鄭如庚，邸玉娜，朱 浩，薛宏偉，帖小佳，趙合意，馬國(guó)駒

（保定市第二中心醫(yī)院骨科，河北 涿州 072750）

隨著醫(yī)療技術(shù)的迅猛發(fā)展，外科手術(shù)水平日益提高，尤其是脊柱外科手術(shù)技能得到了大幅度提升。目前，脊柱外科手術(shù)能依據(jù)患者病灶階段進(jìn)行針對(duì)性治療，最大程度消除病灶，緩解患者臨床癥狀[1]。雖然脊柱外科手術(shù)屬于脊柱疾病較為常見(jiàn)的治療方式，但其操作復(fù)雜、創(chuàng)口大，加之多需植入內(nèi)固定物，術(shù)后感染發(fā)生率較高。有研究結(jié)果顯示，脊柱外科手術(shù)后感染的發(fā)生率為0.7%～11.9%，高感染率是導(dǎo)致手術(shù)失敗的主要原因[2]，一旦發(fā)生感染，會(huì)嚴(yán)重影響患者預(yù)后，顯著降低生活質(zhì)量[3]。關(guān)于中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值（neutrophil/lymphocyte ratio，NLR）、D-二聚體（D-dimer，DD）、血小板/淋巴細(xì)胞比值（platelet/lymphocyte ratio，PLR）等在脊柱外科手術(shù)后感染發(fā)生、發(fā)展中的作用及意義目前尚未見(jiàn)報(bào)道。本研究旨在探討脊柱外科手術(shù)后感染NLR、DD、PLR、白細(xì)胞介素（interleukin，IL）-35水平變化及其對(duì)預(yù)后的影響，以期為臨床診治提供相應(yīng)參考。

1 材料和方法

1.1 一般資料

選取2016年9月—2018年8月保定市第二中心醫(yī)院360例行脊柱外科手術(shù)患者作為研究對(duì)象，依據(jù)術(shù)后有無(wú)感染分為感染組（35例）和非感染組（325例）。感染組男20例、女15例，年齡31～59歲，體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）為（26.31±2.06）kg/m2，其中患有糖尿病2例、高血壓5例、冠心病4例。非感染組男195例、女130例，年齡32～60歲，BMI為（26.22±2.04）kg/m2，其中患有糖尿病5例、高血壓11例，冠心病7例。2組患者主要臨床基本資料無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。所有感染組患者均經(jīng)病理診斷確診，并符合《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》[4]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合相應(yīng)診斷標(biāo)準(zhǔn)；意識(shí)清晰，可交流；年齡30～60歲，能配合研究；行脊柱外科手術(shù)治療；未出現(xiàn)嚴(yán)重內(nèi)科疾病；無(wú)其他部位惡性腫瘤；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前伴有心、肺、腎等嚴(yán)重器質(zhì)性疾??；術(shù)前伴嚴(yán)重感染性疾??；中途退出研究；難以耐受手術(shù)；無(wú)法溝通；依從性較差；伴免疫缺陷。本研究由保定市第二中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)，且參與者本人及其家屬均知情同意。

1.2 方法

回顧性分析360例行脊柱外科手術(shù)治療患者的臨床資料，統(tǒng)計(jì)并記錄其手術(shù)時(shí)間、手術(shù)方式、術(shù)前麻醉方式、術(shù)中出血量、引流管放置時(shí)間、住院時(shí)間，記錄感染組患者術(shù)后抗菌藥物使用時(shí)間等臨床信息。采用VETIK-32自動(dòng)微生物分析儀（法國(guó)生物梅里埃公司）測(cè)定感染組患者病原菌數(shù)量及種屬，所有操作嚴(yán)格按使用說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。采集2組患者晨起空腹靜脈血5 mL，1 007×g離心5 min分離血清，-20 ℃保存。采用CS-1500凝血儀及其配套試劑（日本Sysmex公司）測(cè)DD水平，采用XT-4000i血液分析儀（日本Sysmex公司）檢測(cè)NLR、PLR水平。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定2組患者IL-35、IL-10、降素鈣原（procalcitonin，PCT）水平，檢測(cè)試劑盒購(gòu)自上海凱博生物公司，嚴(yán)格按使用說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 感染組患者感染部位統(tǒng)計(jì)

360例患者術(shù)后發(fā)生感染者35例（9.72%），其中肺部感染所占比例最高（48.57%）。見(jiàn)表1。

表1 感染組患者感染部位統(tǒng)計(jì)

2.2 感染組患者病原菌分布情況

35例感染患者中共檢出病原菌38株，其中革蘭陽(yáng)性菌占44.74%，革蘭陰性菌占52.63%。見(jiàn)表2。

表2 感染組患者病原菌分布情況

2.3 2組患者NLR、DD、PLR水平比較

感染組患者NLR、DD、PLR水平均高于非感染組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表3。

表3 2組患者NLR、DD、PLR水平比較 ±s

組別 例數(shù) NLR DD/（ng/mL） PLR感染組 35 4.33±1.03 528.17±43.60 126.88±41.76非感染組 325 1.89±0.47 317.44±40.89 189.03±35.04 t值 25.013 28.782 9.777 P值 0.000 0.000 0.000

