趙明曦，李若祎，孫建華，蘇龍翔，李 奇，李尊柱，馬鴻鳴，崔文博，羅紅波，周 翔

1中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，北京 100730 2中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，北京 100041

新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019，COVID-19)是由新型冠狀病毒(severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2)感染引起的呼吸系統(tǒng)傳染病。重癥COVID-19患者多在發(fā)病一周后出現(xiàn)呼吸困難或低氧血癥，并可快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、感染性休克及多器官功能衰竭，病死率高[1]。在重癥COVID-19患者治療過程中，常需建立外周動(dòng)脈導(dǎo)管進(jìn)行連續(xù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和血?dú)夥治霾蓸覽2]。傳統(tǒng)觸診法留置外周動(dòng)脈導(dǎo)管通常需多次嘗試，在低血壓、水腫或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的重癥患者中更是如此[3]。多次嘗試易致患者不適和應(yīng)激，其引起的動(dòng)脈痙攣進(jìn)一步增加了置管難度。在三級(jí)防護(hù)下，由于防護(hù)服較厚重、穿戴多層手套導(dǎo)致觸感下降，采用傳統(tǒng)觸診法留置外周動(dòng)脈導(dǎo)管更加困難。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，重癥超聲逐漸應(yīng)用于血管穿刺中[4]。既往研究顯示，由于超聲具有可視化的優(yōu)點(diǎn)，超聲引導(dǎo)外周動(dòng)脈置管可提高首次穿刺成功率，減少不良反應(yīng)[3,5]。本研究探討超聲引導(dǎo)技術(shù)在重癥COVID-19患者外周動(dòng)脈導(dǎo)管留置中的價(jià)值，旨在為重癥COVID-19患者的救治提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象及分組

1.1.1 研究對(duì)象

本研究為回顧性病例對(duì)照研究。2020年2月至4月北京協(xié)和醫(yī)院援鄂醫(yī)療隊(duì)整建制接管了武漢同濟(jì)醫(yī)院中法新城院區(qū)ICU病房，收集并分析病房收治的確診為重癥COVID-19[6]且留置動(dòng)脈導(dǎo)管的所有患者臨床資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)轉(zhuǎn)入時(shí)已留置動(dòng)脈導(dǎo)管；(2)在橈動(dòng)脈以外部位留置外周動(dòng)脈導(dǎo)管的患者。

1.1.2 分組

前期因病房條件所限采用傳統(tǒng)觸診法進(jìn)行外周動(dòng)脈置管的患者為對(duì)照組，后期條件改善后采用超聲引導(dǎo)下外周動(dòng)脈置管的患者為研究組。

由于COVID-19疫情屬于突發(fā)公共衛(wèi)生事件，本研究免除倫理審查。

1.2 方法

1.2.1 建立動(dòng)脈穿刺小組

(1)成員：動(dòng)脈穿刺小組由醫(yī)療隊(duì)中重癥護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)≥3年的12名護(hù)士組成。小組成員均完成超聲引導(dǎo)下動(dòng)脈穿刺技術(shù)的規(guī)范化培訓(xùn)，且具有≥1年的臨床相關(guān)經(jīng)驗(yàn)。穿刺過程由具有重癥工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行質(zhì)量控制。(2)培訓(xùn)：動(dòng)脈穿刺小組在武漢均通過集體授課與視頻學(xué)習(xí)等形式再次接受常規(guī)動(dòng)脈穿刺與超聲引導(dǎo)下動(dòng)脈穿刺培訓(xùn)，保證操作的一致性。(3)排班：由于COVID-19疫情的特殊性，臨床工作中共設(shè)7個(gè)護(hù)理組，采取輪班制按組別順序循環(huán)值班開展工作，每組在污染區(qū)工作4 h。每個(gè)護(hù)理組配備1～2名具有超聲工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士。

1.2.2 動(dòng)脈穿刺方法

(1)傳統(tǒng)觸診法：患者手心朝上、手腕下部墊高，使手掌與手臂至少成45°角，碘伏消毒。穿刺者左手尋找患者橈動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)位置，右手持針，30°角進(jìn)針，見回血后將動(dòng)脈針放平，退針芯并將動(dòng)脈留置針管送入血管，連接密閉式采血套裝，回抽見回血且通暢為置管成功。若穿刺不成功，拔除動(dòng)脈針，按壓至穿刺點(diǎn)不再滲血，更換動(dòng)脈針重新穿刺，穿刺大于3次仍不成功者考慮更換其他部位進(jìn)行置管。

