張尚靜 李 輝

山東省聊城市第三人民醫(yī)院神經(jīng)外科,山東 聊城 252000

大量腦出血合并吸入性肺炎患者，由于吸入大量胃內(nèi)容物，胃酸及胃內(nèi)容物將對支氣管黏膜及肺泡大量腐蝕；同時大部分患者由于吞咽障礙，導(dǎo)致誤吸或吸入性肺炎。這不僅影響了患者氣道生理功能，同時又導(dǎo)致患者攝食量減少，誘發(fā)營養(yǎng)不良。患者并發(fā)營養(yǎng)不足，將導(dǎo)致神經(jīng)功能殘疾程度加重，死亡和并發(fā)癥發(fā)生概率增加，延長治療時間[1]。集束化護理是集合一系列有循證基礎(chǔ)的護理措施而進行的安全有效的護理干預(yù)的集合，其目的在于給患者提供盡量優(yōu)化的醫(yī)療服務(wù)[2]。本次研究對我院使用常規(guī)護理和集束化護理的腦出血合并吸入性肺炎患者的臨床情況進行分析，探討早期集束化護理在大量腦出血合并吸入性肺炎中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 2018年1月-2019年12月共66例大量腦出血合并吸入性肺炎患者符合入組標準。其中2018年1月-2018年12月的31例大量腦出血合并吸入性肺炎患者為對照組；2019年1月-2019年12月的35例大量腦出血合并吸入性肺炎患者為觀察組。

1.2方法 對照組：采用神經(jīng)外科治療期間的常規(guī)護理措施。具體內(nèi)容：依患者病情與臨床護理常規(guī)提供各項基礎(chǔ)護理。

觀察組：采用本文所研究的集束化護理措施，依照循證方法，收集資料，制定集束化護理方案。具體內(nèi)容如下：

1.2.1體位管理 舌后墜是意識障礙患者中的常見情況，影響呼吸道暢通嚴重時可引起窒息；重癥腦出血患者的嘔吐物及口腔、咽喉部的分泌物極易誤吸而導(dǎo)致窒息。為防止誤吸、窒息的發(fā)生，為患者床頭抬高30°，增加肺的容量及肺的順應(yīng)性；放低口角位置，便于引流呼吸道分泌物[3]。定時為患者翻身，自肺的底部沿著支氣管走向向內(nèi)上方叩背，以幫助患者形成反射，增加其自行排出呼吸道分泌物的能力。

1.2.2呼吸道管理 指導(dǎo)并訓(xùn)練患者排痰的正確方式:減少非必要的吸痰治療(或行為)。遵照醫(yī)囑給予藥物配合治療以促進排出呼吸道黏稠分泌物，必要時配合體位引流排痰。體位采取患側(cè)在上的側(cè)臥位，該體位將便于肺內(nèi)分泌物自行匯入葉、段支氣管，減少吸痰后痰液殘存，睡前多次進行手動輔助排痰和吸痰，待患者進入睡眠，減少各種對患者的刺激[4]。每日常規(guī)兩次口腔護理、根據(jù)患者口腔PH值選擇合理含漱液。

1.2.3腸內(nèi)營養(yǎng)管理 具體措施：管飼喂養(yǎng)時床頭抬高>30°。合理增加給餐次數(shù)并減少每次給量，在每日4～6餐的基礎(chǔ)上增加2次左右，鼻飼液溫度保持40℃，重癥患者急性應(yīng)激期腸內(nèi)營養(yǎng)每日按20～25 Kcal/kg,熱氮比=100∶1，管飼喂養(yǎng)量從少到多，盡早(3天內(nèi)) 達到全量[5].

1.2.4無菌操作 對氣管插管及創(chuàng)傷性氣切治療的患者做護理時，應(yīng)嚴格規(guī)范遵守?zé)o菌操作。吸痰管等做到一患一管一次性使用；操作者在吸痰操作前后對手部及其防護設(shè)備進行徹底消殺。操作時，應(yīng)先清除口腔內(nèi)的分泌物，以防進入氣管導(dǎo)致繼發(fā)性感染；在關(guān)閉負壓的情況下插入吸痰管10～12cm，再開啟合適的負壓，邊退邊吸出氣管內(nèi)分泌物。最后再進行口腔清潔等護理。

1.2.5疾病與健康知識宣教 減少陪護人員主觀上造成的患者誤吸：在我院臨床治療過程中常見患者陪護人員，出于對者的關(guān)心而在患者有神志障礙時強行經(jīng)口為患者喂食，這些進入患者口腔的異物極有可能在患者神志不清的情況下誤經(jīng)咽喉吸入氣管，從而存留于肺部誘發(fā)吸入性肺炎。其次，盡管有些患者意識清楚，但由于吞咽功能障礙的存在，在陪護人員進行不當?shù)奈故澄顾帟r也會導(dǎo)致患者出現(xiàn)嗆咳、誤吸造成肺部感染。因此，指導(dǎo)家屬進行全面的攝食吞咽訓(xùn)練尤為重要，訓(xùn)練內(nèi)容包括：喂食速度要慢，少量多餐，不宜過飽，時間不少于30分鐘。如患者出現(xiàn)頻繁咳嗽、呼吸頻率加快則應(yīng)當立即停止攝食或藥物，給予及時的吸引。

