曹淑娟 姜愛新

(喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院眼科，新疆 喀什 844000)

淚道狹窄或淚道阻塞是臨床眼科較為常見的一種疾病，阻塞部位多發(fā)生在鼻淚管下段以及鼻淚管與淚囊、淚小管、淚點(diǎn)的交界處，好發(fā)于中老年和女性患者[1]。目前臨床上多通過淚道激光成形術(shù)、鼻腔淚囊吻合術(shù)、探針淚道成形術(shù)、淚道內(nèi)窺鏡聯(lián)合淚道激光以及淚道置管術(shù)等方法進(jìn)行治療。有研究[2]顯示，激光淚道成形術(shù)聯(lián)合淚道置管術(shù)治療淚道狹窄創(chuàng)傷小、操作簡單、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，具有較好的臨床療效。本文旨在探討激光淚道成形聯(lián)合置管治療淚道狹窄的療效及影響因素，為其臨床診治提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018年5月至2020年2月我院收治的淚道狹窄患者134例149眼，按照治療方法將其分為激光組(65例71眼)和探針組(69例78眼)兩組。激光組男8例10眼，女57例61眼；年齡(45.26±3.58)歲；病程(4.26±0.38)年；疾病類型：眼淚小管阻塞16眼，淚小管合并鼻淚管阻塞5眼，鼻淚管阻塞20眼，慢性淚囊炎30眼。探針組男9例10眼，女60例68眼；年齡(44.98±3.62)歲；病程(4.31±0.35)年；疾病類型：眼淚小管阻塞18眼，淚小管合并鼻淚管阻塞5眼，鼻淚管阻塞22眼，慢性淚囊炎33眼。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合張琳等[3]研究關(guān)于淚道阻塞性疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；具有淚道成形聯(lián)合置管術(shù)治療適應(yīng)癥者；臨床資料完整者；患者及家屬同意并簽署知情協(xié)議書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：先天性淚道發(fā)育不全者；淚點(diǎn)外翻者；鼻部手術(shù)引起的繼發(fā)性鼻淚管阻塞者；由外傷引發(fā)的淚囊炎、淚管結(jié)石以及淚小管炎；依從性差、中途退出者。

1.2方法 術(shù)前對(duì)所有患者從淚道注入造影劑泛影普胺注射液后進(jìn)行淚囊CT檢查，從硬腭到額竇頂，以與聽毗線相平性作為一般，掃描層設(shè)置參數(shù)為250 mA，120 KV，3 mm，顯示視野為25 cm，圖像重建層間隔與厚度均為0.75 mm；銳利函數(shù)重建骨窗，平滑函數(shù)重建軟組織窗；采用WIZARD對(duì)掃描過程進(jìn)行冠狀位、曲面、多平面進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，用于對(duì)鼻淚管全貌進(jìn)行呈現(xiàn)，并以額正中最高點(diǎn)的骨性前緣與鼻棘連線前傾9°之間的直線作為標(biāo)準(zhǔn)，從而對(duì)冠狀位一般重建進(jìn)行確定；最后通過掃描圖像對(duì)鼻淚管與淚囊的阻塞情況以及形態(tài)結(jié)構(gòu)進(jìn)行確定，同時(shí)對(duì)淚道阻塞的最小直徑進(jìn)行測(cè)量。術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前1周，常規(guī)鹽酸左氧氟沙星滴眼液滴術(shù)眼4次/d，呋嘛滴鼻液滴術(shù)鼻腔4次/d收縮鼻粘膜。手術(shù)方法：(1)激光淚道成形聯(lián)合置管治療：調(diào)試YAG淚道激光治療儀，設(shè)置激光能量為4 W，患者取仰臥位，鹽酸利多卡因注射液0.1 mL眶下神經(jīng)阻滯麻醉，鹽酸丙美卡因(注冊(cè)證號(hào)H20160133；s.a.ALCON-COUVREUR n.v.)結(jié)膜囊表面麻醉，淚小點(diǎn)擴(kuò)張器對(duì)下淚小點(diǎn)進(jìn)行擴(kuò)張?zhí)幚?，將中空探針?nèi)置YAG激光光導(dǎo)纖維后插入下淚小點(diǎn)后探通淚道，對(duì)淚道阻塞部位通過YAG激光淚道治療儀形成的氣化效應(yīng)打通，當(dāng)感覺阻塞部位存在一定程度的落空感表明狹窄部位已經(jīng)打通，之后將探針逐漸沿著淚道走形繼續(xù)前進(jìn)即可，接下來按照同樣的方式進(jìn)行另一個(gè)阻塞部位的打通，最后將中空探針及激光光纖原路退出，沖洗淚道通暢明確淚道通暢，人工硅膠淚道引流管兩端分別從上、下淚小點(diǎn)進(jìn)入，經(jīng)淚小管、淚總管、淚囊、鼻淚管進(jìn)入鼻腔，導(dǎo)引勾自下鼻甲下端勾出引流管后打結(jié)放置于鼻腔。術(shù)后給予鹽酸左氧氟沙星滴眼液滴眼，呋嘛滴鼻液滴鼻腔對(duì)癥治療，術(shù)后第2天進(jìn)行淚道沖洗治療。(2)探針淚道成形聯(lián)合置管治療，術(shù)前麻醉同上，淚小點(diǎn)擴(kuò)張?zhí)幚?，淚道探針常規(guī)進(jìn)行淚道探通，沖洗淚道通暢后同激光淚道成型聯(lián)合置管法放置人工淚道引流管。