(2)超聲引導(dǎo)下外周動(dòng)脈置管：患者姿勢(shì)同對(duì)照組。應(yīng)用Venue ultrasound system超聲儀(美國(guó)GE公司)，血管探頭(探頭頻率5～10 MHz)用無菌手套包裹，探頭標(biāo)志點(diǎn)朝向患者右側(cè)。操作者左手用超聲探頭平面外(短軸)定位橈動(dòng)脈(圖1A)，右手30°角進(jìn)針，隨著進(jìn)針深入，逐漸向后移動(dòng)探頭，使針尖持續(xù)顯示在超聲聲像中。當(dāng)超聲聲像示針尖進(jìn)入動(dòng)脈(圖1B)或見回血時(shí)，超聲探頭逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)90°(圖1C)，探頭標(biāo)志點(diǎn)朝向遠(yuǎn)心端，左右滑動(dòng)探頭，見平面內(nèi)(長(zhǎng)軸)圖像(圖1D)。放平動(dòng)脈針，觀察超聲聲像，繼續(xù)送針，超聲聲像可見動(dòng)脈針持續(xù)向動(dòng)脈內(nèi)前行，將針體的2/3完全送入血管內(nèi)，退針芯并連接密閉式采血套裝，回抽見回血且通暢為置管成功。若穿刺不成功，拔除動(dòng)脈針，按壓至穿刺點(diǎn)不再滲血，更換動(dòng)脈針重新穿刺，穿刺大于3次仍不成功者，考慮更換其他部位進(jìn)行置管。

圖1 超聲引導(dǎo)下外周動(dòng)脈置管A.超聲探頭平面外(短軸)定位橈動(dòng)脈；B.短軸下超聲聲像圖，藍(lán)色箭頭所示為橈動(dòng)脈，紅色箭頭所示為動(dòng)脈針；C.超聲探頭逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)90°后平面內(nèi)(長(zhǎng)軸)定位橈動(dòng)脈；D.長(zhǎng)軸下超聲聲像圖，藍(lán)色箭頭所示為動(dòng)脈長(zhǎng)軸，紅色箭頭所示為動(dòng)脈針

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 首次置管成功率：首次置管成功為第一針穿刺即見回血，送入導(dǎo)管過程順利，無受阻感，連接密閉式采血裝置后回抽見回血且通暢。首次置管成功率=首次置管成功例數(shù)/置管總例數(shù)×100%。

1.3.2 穿刺次數(shù)：穿刺針未觸及橈動(dòng)脈，或退至皮下重新進(jìn)針即計(jì)一次，直至置管成功。記錄每例患者穿刺次數(shù)。

1.3.3 總穿刺成功率：總穿刺成功率=穿刺成功次數(shù)/穿刺總次數(shù)×100%。

1.3.4 并發(fā)癥：(1)導(dǎo)管留置24 h內(nèi)是否失用，回抽導(dǎo)管無回血且監(jiān)護(hù)儀無動(dòng)脈波形即為失用。(2)有無局部血腫、導(dǎo)管阻塞曲折等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。穿刺次數(shù)、總穿刺成功率符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；首次置管成功率、并發(fā)癥發(fā)生率的比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法。雙側(cè)檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料

共60例符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的重癥COVID-19患者入選本研究(圖2)。其中研究組30例、對(duì)照組30例。兩組患者年齡，性別，穿刺前無創(chuàng)血壓、心率、水腫情況及基礎(chǔ)疾病等情況見表1。

表1 兩組患者一般資料

圖2 研究對(duì)象入組流程圖

2.2 兩組患者外周動(dòng)脈置管情況比較

研究組外周動(dòng)脈首次置管成功率、總穿刺成功率高于對(duì)照組(P均<0.05)，穿刺次數(shù)少于對(duì)照組(P<0.05)(表2)。

表2 兩組患者外周動(dòng)脈置管情況比較

2.3 兩組患者外周動(dòng)脈穿刺并發(fā)癥比較

研究組外周動(dòng)脈導(dǎo)管留置的24 h失用率及局部血腫、導(dǎo)管阻塞曲折發(fā)生率均低于對(duì)照組(P均<0.05)(表3)。

表3 兩組患者外周動(dòng)脈置管并發(fā)癥比較 [n(%)]

3 討論

本研究結(jié)果顯示，研究組外周動(dòng)脈首次置管成功率(63.3%比26.7%)、總穿刺成功率[(79.43±25.79)%比(53.07±30.21)%]均高于對(duì)照組(P均<0.05)，穿刺次數(shù)[(1.43±0.56)次 比 (2.50±1.28)次]、外周動(dòng)脈導(dǎo)管留置的24 h失用率(6.7%比30.0%)及局部血腫(10.0%比36.7%)、導(dǎo)管阻塞曲折發(fā)生率(3.3%比40.0%)均低于對(duì)照組(P均<0.05)。

