化死亡率為89.34/10萬。其中男性粗死亡率為147.82/10萬，標化死亡率為119.17/10萬；女性粗死亡率為68.24/10萬，標化死亡率為56.46/10萬，男女死亡數(shù)比值是2.27:1。胃癌的標化死亡率最高，達到34.77/10萬。男性消化系統(tǒng)惡性腫瘤死因順位為胃癌、肝癌、食管癌、結(jié)直腸癌，而女性則是胃癌、食管癌、肝癌、結(jié)直腸癌，見表3。

表2 2014—2018年仙游縣主要腫瘤死亡率、構(gòu)成比及順位Table 2 Mortality rate,proportion and rank order of major tumors in Xianyou County,2014-2018

2.3 常見消化系統(tǒng)惡性腫瘤死亡率變化趨勢

2014—2018年仙游縣四種常見消化系統(tǒng)惡性腫瘤中，結(jié)直腸癌的死亡率不斷上升（2014—2018年標化死亡率分別為5.99/10萬、6.21/10萬、6.88/10萬、8.38/10萬、8.54/10萬），年均增長率高達7.83%，胃癌略有增長，食管癌、肝癌保持穩(wěn)定。2014—2018年四種常見消化系統(tǒng)惡性腫瘤死亡情況與2011—2012年對比結(jié)果顯示：消化系統(tǒng)惡性腫瘤的死亡率總體上明顯下降，總標化死亡率下降了21.29%；胃癌、食管癌、肝癌的標化死亡率分別下降了29.71%、23.92%、12.06%，但結(jié)直腸癌的標化死亡率明顯上升了28.80%；消化系統(tǒng)惡性腫瘤死因順位也發(fā)生了改變，見表4。

2.4 常見消化系統(tǒng)惡性腫瘤年齡別死亡率

2014—2018年仙游縣四種常見消化系統(tǒng)惡性腫瘤0～5歲組的死亡率為5.43/10萬，均為肝癌。消化系統(tǒng)惡性腫瘤死亡率在0～20歲組處于低水平，45歲以后逐漸升高，肝癌在60歲達到高峰，其他三種消化系統(tǒng)惡性腫瘤均在80～85歲組達到高峰，見圖1。根據(jù)國際規(guī)定，將2014—2018年仙游縣死亡人口按年齡劃分為青年組（15～44歲）、中年組（45～64歲）和老年組（65～歲）。統(tǒng)計結(jié)果顯示：青年組的標化死亡率為4.10/10萬，中年組的標化死亡率為39.96/10萬，老年組的標化死亡率為44.89/10萬，消化系統(tǒng)惡性腫瘤死亡人群依舊以中老年人為主。

圖1 2014—2018年仙游縣消化系統(tǒng)腫瘤年齡別死亡率Figure 1 Age-specific mortality of digestive system tumors in Xianyou County,2014-2018

2.5 消化系統(tǒng)惡性腫瘤死亡的地域分布

仙游縣地處福建東南沿海中部，西北高東南低，形成“馬蹄狀”，沿海、低山丘陵、山區(qū)的死亡率各不相同，見表5。不同鄉(xiāng)鎮(zhèn)死亡率也存在差異，四種消化系統(tǒng)惡性腫瘤年均標化死亡率最高的為園莊鎮(zhèn)（118.11/10萬），海拔為394 m；年均標化死亡率最低的為石蒼鄉(xiāng)（71.27/10萬），海拔為96 m。Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，地區(qū)平均海拔與標化死亡率呈正相關(guān)（r=1.00,P=0.015），即隨著海拔的升高，標化死亡率呈上升趨勢。

表3 2014—2018年仙游縣常見消化系統(tǒng)惡性腫瘤死亡情況Table 3 Mortality of common digestive system tumors in Xianyou County,2014-2018

表4 仙游縣常見消化系統(tǒng)惡性腫瘤死亡情況比較Table 4 Comparison of death rate of common digestive system malignant tumors in Xianyou County

表5 仙游縣不同地形消化系統(tǒng)惡性腫瘤死亡率Table 5 Mortality of digestive system tumors in different terrain in Xianyou County

3 討論

本研究調(diào)查結(jié)果顯示，惡性腫瘤居仙游縣全死因的首位，占全死因的35.00%，標化死亡率為145.22/10萬，相比全國農(nóng)村惡性腫瘤的標化死亡率110.76/10萬超出31.11%。惡性腫瘤死因順位前五位中有四種是消化系統(tǒng)惡性腫瘤，占惡性腫瘤的62.44%；而中國農(nóng)村地區(qū)[1]和福建省農(nóng)村地區(qū)[4]相同的消化系統(tǒng)惡性腫瘤分別只占了惡性腫瘤的46.88%和46.57%。仙游縣消化系統(tǒng)惡性腫瘤是仙游縣人民的主要死因之一。

