常欣妮

(西安高新醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，陜西 西安 710052)

ICU患者主要是危重癥患者，其中機(jī)械通氣是搶救危重癥患者的重要措施之一，通過(guò)實(shí)施機(jī)械通氣可在一定程度上提升患者存活率[1]。隨著臨床對(duì)機(jī)械通氣研究的不斷深入，發(fā)現(xiàn)ICU機(jī)械通氣患者可出現(xiàn)ICU獲得性衰弱及ICU譫妄等并發(fā)癥，據(jù)一項(xiàng)臨床報(bào)道[2]顯示，對(duì)于持續(xù)機(jī)械通氣時(shí)間在四天至一周的患者而言，其出現(xiàn)ICU獲得性衰弱的機(jī)率可達(dá)到33.00%～82.00%。ICU獲得性衰弱會(huì)導(dǎo)致患者肌力水平異常，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)膈肌及呼吸肌肌力水平下降，從而增加患者機(jī)械通氣時(shí)間，不利于其疾病恢復(fù)[3]。因此，對(duì)于機(jī)械通氣患者進(jìn)行早期干預(yù)尤為重要。本次研究對(duì)實(shí)驗(yàn)組患者采取四級(jí)早期康復(fù)訓(xùn)練，效果顯著，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月至2019年12月在本院ICU進(jìn)行機(jī)械通氣治療的患者150例，隨機(jī)將其分成常規(guī)組及實(shí)驗(yàn)組，各75例。常規(guī)組男45例，女30例；平均(57.89±3.27)歲；合并疾?。焊哐獕?3例，糖尿病32例。實(shí)驗(yàn)組男47例，女28例；平均(58.25±3.86)歲；合并疾?。焊哐獕?1例，糖尿病34例。納入標(biāo)準(zhǔn)：全部患者經(jīng)臨床診斷均符合ICU獲得性衰弱診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；機(jī)械通氣時(shí)間不可>72 h；年齡≥18歲；患者及其家屬知情并自愿參加研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有心腦血管嚴(yán)重病變者；神經(jīng)肌肉嚴(yán)重病變者；顱內(nèi)壓較高者；出現(xiàn)呼吸、心跳暫停者；四肢缺陷者；患者存在嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙，無(wú)法正常進(jìn)行言語(yǔ)交流者；不配合研究者。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 常規(guī)組：采取基礎(chǔ)護(hù)理措施及四肢常規(guī)功能鍛煉指導(dǎo)，在患者住院期間，護(hù)理人員需密切監(jiān)測(cè)其生命體征變化情況，遵醫(yī)囑對(duì)患者進(jìn)行藥物指導(dǎo)，教授患者四肢關(guān)節(jié)活動(dòng)方法，主要是內(nèi)收外展、外旋內(nèi)旋以及前屈后伸等，患者每天開展一次鍛煉，每次30 min。實(shí)驗(yàn)組：采取基礎(chǔ)護(hù)理措施及四級(jí)早期康復(fù)訓(xùn)練，其中基礎(chǔ)護(hù)理措施與常規(guī)組相同，四級(jí)早期康復(fù)訓(xùn)練方法內(nèi)容包含：選擇主治醫(yī)師、康復(fù)師及護(hù)理人員組成早期功能鍛煉干預(yù)小組，在小組成員開展臨床工作之前對(duì)其進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，保障每位成員均能有效開展相關(guān)工作，其中主治醫(yī)師主要承擔(dān)觀察患者病情恢復(fù)情況等工作，康復(fù)師及護(hù)理人員主要承擔(dān)各種操作的實(shí)施。在開展臨床研究時(shí)，小組成員對(duì)患者病情以及機(jī)體狀態(tài)實(shí)施全面評(píng)估，同時(shí)依據(jù)其自身情況制定四級(jí)早期康復(fù)訓(xùn)練方式。(1)一級(jí)訓(xùn)練，患者處于昏迷狀態(tài)，鎮(zhèn)靜評(píng)分≤-3分且無(wú)配合能力的患者可開展四肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)操，對(duì)患者上下肢進(jìn)行屈伸運(yùn)動(dòng)，肘關(guān)節(jié)進(jìn)行內(nèi)收及外展訓(xùn)練，肩關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)進(jìn)行外展以及內(nèi)旋，單個(gè)部位反復(fù)進(jìn)行20次運(yùn)動(dòng)，2次/d。在患者臥床期間需保持其肢體處于功能位，，間隔2 h為患者翻身一次，避免肢體長(zhǎng)時(shí)間受壓，同時(shí)還可通過(guò)播放音樂(lè)方式刺激患者鍛煉，1次/d，30 min/次。(2)二級(jí)訓(xùn)練，患者意識(shí)清晰且可依據(jù)指示進(jìn)行相關(guān)活動(dòng)，在一級(jí)訓(xùn)練基礎(chǔ)上，指導(dǎo)患者在病床上呈坐位，3次/d，20 min/次。囑患者每日需實(shí)施關(guān)節(jié)抗阻力訓(xùn)練，四肢進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，單個(gè)動(dòng)作反復(fù)10次。保持平臥位，進(jìn)行四肢主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、上肢抗阻力滑輪練習(xí)以及床上腳踏車訓(xùn)練，1次/d。對(duì)于上述運(yùn)動(dòng)，患者可有效開展時(shí)，可逐漸指導(dǎo)其進(jìn)行床上活動(dòng)，活動(dòng)內(nèi)容包含直立床上坐位訓(xùn)練等。當(dāng)患者可承諾時(shí)間呈坐位，可指導(dǎo)其在床邊坐立，同時(shí)鼓勵(lì)患者進(jìn)行獨(dú)立性功能訓(xùn)練。(3)三級(jí)訓(xùn)練，患者意識(shí)清晰且上肢肌力可達(dá)到3級(jí)及以上，在二級(jí)訓(xùn)練基礎(chǔ)上，指導(dǎo)患者呈平臥位，實(shí)施雙腿屈曲坐位練習(xí)以及上肢主動(dòng)抗阻力訓(xùn)練，囑患者在床沿旁坐立，實(shí)施下肢功能主動(dòng)訓(xùn)練。(4)四級(jí)訓(xùn)練，患者意識(shí)清晰且下肢肌力可達(dá)到3級(jí)及以上，在三級(jí)訓(xùn)練基礎(chǔ)上，指導(dǎo)患者由病床轉(zhuǎn)移至座椅，20 min/d，對(duì)于下肢功能恢復(fù)良好者可協(xié)助其進(jìn)行行走訓(xùn)練。在了解患者自身習(xí)慣以及結(jié)合其病情等情況，為其挑選適合的訓(xùn)練方式，在患者每次訓(xùn)練結(jié)束后評(píng)估其訓(xùn)練效果，以便及時(shí)調(diào)整訓(xùn)練方式。對(duì)于可抬腳的患者，可逐漸由床上訓(xùn)練轉(zhuǎn)移至座椅，待患者病情逐漸恢復(fù)后可使用助行器進(jìn)行步態(tài)訓(xùn)練，直至患者可獨(dú)立行走。

