易強(qiáng)林 莫懷忠 萬(wàn)卿 劉艷秋△

(1.貴州醫(yī)科大學(xué)麻醉學(xué)院，貴州 貴陽(yáng) 550004；2.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院麻醉科，貴州 貴陽(yáng) 550004)

乳腺癌是女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤，目前仍以手術(shù)為主。手術(shù)創(chuàng)傷引起術(shù)后急性疼痛可影響患者的康復(fù)質(zhì)量，甚至?xí)葑兂陕蕴弁?，研究[1]報(bào)道乳腺癌術(shù)后慢性疼痛發(fā)生率高達(dá)20%～52%。隨著ERAS理念的推廣，減少?lài)中g(shù)期疼痛、促進(jìn)術(shù)后快速恢復(fù)成為臨床決策的重要指征[2]。前鋸肌平面阻滯(SPB)和Ⅱ型胸壁神經(jīng)阻滯(PecsⅡ)均為筋膜間阻滯技術(shù)，在臨床使用廣泛，但因乳腺癌手術(shù)范圍廣，神經(jīng)支配復(fù)雜，單一方式難以達(dá)到完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，因此本文擬觀察SPB聯(lián)合PecsⅡ在全麻乳癌根治患者術(shù)后疼痛及早期恢復(fù)的影響，為臨床提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年6月到2019年12月于貴州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院擇期行單側(cè)乳腺癌根治術(shù)的患者40例，年齡30～50歲，ASA分級(jí)I～I(xiàn)I級(jí)。隨機(jī)分為P組(聯(lián)合麻醉組)、A組(單純?nèi)榻M)，各20例。A組平均(43±5)歲，身高(161±4)cm，體質(zhì)量(58±6)kg，手術(shù)時(shí)間(260±46)min；B組平均(42±6)歲，身高(159±5)cm，體質(zhì)量(57±6)kg，手術(shù)時(shí)間(247±48)min。納入標(biāo)準(zhǔn)：均無(wú)長(zhǎng)期鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物或吸毒史、無(wú)合并重要臟器功能不全、無(wú)胸壁神經(jīng)阻滯禁忌癥或開(kāi)胸手術(shù)史、無(wú)內(nèi)分泌疾病史，均簽署知情同意書(shū)。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 所有患者入室后均建立靜脈通路，常規(guī)行ECG、SpO2、BP監(jiān)測(cè)。P組全麻前使用高頻探頭(5～10 MHz)辨認(rèn)清第3肋骨后，在胸小肌和前鋸肌筋膜間注入0.5%羅哌卡因10 mL；隨后在腋中線第5肋平面，背闊肌和前鋸肌間注入0.5%羅哌卡因20 mL；20 min后測(cè)試阻滯范圍。A組不進(jìn)行神經(jīng)阻滯。兩組患者均靜脈順序給予舒芬太尼0.5 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg、羅庫(kù)溴胺0.6 mg/kg行麻醉誘導(dǎo)。術(shù)中采用七氟烷吸入及瑞芬太尼TCI靶控輸入維持麻醉，間斷靜脈推注羅庫(kù)溴銨。術(shù)中MAC維持在1.0，BIS維持在50左右，瑞芬太尼血漿靶濃度為0.5～2.5 ng/mL。手術(shù)期間，根據(jù)患者血壓及心率調(diào)整瑞芬太尼靶濃度，維持患者血壓、心率的變化在基礎(chǔ)值的±30%內(nèi)。PETCO2維持35～45 mmHg。手術(shù)結(jié)束前30 min，兩組患者均追加氟比洛芬酯50 mg做鎮(zhèn)痛銜接。術(shù)畢拔除喉罩后送入PACU，清醒后送入病房。若術(shù)后VAS評(píng)分≥3分，則給予氟比洛芬酯50 mg，必要時(shí)重復(fù)給予。

1.3觀察指標(biāo) 比較兩組拔管時(shí)間(麻醉結(jié)束至拔除喉罩的時(shí)間)、蘇醒時(shí)間(麻醉結(jié)束至患者服從指令握手，抬頭>5 s的時(shí)間)、蘇醒期Ricker鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分(SAS)及躁動(dòng)發(fā)生率(SAS≥5分定義為躁動(dòng))。統(tǒng)計(jì)術(shù)后0～24 h惡心嘔吐例數(shù)及氟比洛芬酯累計(jì)追加次數(shù)，術(shù)后2 h(T1)、6 h(T2)、12 h(T3)、24 h(T4)時(shí)間點(diǎn)靜息/運(yùn)動(dòng)狀態(tài)的VAS評(píng)分。

