高愛華

阿拉善盟中心醫(yī)院手麻科,內(nèi)蒙古 阿拉善盟 750306

臨床證實(shí)[1、2]，UPPP治療時(shí)全麻誘導(dǎo)對血流動力學(xué)的影響較大，是導(dǎo)致麻醉誘導(dǎo)期和全麻蘇醒期麻醉風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的主要因素，臨床亟需尋找到更加安全有效的圍麻醉期風(fēng)險(xiǎn)控制策略。右美托咪定(dexmedetomidine，Dex)是一種高效的高選擇性α2腎上腺素受體激動劑[3]，具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效應(yīng)和抗焦慮、腦保護(hù)作用；研究證實(shí)[4]，全身麻醉誘導(dǎo)前給予Dex輔助能獲得較好鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果。本研究通過觀察不同劑量右美托咪定對OSAHS患者全麻蘇醒質(zhì)量的影響，旨在為提高UPPP術(shù)全麻蘇醒期安全性提供依據(jù)。

1 臨床資料

1.1一般資料及分組 收集我院2014年5月～2019年10月在全身麻醉下行擇期UPPP術(shù)治療的OSAHS患者90例納入研究，男53例，女37例，平均年齡(36.1±4.2)歲，體重62～98kg，美國ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。入選標(biāo)準(zhǔn)：①心、肺、肝、腎功能正常；②無糖尿病、血液病及其他代謝障礙性疾病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在竇性心動過緩或心臟傳導(dǎo)阻滯。以上入組對象按雙盲、隨機(jī)原則分為兩組，即D1D2組，每組45例，各組患者均經(jīng)鼻氣管插管全身麻醉，D1組給予持續(xù)靜脈泵注Dex，負(fù)荷劑量0.4μg/kg，D2組Dex持續(xù)泵注負(fù)荷劑量為0.8μg/kg。

1.2麻醉方法 入室后建立靜脈通路，做好NIBP、HR、SPO2、RR、ECG及BIS的常規(guī)監(jiān)測。D1、D2組均由靶控微量泵持續(xù)泵入Dex，D1組單次負(fù)荷劑量為0.4μg/kg，D2組負(fù)荷劑量為0.8μg/kg，輸注時(shí)間均為20min。麻醉誘導(dǎo)：異丙酚1.5～2.0mg/kg、阿曲庫胺0.2mg/kg、枸櫞酸舒芬太尼0.54mg/kg，并行輔助呼吸。麻醉插管成功后予機(jī)械通氣(潮氣量為10mL·kg-1，呼吸頻率10～14次·min-1，I∶E=1∶2)，維持PETCO2在35～45mmHg。術(shù)中給予七氟醚維持，靶控泵注鹽酸瑞芬太尼[0.5～1μg/(kg·min)]。術(shù)畢停用七氟醚和鹽酸瑞芬太尼。

1.3觀察指標(biāo)

做好血流動力學(xué)指標(biāo)監(jiān)測，記錄麻醉持續(xù)時(shí)間、睜眼時(shí)間(停麻醉藥至首次睜眼)、拔管時(shí)間等，對兩組拔管前即刻(t0)、拔管后10min(t1)、拔管后20min(t2)、拔管后30min(t3)、拔管后40min(t4)、拔管后50min(t5)的Ramsay鎮(zhèn)靜評分及躁動-鎮(zhèn)靜(RASS)評分進(jìn)行比較。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1與麻醉、手術(shù)及蘇醒期相關(guān)的用時(shí)比較，見表1。

表1 與麻醉、手術(shù)及蘇醒期相關(guān)的用時(shí)情況

2.2術(shù)后麻醉蘇醒期恢復(fù)比較，見表2。

表2 不同時(shí)點(diǎn)RASS和Ramsay評分比較分)