1.3觀察指標(biāo) 通過隨訪6個(gè)月情況，根據(jù)患者的臨床癥狀及熒光素納染色試驗(yàn)將臨床療效分為無效、好轉(zhuǎn)及治愈，對(duì)激光淚道成形聯(lián)合置管治療淚道狹窄療效的影響因素進(jìn)行分析。療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[4]：患者仍然存在一定程度的膿液分泌以及溢淚等癥狀，熒光素納染色試驗(yàn)為3級(jí)，淚道沖洗發(fā)生阻塞，為無效；患者存在一定程度的溢淚癥狀，但無膿液分泌，熒光素納染色試驗(yàn)為2級(jí)，淚道沖洗未出現(xiàn)阻塞，為好轉(zhuǎn)；淚道沖洗通暢，熒光素納染色試驗(yàn)為0～1級(jí)，無膿液分泌以及溢淚等癥狀，為治愈。有效率=(治愈+好轉(zhuǎn))/總數(shù)(100%。

2 結(jié) 果

2.1臨床療效 激光組無效15眼、好轉(zhuǎn)24眼、治愈32眼，治療有效率為81.69%；探針組無效28眼、好轉(zhuǎn)16眼、治愈34眼，治療有效率為65.38%。激光組的臨床治療有效率明顯高于探針組(χ2=3.950，P<0.05)。

2.2并發(fā)癥 激光組出現(xiàn)淚小點(diǎn)撕裂1眼、硅膠管脫出2眼、淚道肉芽增生2眼、鼻腔出血3眼，并發(fā)癥發(fā)生率為11.27%；探針組出現(xiàn)淚小點(diǎn)撕裂5眼、硅膠管脫出5眼、淚道肉芽增生13眼、鼻腔出血8眼、急性淚囊炎2眼，并發(fā)癥發(fā)生率為42.31%；探針組患者并發(fā)癥發(fā)生明顯高于激光組(χ2=17.955，P<0.05)。

2.3單因素分析 將激光組患者按照治療情況，分為無效組(12例15眼)和有效組(53例56眼)，兩組患者在病程、淚道沖洗頻率、骨性淚道阻塞長度、拔管時(shí)間以及骨性淚道阻塞長度等方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 影響激光淚道成形聯(lián)合置管治療淚道狹窄療效的單因素分析

2.4多因素Logistic回歸分析 分析顯示，病程、淚道沖洗頻率、骨性淚道阻塞長度以及拔管時(shí)間是影響激光淚道成形聯(lián)合置管治療淚道狹窄療效的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表2。

表2 影響激光淚道成形聯(lián)合置管治療淚道狹窄療效的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

ND-YAG激光是一種具有穿透性強(qiáng)、焦點(diǎn)直徑小及氣化率高特點(diǎn)的高強(qiáng)低能激光，有助于對(duì)淚道管狀結(jié)構(gòu)進(jìn)行恢復(fù)，通暢已被阻塞的淚道[5]。YAG激光淚道成形術(shù)雖然具有操作簡單、不留疤痕等優(yōu)點(diǎn)，但術(shù)后仍然會(huì)出現(xiàn)一定程度的淚道再次阻塞和淚道腔壁粘連的風(fēng)險(xiǎn)。RS一次性淚道引流管具有良好的生物相容性，化學(xué)性質(zhì)相對(duì)較為穩(wěn)定，對(duì)機(jī)體的毒副作用和刺激性相對(duì)較小，置入淚道后可將其長久留置到體內(nèi)，是臨床上性能較好的一種淚道置入性材料[6]。有研究[7]顯示，YAG激光成形術(shù)聯(lián)合RS一次性引流管置入可以較好的改善淚道阻塞癥狀，效果較為顯著。

本文結(jié)果顯示，激光組的臨床治療有效率明顯高于探針組，與T.Fu等[8]研究結(jié)果相似。本文對(duì)影響激光淚道成形聯(lián)合置管治療淚道狹窄療效的影響因素進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，病程、淚道沖洗頻率、骨性淚道阻塞長度以及拔管時(shí)間是影響激光淚道成形聯(lián)合置管治療淚道狹窄療效的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這可能是由于沖洗液對(duì)淚囊沖洗時(shí)間越長，會(huì)造成其內(nèi)部有大量細(xì)菌滋生，淚道黏膜發(fā)生水腫和炎癥，進(jìn)而提高拔管后，淚道再次發(fā)生阻塞的風(fēng)險(xiǎn)，而沖洗次數(shù)過多則會(huì)增加醫(yī)源性黏膜損害的風(fēng)險(xiǎn)，故而適宜的淚道沖洗有益于患者術(shù)后康復(fù)。經(jīng)首次手術(shù)治療的患者臨床治愈的概率會(huì)相對(duì)越高，這可能是由于患者經(jīng)歷多次手術(shù)后，淚道黏膜損傷相對(duì)較重，進(jìn)而可能形成反復(fù)性炎癥。淚道阻塞長度越長、病程越長也會(huì)對(duì)治療效果產(chǎn)生影響，這可能是病程越久，會(huì)一定程度加重淚道阻塞的程度以及長度，加重淚道通暢的困難，故而對(duì)淚道解剖特點(diǎn)進(jìn)行早期的熟知，早發(fā)現(xiàn)早治療，可盡可能的增加患者術(shù)后的康復(fù)率。

綜上所述，激光淚道成形聯(lián)合置管治療淚道狹窄具有較好的臨床療效，應(yīng)盡可能控制拔管時(shí)間，適當(dāng)?shù)膶?duì)淚道進(jìn)行沖洗，盡量避免多次手術(shù)，早發(fā)現(xiàn)早治療，更有助于改善患者預(yù)后情況，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。