2 結(jié) 果

2.1兩組拔管和蘇醒時(shí)間、SAS評(píng)分、躁動(dòng)發(fā)生率比較 A組拔管時(shí)間(8.1±2.4)min、蘇醒時(shí)間(17.1±5.2)min、SAS評(píng)分(4.4±0.8)分、躁動(dòng)發(fā)生率30%(6/20)；P組拔管時(shí)間(7.1±1.9)min、蘇醒時(shí)間(16.1±3.7)min、SAS評(píng)分(3.8±0.5)分、躁動(dòng)發(fā)生率5%(1/20)。兩組患者拔管和蘇醒時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，P組患者蘇醒期SAS評(píng)分及躁動(dòng)發(fā)生率低于A組(P<0.05)。

2.2術(shù)畢各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分 與T1比較，T3～T4時(shí)兩組患者VAS評(píng)分升高(P<0.05)；與A組比較，P組患者T1～T2時(shí)靜息/運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分降低、T3時(shí)靜息VAS評(píng)分降低(P<0.05)；T4時(shí)兩組患者的靜息/運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 術(shù)畢靜息/運(yùn)動(dòng)狀態(tài)VAS評(píng)分比較分，n=20]

2.3術(shù)畢惡心嘔吐及鎮(zhèn)痛追加情況 在術(shù)后24 h內(nèi)，P組患者在術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率5%(1/20)及鎮(zhèn)痛藥追加劑量次數(shù)0次，低于A組35%(7/20)及1次，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

Pecs阻滯由Blanco在2011年首次報(bào)道的一種新型區(qū)域神經(jīng)阻滯技術(shù)，目前主要應(yīng)用于胸壁、乳腺、胸腔鏡等手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛，效果好，并發(fā)癥少[3]。根據(jù)阻滯途徑不同，Pecs分為三種方式：PecsⅠ、PecsⅡ及SPB，其中PecsⅡ主要阻斷胸內(nèi)外側(cè)神經(jīng)、T2～T6肋間神經(jīng)外側(cè)皮支、肋間臂神經(jīng)、胸長(zhǎng)神經(jīng)[4]，提供前外側(cè)胸壁良好的鎮(zhèn)痛；SPB則阻滯肋間神經(jīng)外側(cè)皮支和胸背神經(jīng)[5]，鎮(zhèn)痛偏后下側(cè)胸壁。因?yàn)槿榘└涡g(shù)范圍較大，所以本試驗(yàn)選擇術(shù)前在超聲引導(dǎo)下實(shí)施PecsII和SPB，不僅能夠完全覆蓋手術(shù)區(qū)域，滿(mǎn)足鎮(zhèn)痛需求，而且施行Pecs作為預(yù)防性鎮(zhèn)痛技術(shù)，能阻斷疼痛信號(hào)上行傳導(dǎo)，減輕術(shù)后疼痛。

本文結(jié)果顯示，A組患者術(shù)后2 h、6 h時(shí)，靜息或運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下VAS評(píng)分均高于P組，說(shuō)明P組在術(shù)后早期手術(shù)區(qū)域仍然保持良好神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果，甚至術(shù)后12 h時(shí)P組患者靜息VAS評(píng)分仍較低，這與神經(jīng)阻滯持久的鎮(zhèn)痛作用相關(guān)，最長(zhǎng)可持續(xù)到術(shù)后24 h[6]。另外結(jié)果表明，SPB聯(lián)合PecsⅡ可以通過(guò)降低患者術(shù)后疼痛評(píng)分，減少患者對(duì)鎮(zhèn)痛藥物的需求，從而降低術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率，這與X.Zhang等[7]研究結(jié)果一致。結(jié)果還顯示，P組SAS評(píng)分及躁動(dòng)發(fā)生率低于A組，說(shuō)明SPB聯(lián)合PecsⅡ能有效降低全麻乳癌根治術(shù)患者蘇醒期躁動(dòng)，使患者蘇醒更平穩(wěn)，有助于減少患者圍術(shù)期麻醉相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，SPB聯(lián)合PecsⅡ能有效減輕全麻乳癌根治術(shù)后疼痛、減少蘇醒期躁動(dòng)、降低惡心嘔吐發(fā)生率及對(duì)鎮(zhèn)痛藥需求，利于患者早期恢復(fù)，值得臨床推廣。