仙游縣惡性腫瘤的首發(fā)癌種是胃癌，而在中國農(nóng)村地區(qū)和福建省農(nóng)村地區(qū)，惡性腫瘤死亡率居首位的都是肺癌。2014—2018年仙游縣胃癌標化死亡率為49.47/10萬，高于福建省胃癌標化死亡率17.38/10萬[4]，仙游縣依舊是福建省胃癌的高死亡率地區(qū)。本課題組前期研究發(fā)現(xiàn)，仙游縣當?shù)匚赴┑脑\治水平較低，大部分胃癌患者是經(jīng)濟條件較差的農(nóng)民，往往到了胃癌中晚期才去就醫(yī)[2]，而中晚期胃癌的預后較差，治療效果一般不佳[5]。同時研究發(fā)現(xiàn)，胃癌患者的TNM分期（晚期）、是否實施手術(shù)治療均會影響仙游縣胃癌患者的預后[6]，繼而影響死亡率，故提倡“三早”是減少癌癥死亡率至關(guān)重要的措施之一。

課題組前期研究發(fā)現(xiàn)，仙游縣居民長期食用大量自制腌菜，過多腌菜和鹽的攝入以及喜硬食、暴飲暴食等不良飲食習慣是導致仙游縣胃癌發(fā)生最重要的影響因子，同時研究還發(fā)現(xiàn)腌菜攝入與喜硬食存在正相加交互作用，吃腌菜且喜硬食患胃癌的風險是不吃腌菜且喜軟食的10.35倍，也大于單獨攝入腌菜（OR=2.33）或單獨喜硬食（OR=3.43）患胃癌的風險[7-8]。除了影響胃癌發(fā)病率，有研究還表明腌菜與肝癌的死亡率呈正相關(guān)，特別是男性死亡率[9]，而仙游縣男性肝癌標化死亡率（37.93/10萬）遠超女性（11.15/10萬），可能提示腌菜會對消化系統(tǒng)惡性腫瘤的死亡造成影響。

隨著海拔的下降，仙游縣消化系統(tǒng)惡性腫瘤死亡率基本呈下降趨勢，山區(qū)的消化系統(tǒng)惡性腫瘤標化死亡率為116.41/10萬，是沿海地區(qū)標化死亡率的1.59倍，其中胃癌死亡率關(guān)于海拔的變化趨勢也與之大致相同，且胃癌高發(fā)區(qū)集中在仙游縣的山區(qū)[10]。課題組在研究仙游縣環(huán)境介質(zhì)中的化學因素時發(fā)現(xiàn)，仙游縣胃癌高發(fā)區(qū)土壤、飲用水、大米中的鋅、硒、銅、鉬等均低于胃癌低發(fā)區(qū)[11]，而土壤中的銅、鋅、硒、鉬等具有防癌抗癌的作用[12]，特別是硒，可以降低食管癌、胃癌的死亡危險[13-14]；鈣、鎂、鉀的攝入則可以降低結(jié)直腸癌的風險[15]。這些研究表明仙游縣消化系統(tǒng)惡性腫瘤的高死亡率可能與環(huán)境微量元素之間存在相關(guān)性。

本研究對比2011—2012年仙游縣的消化系統(tǒng)惡性腫瘤死亡情況發(fā)現(xiàn)，2014—2018年各消化系統(tǒng)惡性腫瘤基本上均有不同程度的下降，其中胃癌標化死亡率下降了29.71%，但結(jié)直腸癌的標化死亡率卻上升了28.80%。針對仙游縣胃癌高發(fā)的情況，仙游縣政府于2013年開始對其進行監(jiān)測和干預，開展多層面廣泛防癌知識宣教活動，其中包括開展全縣干部關(guān)于消化系統(tǒng)惡性腫瘤防治的講座，提高了管理層面的防癌知識水平、開展大型醫(yī)療下鄉(xiāng)義診活動、利用媒體進行多方位宣傳。而本次研究表明了仙游縣政府采取的防治措施已經(jīng)起到了一定的效果。

綜上，仙游縣居民消化系統(tǒng)惡性腫瘤仍是導致居民死亡的重要原因。仙游縣政府需要繼續(xù)有針對性地對人群開展防治措施，積極做到“三早”，以降低發(fā)病率和死亡率、延長患者的生命周期和提高患者的生存質(zhì)量。