1.3觀察指標(biāo) 比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率，包括ICU獲得性衰弱、下肢深靜脈血栓及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；比較兩組患者干預(yù)前后IL-6、IL-8水平。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 常規(guī)組出現(xiàn)ICU獲得性衰弱32例(42.67%)，下肢深靜脈血栓7例(9.33%)，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎11例(14.67%)；實(shí)驗(yàn)組出現(xiàn)ICU獲得性衰弱3例(4.00%)，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎2例(2.67%)。

常規(guī)組患者ICU獲得性衰弱、下肢深靜脈血栓及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率均高于實(shí)驗(yàn)組(χ2=41.794、9.787、9.093，P<0.05)。

2.2兩組患者干預(yù)前后IL-6、IL-8水平比較 干預(yù)后常規(guī)組IL-6、IL-8水平均高于實(shí)驗(yàn)組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后IL-6、IL-8水平比較

3 討 論

四級(jí)早期康復(fù)訓(xùn)練是通過(guò)早期評(píng)估患者病情，并在康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)下對(duì)重癥患者實(shí)施肢體被動(dòng)及主動(dòng)活動(dòng)的一種訓(xùn)練方式，該種訓(xùn)練方法強(qiáng)調(diào)循序漸進(jìn)，對(duì)提升重癥患者肌力具有積極意義[5]。劉芳等[6]研究發(fā)現(xiàn)干預(yù)后四級(jí)早期康復(fù)訓(xùn)練組患者ICU獲得性衰弱及下肢深靜脈血栓發(fā)生率明顯低于常規(guī)干預(yù)組，因此其認(rèn)為對(duì)ICU患者實(shí)施四級(jí)早期康復(fù)訓(xùn)練可預(yù)防ICU獲得性衰弱發(fā)生，從而提升患者生活質(zhì)量。

本文結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組患者ICU獲得性衰弱、下肢深靜脈血栓及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率均低于常規(guī)組(P<0.05)；干預(yù)后實(shí)驗(yàn)組患者IL-6、IL-8水平均低于常規(guī)組(P<0.05)。分析原因可知，ICU大部分患者均處于臥床狀態(tài)，并且實(shí)施制動(dòng)及鎮(zhèn)靜治療，特別是對(duì)于實(shí)施機(jī)械通氣治療的患者而言，長(zhǎng)期臥床會(huì)導(dǎo)致其肌肉功能下降，甚至出現(xiàn)萎縮情況，因此早期開展康復(fù)功能訓(xùn)練由于增強(qiáng)肌肉力量，同時(shí)還可減少機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)及炎癥情況[7]。四級(jí)早期康復(fù)訓(xùn)練通過(guò)全面評(píng)估患者病情，為患者制定針對(duì)性康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，通過(guò)在患者疾病恢復(fù)不同時(shí)期進(jìn)行相應(yīng)不同級(jí)別康復(fù)措施，由被動(dòng)運(yùn)動(dòng)逐漸轉(zhuǎn)換為主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，由床上運(yùn)動(dòng)逐漸調(diào)整為下床活動(dòng)，由平臥逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)楠?dú)立行走，循序漸進(jìn)的增強(qiáng)患者肌肉力量，可有效預(yù)防ICU獲得性衰弱、下肢深靜脈血栓以及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生。

綜上所述，ICU重癥患者實(shí)施四級(jí)早期康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)措施，可降低ICU獲得性衰弱發(fā)生率，改善患者機(jī)體炎癥細(xì)胞因子水平，促進(jìn)其機(jī)體康復(fù)。