2.4 2個(gè)組患者炎癥因子水平比較

感染組患者IL-35、IL-10水平顯著低于非感染組，PCT水平顯著高于對(duì)照組（P=0.000）。見(jiàn)表4。

表4 2組患者炎癥因子水平比較 ±s

表4 2組患者炎癥因子水平比較 ±s

組別 例數(shù) IL-35/（pg/mL）IL-10/（μg/L）PCT/（μg/L）感染組 35 41.69±10.47 12.10±3.68 4.79±0.40非感染組 325 78.10±10.88 31.14±7.26 0.36±0.11 t值 18.878 15.291 154.001 P值 0.000 0.000 0.000

2.5 2組患者預(yù)后比較

35例感染患者均未出現(xiàn)死亡情況，其中3例（8.57%）患者再次進(jìn)行手術(shù)，5例（14.29%）患者后期行保守治療，2例（5.71%）患者術(shù)后出現(xiàn)肌肉萎縮癥狀。

3 討論

感染是脊柱外科手術(shù)術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，會(huì)大大延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，嚴(yán)重影響患者身心狀態(tài)，不利于術(shù)后康復(fù)[5]。病原菌直接侵襲是術(shù)后感染的主要原因，加之患者自身免疫狀態(tài)不佳、圍術(shù)期護(hù)理不當(dāng)?shù)染鶗?huì)使術(shù)后感染率進(jìn)一步提高，故明確病原學(xué)分布對(duì)提升患者預(yù)后意義重大[6]。有研究結(jié)果顯示，1 000例脊柱外科手術(shù)患者術(shù)后感染發(fā)生率為7.60%，且主要致病菌為革蘭陰性桿菌，以大腸埃希菌最多；同時(shí)由于術(shù)后患者需長(zhǎng)期靜養(yǎng)，使肺部液體流動(dòng)不暢，導(dǎo)致肺部感染比例最高[7]。本研究結(jié)果顯示，360例脊柱外科手術(shù)治療患者術(shù)后感染發(fā)生率為9.72%，其中肺部感染所占比例最高，共檢出病原菌38株，其中革蘭陰性菌占52.63%，與相關(guān)報(bào)道[7]結(jié)果相似。

有研究結(jié)果表明，NLR和PLR有較高穩(wěn)定度，與食管癌、肺癌、卵巢癌、結(jié)直腸癌、乳腺癌等多種惡性腫瘤的預(yù)后密切相關(guān)[8-10]。NLR可反映機(jī)體炎癥反應(yīng)與免疫反應(yīng)平衡狀態(tài)，且與感染程度呈正相關(guān)，且NLR經(jīng)臨床驗(yàn)證是先天免疫反應(yīng)表達(dá)上調(diào)的靈敏指標(biāo)；PLR能促進(jìn)機(jī)體血小板過(guò)度增生，削弱機(jī)體免疫功能，進(jìn)而影響患者預(yù)后；DD是臨床常用于評(píng)估機(jī)體纖溶系統(tǒng)的特異指標(biāo)，是機(jī)體高凝狀態(tài)的重要標(biāo)志物[11]。本研究結(jié)果表明，感染組患者NLR、DD、PLR水平均顯著高于非感染組（P＜0.05），這可能是因?yàn)樵诳垢腥局委熎陂g，上述指標(biāo)水平能迅速變化以抵抗感染。術(shù)后感染不僅與機(jī)體免疫系統(tǒng)狀態(tài)有關(guān)，還和炎癥反應(yīng)程度相關(guān)。IL-10、PCT是臨床應(yīng)用較為廣泛的炎癥因子，IL-10屬于抗炎因子，由單核和T淋巴細(xì)胞分泌釋放，對(duì)抑制炎癥反應(yīng)進(jìn)展、改善機(jī)體局部微循環(huán)效果顯著[12]；PCT對(duì)細(xì)菌感染引發(fā)的疾病有較高敏感性，在多種疾病的診斷、預(yù)后評(píng)估中被廣泛應(yīng)用[13]。IL-35是近年新發(fā)現(xiàn)的一種新型免疫抑制抗炎因子，在炎癥早期尤其是急性感染期能通過(guò)增加Treg細(xì)胞清除病原體，并可抑制輔助性T細(xì)胞17（T helper cell 17，Th17）分化穩(wěn)定自身免疫功能[14]。本研究結(jié)果顯示，感染組患者IL-35、IL-10水平顯著低于非感染組，PCT水平顯著高于非感染組，同時(shí)35例術(shù)后感染患者均未出現(xiàn)死亡情況，其中3例患者再次進(jìn)行手術(shù)，5例患者后期行保守治療，2例患者術(shù)后出現(xiàn)肌肉萎縮癥狀，這可能是因?yàn)槭中g(shù)操作本身就屬于一種應(yīng)激反應(yīng)，而術(shù)后感染可導(dǎo)致機(jī)體進(jìn)一步損傷，使炎癥反應(yīng)加劇，導(dǎo)致多種細(xì)胞非正常死亡，進(jìn)而使炎癥因子水平異常變化。本研究尚未對(duì)NLR、DD、PLR在脊柱外科手術(shù)后感染中的確切發(fā)病機(jī)制做出明確闡述，有待后續(xù)進(jìn)行更大樣本量、多中心的深入研究。

綜上所述，脊柱外科手術(shù)后感染可進(jìn)一步影響患者NLR、DD和PLR水平，并導(dǎo)致機(jī)體免疫功能紊亂，及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)后感染原因和發(fā)病機(jī)制對(duì)提高患者預(yù)后有重要意義。