李 秀

唐山市婦幼保健院,河北 唐山 063000

護(hù)理記錄單填寫是各科室護(hù)理人員對護(hù)理活動的記錄，其利于醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行患者護(hù)理情況的查詢，同時可作為護(hù)患糾紛發(fā)生時的法律依據(jù)[1-2]。因此進(jìn)行良好護(hù)理記錄的填寫非常必要。取卵術(shù)后護(hù)理記錄單用于陰道取卵術(shù)后患者護(hù)理相關(guān)護(hù)理過程和措施的記錄，但傳統(tǒng)護(hù)理記錄單需要護(hù)理人員對護(hù)理過程進(jìn)行文字描述，存在記錄不準(zhǔn)確，記錄內(nèi)容不完善，以及記錄時間長等問題，對護(hù)理質(zhì)量產(chǎn)生不良影響。本中心對此護(hù)理記錄單進(jìn)行重新設(shè)計并應(yīng)用，取得較好應(yīng)用效果。對此下文探析生殖中心取卵術(shù)后護(hù)理記錄單的設(shè)計及其應(yīng)用價值，以為臨床提供借鑒，具體報告如下：

1 資料和方法

1.1一般資料 2019年8月本生殖中心重新設(shè)計取卵術(shù)后護(hù)理記錄單并進(jìn)行應(yīng)用，收集應(yīng)用前(2018.8-2019.8)1000份護(hù)理記錄單作為對照組，收集應(yīng)用后(2019.8-2020.8)1000份護(hù)理記錄單作為實驗組。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2方法 對照組應(yīng)用常規(guī)護(hù)理記錄單進(jìn)行取卵術(shù)后護(hù)理記錄。實驗組重新設(shè)計取卵術(shù)后護(hù)理記錄單并進(jìn)行應(yīng)用，其中護(hù)理記錄單的設(shè)計原則為：記錄單選用常規(guī)B5紙張進(jìn)行設(shè)計；充分包含傳統(tǒng)護(hù)理單護(hù)理內(nèi)容；提升護(hù)理單填寫效率；提升?？谱o(hù)理質(zhì)量；保證護(hù)理單統(tǒng)一性。本次設(shè)計的護(hù)理記錄單共包含三項基本內(nèi)容，第一項為患者基本資料的填寫，其中包含患者的姓名、年齡及ID號等信息，第二項為護(hù)理內(nèi)容的天蝎，包含護(hù)理時間、護(hù)理措施及其相關(guān)檢測指標(biāo)的填寫，第三項為頁碼。具體如表1所示。

表1 生殖中心取卵術(shù)后護(hù)理記錄單

1.3觀察指標(biāo) 統(tǒng)計兩組護(hù)理內(nèi)容填寫準(zhǔn)確性，護(hù)理人員滿意度和平均記錄時間進(jìn)行對比分析。其中填寫準(zhǔn)確性由本中心護(hù)理專家對選取的兩組護(hù)理記錄單進(jìn)行測評，將記錄單填寫準(zhǔn)確性分為準(zhǔn)確和不準(zhǔn)確兩級，統(tǒng)計填寫準(zhǔn)確護(hù)理單在總護(hù)理單中占比即填寫準(zhǔn)確率對兩組進(jìn)行對比。編制滿意度調(diào)查問卷將其發(fā)放給本中心護(hù)理人員共32名進(jìn)行填寫，分為滿意和不滿意兩級，統(tǒng)計滿意護(hù)理人員在總護(hù)理人員占比即護(hù)理人員滿意度對兩組進(jìn)行對比。另外研究期間告知護(hù)理人員記錄單次護(hù)理單的填寫時間，統(tǒng)計兩組護(hù)理單平均填寫時間進(jìn)行對比。

2 結(jié) 果

表2結(jié)果顯示，實驗組護(hù)理內(nèi)容填寫準(zhǔn)確率高于對照組，護(hù)理人員滿意度高于對照組，平均記錄時間短于對照組，各項結(jié)果對比均具有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。

表2 兩組患者觀察指標(biāo)對比結(jié)果

3 討 論

隨著試管嬰兒技術(shù)的不斷成熟，其可以滿足很多原因?qū)е碌牟辉邪Y患者的生育需求，因此應(yīng)用較為廣泛。此技術(shù)的一個核心環(huán)節(jié)是經(jīng)陰道取卵，此手術(shù)的順利進(jìn)行是保證試管嬰兒成功的關(guān)鍵。但此手術(shù)術(shù)后患者易發(fā)生出血、感染等并發(fā)癥，術(shù)后仍需進(jìn)行有效的護(hù)理干預(yù)，以保證患者術(shù)后機(jī)體恢復(fù)[3-4]。而術(shù)后護(hù)理記錄單是反映取卵術(shù)后護(hù)理人員對患者開展的相關(guān)護(hù)理活動的記錄，其不僅可以在患者病情變化時作為重要的分析資料，也可以在發(fā)生相關(guān)醫(yī)療糾紛時作為重要的舉證資料，因此必須進(jìn)行有效的填寫。臨床實踐和很多研究資料顯示，傳統(tǒng)的取卵術(shù)后護(hù)理單需要護(hù)理人員利用文字描述進(jìn)行填寫，內(nèi)容過于繁瑣，甚至一些護(hù)理單內(nèi)容千篇一律，不僅填寫準(zhǔn)確率較低，而且護(hù)理人員填寫時間較長，效率不高。對此本中心重新對此護(hù)理記錄單進(jìn)行設(shè)計，以有效提高記錄的全面性、系統(tǒng)性、專業(yè)性，并提升填寫效率。

本次設(shè)計的護(hù)理記錄單依據(jù)護(hù)理實踐將陰道出血、腹痛、膀胱護(hù)理等護(hù)理項目中的填寫內(nèi)容編制成序號，護(hù)理人員可以利用序號代替文字書寫，既保證護(hù)理內(nèi)容填寫的準(zhǔn)確性，而且節(jié)省書寫時間，讓護(hù)理人員有更多的時間對患者實施護(hù)理而不是填寫護(hù)理記錄單。此護(hù)理單上將護(hù)理期間可能涉及的護(hù)理內(nèi)容和細(xì)節(jié)充分體現(xiàn)，避免護(hù)理人員護(hù)理期間遺漏相關(guān)護(hù)理內(nèi)容，并且對一些低等級護(hù)理人員起到很好的指導(dǎo)作用。此護(hù)理記錄單按照護(hù)理時間順序?qū)颊叩淖o(hù)理措施進(jìn)行記錄與常規(guī)護(hù)理記錄歸納性總結(jié)不同，其可以有效反饋不同護(hù)理期間患者的生理變化情況和護(hù)理內(nèi)容，在查閱護(hù)理記錄時具有更好的可追溯性，在患者出現(xiàn)病情變化時更有利于對患者的病情進(jìn)行分析。另外，此記錄單內(nèi)容更加統(tǒng)一，不同護(hù)理人員填寫內(nèi)容一致，便于醫(yī)生、本科室護(hù)理人員和其他科室護(hù)理人員的使用。

研究結(jié)果顯示：應(yīng)用重新設(shè)計的取卵術(shù)后護(hù)理記錄單，填寫準(zhǔn)確率明顯提升，護(hù)理人員滿意度明顯提升，并且平均記錄時間明顯縮短。此結(jié)果與相關(guān)研究結(jié)果較為一致[5]。說明本生殖中心重新設(shè)計的取卵術(shù)后護(hù)理記錄單具有較高的應(yīng)用價值，值得推廣應(yīng)用。