謝露，鄧震，向云杰，陳安平，張?jiān)?，李海?/p>

消化系統(tǒng)疾病作為一類多發(fā)且易復(fù)發(fā)的慢性疾病，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及身體健康。隨著醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展，藥物研發(fā)的不斷突破，一種新型抑酸劑質(zhì)子泵抑制劑(PPI)的出現(xiàn)給廣大患者帶來福音。質(zhì)子泵抑制劑是一類抑制胃酸分泌藥，作用于胃壁細(xì)胞上的H+-K+-ATP酶，可有效阻斷壁細(xì)胞泌酸，具有穩(wěn)定、有效、持久的抑酸作用，目前已成為酸相關(guān)疾病的首選藥物[1-2]。但隨著質(zhì)子泵抑制劑在臨床上的廣泛應(yīng)用，其濫用成為一個(gè)普遍問題，不合理用藥問題也日益突出[3]。有研究表明，藥物的不合理使用會(huì)嚴(yán)重影響治療效果，甚至造成諸多不良反應(yīng)[4]?；诖耍狙芯繉?duì)貴州省息烽縣人民醫(yī)院質(zhì)子泵抑制劑的應(yīng)用情況進(jìn)行調(diào)查分析，分析其用藥合理性，為提高質(zhì)子泵抑制劑的應(yīng)用水平及規(guī)避不良事件提供參考。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 通過醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，收集2017年1-12月貴州省息烽縣人民醫(yī)院住院患者使用質(zhì)子泵抑制劑的處方6 329份，隨機(jī)抽取200份，自動(dòng)剔除未歸檔的病歷及不完整病歷。

1.2 方法 對(duì)抽取的200份處方進(jìn)行病歷查閱，采用Excel軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和處理，包括患者的基本信息、手術(shù)信息及質(zhì)子泵抑制劑的使用情況，后續(xù)將質(zhì)子泵抑制劑藥物的處方進(jìn)行再次匯總分析，最后依據(jù)《處方管理辦法》《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》、2010年版《中華人民共和國(guó)藥典·臨床用藥須知》、藥品說明書、《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》、2015年版《應(yīng)激性潰瘍防治專家建議》及其他中華醫(yī)學(xué)會(huì)和中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)等各專業(yè)委員會(huì)制訂的用藥指南和診治標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行用藥合理性評(píng)價(jià)[5-6]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 質(zhì)子泵抑制劑總體使用情況 6 329份病歷中，質(zhì)子泵抑制劑主要有兩種，口服和注射型奧美拉唑、泮托拉唑，其中泮托拉唑2 335份，奧美拉唑3 994份。隨機(jī)抽取的200份病歷中，不合理應(yīng)用67份(33.50%)。見表1。年齡>60歲占比最大，為55.50%。見表2。內(nèi)科系統(tǒng)處方不合理率為19.67%(24/122)，低于外科系統(tǒng)處方的55.13%(43/78)(χ2=26.850，P=0.000)。見表3。

表1 醫(yī)院住院患者質(zhì)子泵抑制劑處方分布

表2 醫(yī)院住院患者隨機(jī)抽取處方的年齡分布

表3 內(nèi)科、外科病區(qū)質(zhì)子泵抑制劑應(yīng)用不合理處方分布

2.2 質(zhì)子泵抑制劑治療、預(yù)防用藥情況及預(yù)防用藥時(shí)間 隨機(jī)抽取的200份處方中，治療用藥107份(53.50%)，預(yù)防用藥93份(46.50%)。預(yù)防用藥處方不合理率為50.54%(47/93)，高于治療用藥處方不合理率的18.69%(20/107)(χ2=26.675，P=0.000)。預(yù)防用藥時(shí)間主要為≤3 d。見表4。

表4 醫(yī)院住院患者質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防用藥時(shí)間分布

2.3 質(zhì)子泵抑制劑臨床不合理用藥類型 67份不合理處方中，不合理類型主要為超說明書劑量用藥、無適應(yīng)證用藥及給藥時(shí)機(jī)不當(dāng)。見表5。

表5 質(zhì)子泵抑制劑不合理用藥類型分布

3 討 論

3.1 處方構(gòu)成分布 由表1可知，醫(yī)院使用的質(zhì)子泵抑制劑主要為奧美拉唑、泮托拉唑，且奧美拉唑使用多于泮托拉唑，隨機(jī)抽取處方的不合理率也高于泮托拉唑。奧美拉唑?qū)俚?代質(zhì)子泵抑制劑，價(jià)格低廉且抑酸效果較好，日均治療費(fèi)用低，因而受到廣大患者的認(rèn)可，也成為醫(yī)師的習(xí)慣用藥。正因如此，奧美拉唑的大量使用導(dǎo)致了一些不合理用藥現(xiàn)象。