重癥COVID-19患者需進(jìn)行血常規(guī)、血生化、動(dòng)脈血?dú)狻⒀鲃?dòng)力學(xué)等指標(biāo)的監(jiān)測(cè)[2]。留置外周動(dòng)脈導(dǎo)管是最常見的操作。在隔離病房中，操作者由于穿戴多層防護(hù)，導(dǎo)致動(dòng)脈穿刺觸感下降，加之重癥患者循環(huán)較差，常規(guī)定位和穿刺成功率均受到較大影響。床旁超聲使得整個(gè)置管過程可視化，不僅可清晰顯示血管位置與走形，能更加精準(zhǔn)地對(duì)動(dòng)脈血管進(jìn)行定位[7]，且可動(dòng)態(tài)引導(dǎo)穿刺針進(jìn)入血管，進(jìn)而提高首次置管成功率。本研究結(jié)果顯示，超聲動(dòng)態(tài)引導(dǎo)下進(jìn)行外周動(dòng)脈置管相比傳統(tǒng)的觸摸定位法，重癥COVID-19患者的首次置管成功率及總穿刺成功率均顯著提高，提示三級(jí)防護(hù)下應(yīng)用超聲動(dòng)態(tài)引導(dǎo)進(jìn)行動(dòng)脈穿刺置管具有絕對(duì)優(yōu)勢(shì)。

本研究顯示，應(yīng)用超聲平面外(短軸)聯(lián)合平面內(nèi)(長(zhǎng)軸)技術(shù)進(jìn)行外周動(dòng)脈置管可減少總穿刺次數(shù)，進(jìn)而減少對(duì)患者的刺激。平面外(短軸)技術(shù)可以觀察到進(jìn)針方向與血管之間的位置關(guān)系，有助于找到最佳穿刺點(diǎn)，提高進(jìn)針的準(zhǔn)確性[8]；同時(shí)平面內(nèi)(長(zhǎng)軸)技術(shù)可在超聲圖像上觀察穿刺針與動(dòng)脈的走向[3]。三級(jí)防護(hù)下，即使動(dòng)脈針針尖進(jìn)入血管，在送入針體時(shí)由于佩戴多層手套降低操作者手感仍然可能會(huì)導(dǎo)致置管失敗。因此兩種技術(shù)結(jié)合可動(dòng)態(tài)觀察整個(gè)穿刺過程，提高穿刺成功率。

本研究中，研究組外周動(dòng)脈導(dǎo)管留置的24 h失用率及局部血腫、導(dǎo)管阻塞曲折發(fā)生率均降低，與Tang等[5]的Meta分析結(jié)果一致，提示超聲引導(dǎo)外周動(dòng)脈置管可降低重癥COVID-19患者穿刺并發(fā)癥。傳統(tǒng)觸診法置管可出現(xiàn)僅導(dǎo)管尖端在動(dòng)脈中，當(dāng)患者體位變化時(shí)易發(fā)生導(dǎo)管異位、移出動(dòng)脈而失用的情況，而超聲可視化技術(shù)可確認(rèn)導(dǎo)管完全進(jìn)入動(dòng)脈。據(jù)報(bào)道，橈動(dòng)脈起始位置或走形存在變異的比率為9.6%～15.4%[9]。雖然傳統(tǒng)觸診法留置外周動(dòng)脈導(dǎo)管通常是安全的，但血腫等并發(fā)癥仍然不可避免(發(fā)生率約5%)[10]。對(duì)于重癥COVID-19患者，多層防護(hù)影響穿刺者操作，可導(dǎo)致穿刺并發(fā)癥發(fā)生率顯著增加(本研究約為40%)。超聲的可視化優(yōu)點(diǎn)能充分展示動(dòng)脈與其他組織的位置關(guān)系[5]，有助于減少穿刺過程中不必要的置管并發(fā)癥[5]，對(duì)有解剖變異的患者尤其重要。國(guó)際超聲引導(dǎo)血管通路操作指南[11]建議將超聲引導(dǎo)重癥患者進(jìn)行動(dòng)靜脈置管技術(shù)列為常規(guī)操作，且初學(xué)者練習(xí)超聲引導(dǎo)橈動(dòng)脈穿刺置管約14次即可掌握該項(xiàng)操作技能[12]。本研究亦證實(shí)了重癥醫(yī)療工作者掌握該項(xiàng)操作技能的必要性。

本研究存在以下局限性：第一，由于疫情的特殊性，本研究很難進(jìn)行平行對(duì)照設(shè)計(jì)，對(duì)照組為歷史對(duì)照，可能存在未能平衡的混雜因素。第二，受限于樣本量，未對(duì)潛在混雜因素進(jìn)行校正，報(bào)告的效應(yīng)為未校正的粗效應(yīng)，結(jié)果可能存在一定偏倚。

綜上，三級(jí)防護(hù)下，利用超聲的可視化特性，采用平面外(短軸)技術(shù)聯(lián)合平面內(nèi)(長(zhǎng)軸)技術(shù)對(duì)重癥COVID-19患者進(jìn)行外周動(dòng)脈置管，可提高首次置管成功率，減少穿刺次數(shù)，降低穿刺并發(fā)癥的發(fā)生率。

作者貢獻(xiàn)：趙明曦、李若祎負(fù)責(zé)研究設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)分析、論文撰寫；孫建華、蘇龍翔、李奇、李尊柱、馬鴻鳴、崔文博和羅紅波參與研究設(shè)計(jì)和結(jié)果分析；周翔指導(dǎo)研究設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)分析，并修改論文。

利益沖突：無