1.2.6將以上5個元素 ①體位管理②呼吸道管理③營養(yǎng)管理④無菌操作⑤健康宣教。構(gòu)成一個完整的、集束化的臨床護理路徑方案并集中捆綁式的應(yīng)用，并在對執(zhí)行過程的每一個環(huán)節(jié)都進行詳細而有效的監(jiān)督和控制，是該護理方式應(yīng)用的必要且先決的條件。這就要求首先對護理人員采用集中培訓(xùn)，充分講解集束化護理方案，尤其是集束化護理方案中的各部分的理論基礎(chǔ)及在理論基礎(chǔ)上的實操途徑，以保證護理人員能了解并由原理出發(fā)掌握并及時針對各種情況作出合理的，標準的護理措施。同時，護士長及科室護理負責(zé)人也是該護理模式中不可或缺的一環(huán)，他們應(yīng)當做到對護理方案執(zhí)行中全方面的評估，及時糾正和補充，并對每個步驟和元素在相應(yīng)時間內(nèi)的完成情況和過程作出及時的反饋，確保各項集束化護理單個元素被有效，準確而及時的執(zhí)行。

1.3觀察指標 ①兩組患者抗生素使用時間。②兩組患者入院第三周血清白蛋白、前白蛋白、總蛋白指標。③兩組患者的住院時間。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者的基本情況見表1 兩組患者年齡、性別、出血量、高血壓病史、糖尿病病史和GCS評分基本情況在統(tǒng)計學(xué)上無明顯差異(p>0.05)。

表1 兩組患者基本情況比較

2.2兩組患者抗生素使用時間 住院時間和營養(yǎng)指標比較見表2。觀察組抗生素使用時間和住院時間明顯短于對照組(p<0.01)。觀察組外周血液中白蛋白、前白蛋白和總蛋白含量明顯高于對照組(p<0.01)。

表2 兩組患者抗生素使用時間、住院時間和營養(yǎng)指標比較

3 討 論

根據(jù)文獻，吸入性口腔分泌物、 食物或胃內(nèi)容物及其他刺激性物質(zhì)而導(dǎo)致的肺實質(zhì)炎癥，被稱為吸入性肺炎。這些異物可直接損傷肺組織并引起化學(xué)性炎癥，或阻塞氣管引起肺不張，細菌定植導(dǎo)致細菌性肺炎等；意識障礙與吸入性肺炎密切相關(guān)，意識障礙越重, 吸入性肺炎發(fā)生率越高[6]。發(fā)生吸入性肺炎的患者同非吸入性肺炎的患者比較，死亡率和復(fù)發(fā)率更高，因此吸入性肺炎是一種危險疾病[7]。大量腦出血患者由于意識障礙、顱內(nèi)壓增高和吞咽功能障礙，存在持續(xù)誤吸的可能，因此吸入性肺炎的發(fā)病率更高。腦出血急性期的吸入性肺炎多以含酸性物質(zhì)的胃液損傷造成；亞急性期及恢復(fù)期的吸入性肺炎多為細菌性肺炎[8]。

腦出血患者通常病情較為嚴重，且手術(shù)等創(chuàng)傷性治療導(dǎo)致患者機體長時間高分解、高耗能的狀態(tài)，會降低機體免疫力，誘發(fā)患者出現(xiàn)低蛋白血癥等一系列不良現(xiàn)象[9]。血清白蛋白(Albumin,ALB)作為大量腦出血患者急危重癥的重要臨床監(jiān)測指標，ALB的降低預(yù)示著營養(yǎng)不足的發(fā)生或機體處于強烈應(yīng)激狀態(tài)。有文獻表明，ALB每下降10g/L，大量腦出血患者病死率增加137%，其對應(yīng)并發(fā)癥概率增加了89%，住重癥監(jiān)護病房時間和住院時間分別增加28%和71%[1]。對腦出血病人早期(24h～72h)進行腸內(nèi)營養(yǎng)，能夠有效幫助改善營養(yǎng)狀況，促進腸黏膜屏障功能恢復(fù)，中和胃部過多的胃酸、維持胃液正常的pH值，有效防止及減少上消化道大出血，減少并發(fā)癥的發(fā)生，并減輕對神經(jīng)造成的損傷，從而盡快提升生活質(zhì)量[10]。

集束化護理是由美國健康研究所首先提出來的，其含義是通過集合多種具有循證基礎(chǔ)治療和護理措施而制定的安全有效的護理干預(yù)等概念的集中[2]。在國外，集束化護理被深入研究和探討，并運用于護理實踐的各個方面。在我國，集束化護理尚未在臨床上引起足夠的重視，目前仍在進一步探索中[11]。在本次研究中，我們根據(jù)大量腦出血合并吸入性肺炎患者的具體情況，提供集束化體位管理、呼吸道管理、早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持、無菌操作、健康宣教等措施，證實集束化護理顯著降低了大量腦出血合并吸入性肺炎患者抗生素使用時間，減少了營養(yǎng)不良、加長住院時間，提升致死率等并發(fā)癥的發(fā)生，提升了患者治療后的生存質(zhì)量，神經(jīng)外科的護理質(zhì)量和水平得到了顯著而持續(xù)的提升。