3.2 年齡構(gòu)成分布 從使用質(zhì)子泵抑制劑的年齡構(gòu)成分布來看，>60歲的患者使用質(zhì)子泵抑制劑較多，其次是40～60歲人群。這可能是由于患者隨著年紀(jì)的增大，胃腸蠕動(dòng)能力減弱，應(yīng)激性潰瘍高危因素增多，發(fā)生消化道潰瘍性穿孔較多[7-8]。

3.3 科室應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑情況 從表3可知，內(nèi)科病區(qū)不合理使用質(zhì)子泵抑制劑排名前3位的科室為五官科、重癥科、婦產(chǎn)科，其中五官科處方不合理率最高，主要是無適應(yīng)證用藥。質(zhì)子泵抑制劑作為消化內(nèi)科的常規(guī)治療用藥，消化內(nèi)科不合理用藥情況較少，說明我院消化內(nèi)科在處理消化系統(tǒng)疾病的患者時(shí)能較好地準(zhǔn)確用藥。而五官科藥物濫用情況顯著，亟待加強(qiáng)。外科病區(qū)不合理使用質(zhì)子泵抑制劑排名前三的科室為骨胸外科、神外科及普外科。其中骨胸外科不合理率最高，主要原因是非重大手術(shù)患者預(yù)防用藥時(shí)間過長(zhǎng)。

3.4 治療用藥與預(yù)防用藥分布 隨機(jī)抽取的200份處方中，治療用藥107份占53.50%，預(yù)防用藥93份占46.50%。治療用藥不合理率為18.69%，低于預(yù)防用藥的不合理率的50.54%，提示我們要更多地關(guān)注預(yù)防用藥不合理用藥及其帶來的不良反應(yīng)事件。質(zhì)子泵抑制劑用于預(yù)防應(yīng)激性潰瘍時(shí)目前仍無明確的停藥指征，美國(guó)多以患者臨床癥狀好轉(zhuǎn)或轉(zhuǎn)入普通病房為指征，一般用藥不超過3 d[9]。通過統(tǒng)計(jì)醫(yī)院的預(yù)防用藥天數(shù)發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院53.76%的預(yù)防用藥天數(shù)控制3 d內(nèi)，雖各種指南對(duì)質(zhì)子泵抑制劑的預(yù)防用藥天數(shù)未作出明確規(guī)定，但從以上數(shù)據(jù)來看，醫(yī)院的預(yù)防用藥療程基本符合要求，合理性有待進(jìn)一步考究。

3.5 質(zhì)子泵抑制劑用藥不合理性 從表5數(shù)據(jù)來看，質(zhì)子泵抑制劑不合理用藥排名前3位類型為超說明書劑量用藥、無適應(yīng)證用藥及給藥時(shí)機(jī)不當(dāng)。其中，超說明書劑量使用占比為35.82%，在不合理用藥排名中排第1位。有研究表明，大劑量質(zhì)子泵抑制劑治療消化性潰瘍的療效并不優(yōu)于小劑量質(zhì)子泵抑制劑，且結(jié)果顯示質(zhì)子泵抑制劑的給藥途徑和劑量對(duì)總體預(yù)后影響極小[10]。美國(guó)FDA也發(fā)出警告，要求醫(yī)師盡量采取小劑量和短療程的質(zhì)子泵抑制劑方法，小劑量不僅能達(dá)到與大劑量同等的療效，而且能減少不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，因而也提示醫(yī)師應(yīng)采取短療程、小劑量用藥。無適應(yīng)證用藥也是不合理用藥占比較大的一種類型。質(zhì)子泵抑制劑可通過抑制胃酸分泌，保護(hù)胃黏膜，故適應(yīng)證為消化性潰瘍、反流性食管炎、卓—艾綜合征、上消化道出血、幽門螺桿菌根除治療，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍(SU)等[11]。質(zhì)子泵抑制劑的無適應(yīng)證用藥主要體現(xiàn)在預(yù)防用藥方面。預(yù)防性應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑主要預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、出血的發(fā)生及胃腸黏膜病變[12]。但預(yù)防用藥時(shí)機(jī)、指征、劑量和風(fēng)險(xiǎn)高危期一定要適宜和恰當(dāng)。對(duì)于不同程度的病患，質(zhì)子泵抑制劑的預(yù)防時(shí)間也要注意個(gè)體差異，個(gè)體化用藥。

綜上所述，醫(yī)院使用質(zhì)子泵抑制劑總體上存在不合理應(yīng)用，不合理類型主要為無指征用藥、給藥劑量過大及給藥時(shí)機(jī)不當(dāng)?shù)?。作為臨床藥學(xué)人員，應(yīng)深入臨床參與質(zhì)子泵抑制劑用藥患者的個(gè)體化方法制定，同時(shí)加大處方點(diǎn)評(píng)審核力度，協(xié)調(diào)醫(yī)院制定好質(zhì)子泵抑制劑的使用指南和管理規(guī)范，積極為廣大醫(yī)務(wù)人員及患者提供用藥咨詢和宣傳合理化用藥知識(shí)，改變醫(yī)院目前的現(xiàn)狀，保障質(zhì)子泵抑制劑用藥的安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性。