張馨梅

南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院(南京市第一醫(yī)院)消化科，江蘇 南京 210006

消化內(nèi)鏡診療工作是目前消化病學(xué)科的重要工作內(nèi)容和發(fā)展方向。其中胃鏡操作是所有內(nèi)鏡技術(shù)，包括十二指腸鏡、超聲內(nèi)鏡、結(jié)腸鏡、內(nèi)鏡粘膜切除術(shù)(Endoscopic mucosal resection，EMR)、內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)(Endoscopic submucosal dissection，ESD)等的基礎(chǔ)。胃鏡檢查也是上消化道疾病篩查診治的首選方法，從三甲醫(yī)院到基層社區(qū)醫(yī)院，均存在巨大的胃鏡檢查需求。因而各級醫(yī)院的消化病相關(guān)醫(yī)師均有胃鏡學(xué)習(xí)的需求。

與所有其他侵入性臨床操作一樣，胃鏡檢查需要大量的實踐才能熟練掌握。但是因受設(shè)備與場地的限制，初學(xué)者并非隨時可以進行練習(xí)。更重要的是，在目前醫(yī)患關(guān)系緊張、患者自我保護意識加強的大環(huán)境下，患者可能拒絕胃鏡學(xué)員進行檢查，而學(xué)員也常常因操作不熟練、操作時間長而導(dǎo)致醫(yī)患矛盾。初學(xué)者常常因此導(dǎo)致操作時心理緊張，操作機會減少，從而學(xué)習(xí)周期延長。初學(xué)者無法完成檢查主要的原因是對胃鏡旋鈕的操作不熟悉，方向調(diào)整與進、退鏡配合不到位，無法達成眼-腦-手的協(xié)調(diào)一致，也即，沒有形成“鏡感”。因而，我們嘗試探索針對胃鏡操作的模擬訓(xùn)練方式，以提高胃鏡學(xué)員的學(xué)習(xí)效率和操作信心，早期獲得“鏡感”。

目前，針對胃鏡操作的模擬系統(tǒng)主要包括消化內(nèi)鏡仿真模擬系統(tǒng)，橡膠人模型等，尤其前者，為計算機模擬系統(tǒng)，仿真程度高[1-4]。但以上模擬系統(tǒng)價格昂貴，目前國內(nèi)僅少數(shù)大型三甲教學(xué)醫(yī)院引進用于培訓(xùn)，無法在廣大基層醫(yī)院普及使用。為此，我們嘗試自制胃鏡模擬教具，以低成本，高效率的方式輔助胃鏡學(xué)員順利度過最初的實踐過程。

1 簡易胃鏡訓(xùn)練模型的制作方法

1.1材料 1-1.5L圓柱形透明飲料瓶2個，直徑同飲料瓶瓶口的螺紋管2段，膠布若干，廢棄紙盒一個。

1.2組裝 分別剪去瓶身的下半部分，殘留瓶身一個稍長，作為賁門、胃底、胃體部，另一個稍短，作為胃竇、幽門部。修剪后將兩個瓶身以80°左右的夾角吻合，形成胃角，并以膠布粘合固定。剪取約30-40cm螺紋管一段，與“賁門”相連接，以膠布粘合固定。剪取約15cm螺紋管一段，與“幽門”相連接，以膠布粘合固定，并按十二指腸球降部的角度進行彎曲。用mark筆在瓶身上標(biāo)記相應(yīng)的解剖學(xué)部位以助操作時辨識。將組裝好的簡易食管-胃-十二指腸模型固定于紙盒內(nèi)。(圖1)

圖1 自制簡易胃鏡訓(xùn)練模型(包括從食管到十二指腸的各個解剖部位)

2 胃鏡訓(xùn)練模型的使用

內(nèi)鏡先端部涂抹適量潤滑油(如甘油、石蠟油)后進鏡，可順利插鏡至十二指腸降部，順鏡觀察胃體、胃竇各部位，并可實現(xiàn)倒鏡觀察胃角、胃底。由于模型制作材料透明，可使初學(xué)者更直觀地理解在胃內(nèi)空間調(diào)整旋鈕方向、進鏡、退鏡等操作與視野變化的關(guān)系。在此基礎(chǔ)上，將模型封閉于紙盒內(nèi)練習(xí)，學(xué)員可進一步熟習(xí)循腔進鏡、倒鏡、退鏡等基本動作，獲得初步的“鏡感”(圖2)。

圖2 學(xué)員在簡易模型上練習(xí)胃鏡基本操作方法

3 胃鏡訓(xùn)練模型的教學(xué)效果評價

設(shè)計調(diào)查問卷對學(xué)員使用胃鏡訓(xùn)練模型的以下情況進行調(diào)查分析：1、學(xué)員使用模型的時長；2、模型是否有助于訓(xùn)練學(xué)員對胃鏡操作部旋鈕的控制；3、模型是否有助于學(xué)員熟悉內(nèi)鏡下胃內(nèi)的空間結(jié)構(gòu)與方位；4、模型是否有助于學(xué)員克服初學(xué)胃鏡時的焦慮情緒。其中問題2、3、4的選項以1-5分的分值表示，1分=毫無幫助，2分=稍有幫助，3分=一般，4分=較大幫助，5分=非常有幫助。

2018.9-2019.5共24名學(xué)員(22名碩士研究生，2名住院醫(yī)師)在我科內(nèi)鏡中心完成胃鏡培訓(xùn)。所有學(xué)員在學(xué)習(xí)初期均使用上述胃鏡訓(xùn)練模型進行不限時練習(xí)。至學(xué)習(xí)滿1個月時，所有學(xué)員均可獨立對患者進行完整的胃鏡檢查。學(xué)員學(xué)滿1個月后以調(diào)查問卷的形式反饋對胃鏡訓(xùn)練模型的使用體會。問卷調(diào)查結(jié)果見表1，表2。

表1 學(xué)員使用訓(xùn)練模型練習(xí)的總時間

表2 模型對學(xué)員控制胃鏡操作部，熟悉胃內(nèi)空間方位，克服焦慮心理的作用

當(dāng)問到對該模型的改進意見或建議時，多數(shù)學(xué)員表示希望進一步提高仿真度，增加訓(xùn)練趣味性。我們的實踐表明，自制簡易胃鏡模型可在短時間內(nèi)幫助學(xué)員掌握胃鏡操作部旋鈕的控制，熟悉胃內(nèi)空間方位。不足之處在于仿真度較低，學(xué)員在模型上獲得的經(jīng)驗不足以克服面對真實病人的焦慮情緒，仍需進一步在帶教老師指導(dǎo)下進行多例真實病人操作練習(xí)才能獨立完成檢查。但該模型制作簡單，成本極低，適于各級醫(yī)院的胃鏡初步教學(xué)。該模型的應(yīng)用給我們的另一個啟示是：對于類似于胃鏡這樣專業(yè)性較強、有一定學(xué)習(xí)難度的侵入性操作，臨床帶教老師在評估教學(xué)環(huán)境安全、給與學(xué)員實操機會的基礎(chǔ)上，應(yīng)積極開發(fā)其他的補充教學(xué)模式，增加學(xué)員的主觀能動性，提高學(xué)習(xí)效率。