3 討 論

在全麻蘇醒期，隨著麻醉藥物作用的消退，患者意識、痛覺和生理反射逐漸恢復(fù)，因鎮(zhèn)痛不足而導(dǎo)致的躁動、寒戰(zhàn)等全麻蘇醒期應(yīng)激狀況將給此類手術(shù)的安全性、可控性帶來嚴(yán)重干擾[4]。而如果過度鎮(zhèn)靜又存在呼吸抑制呼吸困難等問題。

右美托咪定(Dex)屬咪唑類衍生物,作為高選擇性α2腎上腺素受體激動藥，突出特點(diǎn)是作用于腦和脊髓α2腎上腺素能受體，可以對周圍神經(jīng)節(jié)進(jìn)行阻滯，抑制神經(jīng)元放電，從而減少各種有害應(yīng)激，尤其體現(xiàn)在氣管插管和拔管期間產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，還具有保護(hù)心肌，降低大腦氧耗，使血流動力學(xué)波動減輕、心血管穩(wěn)定性增加等作用[3、5]。近期，將Dex尤其是小劑量Dex用于全身麻醉的輔助鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的報(bào)道不斷增多，有研究表明[6]，全麻誘導(dǎo)期應(yīng)用Dex輔助時(shí)劑量選擇非常重要，必須以藥代動力學(xué)和藥效動力學(xué)為基礎(chǔ)探索合適劑量。有學(xué)者認(rèn)為Dex在一個(gè)比較寬的濃度范圍內(nèi)對血流動力學(xué)影響不大，小劑量Dex可以降低麻醉后的復(fù)蘇，產(chǎn)生被喚醒的鎮(zhèn)靜作用，且沒有記憶缺陷和認(rèn)知損害；常規(guī)劑量Dex在調(diào)控覺醒中發(fā)揮效應(yīng)的同時(shí)，對血壓影響多，可抑制收縮壓升高，降低血壓。既往研究顯示[6、7]，Dex血壓的調(diào)節(jié)是雙相的，最初引起血壓短暫升高，繼而出現(xiàn)持續(xù)的血壓降低。腹部手術(shù)患者誘導(dǎo)后持續(xù)靜脈泵注Dex0.4～0.5μg/kg至手術(shù)結(jié)束即刻，能較好產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，防止術(shù)后躁動，這主要源于Dex降低交感神經(jīng)張力并增加迷走神經(jīng)的活性。鑒于Dex的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效應(yīng)是存在臨床劑量依賴性特征的，本研究采用在UPPP全身麻醉誘導(dǎo)前給予單次負(fù)荷劑量靜脈泵注Dex0.4μg/kg和0.8μg/kg(20min泵完)，旨在有利于患者早期清醒和拔管，使術(shù)后蘇醒期管理更加容易。麻醉時(shí)間、拔管時(shí)間、入PACU停留時(shí)間等手術(shù)情況的變化趨勢在實(shí)驗(yàn)組2組(D1、D2)和對照組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，僅D2組停麻醉藥至首次睜眼時(shí)間較D1組和對照組增加(P<0.05)。Ramsay評分及Richmond (RASS)評分是評估成年人躁動的常用方法。本研究中，D2組t0、t1時(shí)Ramsay評分高于D1組同時(shí)期。蘇醒期躁動的發(fā)生率與鎮(zhèn)靜的深度密切相關(guān)，本組D1組和D2組在躁動的發(fā)生率比較中，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，D1組躁動率較D2組更高，上述結(jié)果提示：以Dex0.8ug/kg負(fù)荷劑量能實(shí)現(xiàn)更好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，可抑制蘇醒期躁動，且Dex輔助全麻時(shí)，具有劑量依賴性。

綜上所述，全身麻醉行UPPP手術(shù)經(jīng)微量輸液泵注入DEX0.8ug/kg可獲得較好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，其躁動反應(yīng)發(fā)生率較低，心血管穩(wěn)定性亦較好，綜合比較優(yōu)于DEX負(fù)荷劑量0.4ug/kg的效果，值得臨床予以推薦。