尹 星，周 陽(yáng)，付 民，尹先哲

(南陽(yáng)市第二人民醫(yī)院腫瘤科，河南 南陽(yáng) 473000)

近年來(lái)，因人們生活方式和生活習(xí)慣變化，食管癌發(fā)病率逐年攀升。疾病早期階段可采取手術(shù)將病灶切除，進(jìn)而達(dá)到延長(zhǎng)生存時(shí)間的目的。食管癌早期階段的臨床癥狀不典型。因此，大部分患者在確診時(shí)，病情已發(fā)展至晚期階段，無(wú)手術(shù)治療時(shí)機(jī)，則需接受綜合救治，如手術(shù)聯(lián)合放化療方式。傳統(tǒng)的放化療方式存在并發(fā)癥多、不良反應(yīng)大的缺陷，因此，近年來(lái)倡導(dǎo)采用局部灌注化療方式進(jìn)行治療。125I粒子具有緩解食管狹窄和治療腫瘤的功能。目前，已有報(bào)道指出，先植入125I粒子支架后再實(shí)施局部灌注化療干預(yù)，可更好地控制病灶發(fā)展[1]。但此方面報(bào)道還較少，有大部分學(xué)者致力于研討此內(nèi)容。本研究共納入80例晚期食管癌患者進(jìn)行分組對(duì)照研究。

1 資料與方法

1.1一般資料 按治療方式，將本院2019年4月至2020年3月收治的晚期食管癌患者80例進(jìn)行分組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)各患者接受影像學(xué)和病理學(xué)檢查顯示，滿足《日本2015食管癌診治指南》中食管癌判定標(biāo)準(zhǔn)[2]；(2)預(yù)估生存時(shí)間大于3個(gè)月者；(3)病歷資料齊全者；(4)患者及家屬均簽署知情同意書知曉本研究，并接受對(duì)應(yīng)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他惡性腫瘤者；(2)合并全身感染性疾病者；(3)合并血液性、內(nèi)分泌性疾病者；(4)合并肝腎、心功能異常者；(5)已納入其他研究或中途更換治療方式者。對(duì)照組40例患者中，惡性腫瘤國(guó)際臨床病期分類(TNM)分期：Ⅳ期11例，Ⅲ期29例；病變長(zhǎng)度4.21～12.83 cm，平均(7.52±0.21)cm；年齡45～75歲，平均(61.02±1.21)歲；女12例，男28例。研究組40例患者中，TNM分期：Ⅳ期12例，Ⅲ期28例，病變長(zhǎng)度4.23～12.86 cm，平均(7.56±0.23)cm；年齡44～75歲，平均(61.05±1.22)歲；女13例，男27例。兩組患者基本資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1治療方法 對(duì)照組接受局部灌注化療治療。采用Seldinger技術(shù)做股動(dòng)脈穿刺插管，按照病灶位置，超選擇性或選擇性插管對(duì)病灶供血的血管進(jìn)行造影。將化療藥物灌注到病灶血管?；煼桨福?4～25 mg/m2吡柔比星[瀚暉制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20045983，規(guī)格：10 mg(以C32H37NO12計(jì))]、750～1 000 mg/m2氟尿嘧啶[海南卓泰制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20051626，規(guī)格：0.25g(按氟尿嘧啶計(jì))]、80～100 mg/m2順鉑(通化茂祥制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H22022235，規(guī)格：10 mg)。

研究組接受125I粒支架聯(lián)合局部灌注化療治療。125I粒支架安置：(1)各患者均接受CT、胃鏡、食管造影等檢查病灶附近侵犯狀況、病灶直徑、病灶位置，把CT乳香倒入到放射治療計(jì)劃(TPS)系統(tǒng)內(nèi)，制定粒子間距、粒子倉(cāng)層數(shù)、粒子數(shù)量、粒子劑量，并根據(jù)CT圖像層面面積和層面厚度實(shí)施綜合布源。公式：(厚度+寬度+長(zhǎng)度)×3/(粒子活度×120%)。125I粒子捆綁式腹膜支架由南京微創(chuàng)醫(yī)學(xué)科技股份有限公司提供，支架長(zhǎng)度為6～18 cm，直徑為18～20 mm。粒子定位按照術(shù)前TPS系統(tǒng)進(jìn)行判定，并由專業(yè)人員安裝粒子槽。(2) 患者咽喉部采用利多卡因進(jìn)行麻醉，在血管剪影造影和泥鰍導(dǎo)絲協(xié)助下，醫(yī)生置入5F KMP型導(dǎo)管到置管中，抽出導(dǎo)絲，病灶下端位置回撤導(dǎo)管造影，定位病變狹窄區(qū)。導(dǎo)管和導(dǎo)絲配合進(jìn)入到人體胃腔，將導(dǎo)絲退出，交換硬導(dǎo)絲和泥鰍導(dǎo)絲，撤出5F導(dǎo)管。順著導(dǎo)絲將支架置入器緩慢插入，透視狀況下明確部位，在支架上緣、下緣部位標(biāo)記超出狹窄部位2 cm，明確位置后，釋放支架。針對(duì)嚴(yán)重狹窄者，可先做球囊擴(kuò)張。術(shù)后口服造影劑，明確支架釋放的通暢性、125I粒子有無(wú)發(fā)生丟失或移位。支架上需綁安全線，外端在患者耳根上纏繞固定。(3)置入支架后處理：術(shù)后24～48 h口服抗菌藥物和抑酸類、加強(qiáng)胃動(dòng)力類藥物，如頭孢類、奧美拉唑、多潘立酮。術(shù)后2 h可食用流質(zhì)食物、飲溫水，逐步恢復(fù)正常飲食，禁止食用黏稠、粗糙、硬、冷食物，避免支架阻塞、滑脫、移位。術(shù)后1個(gè)月可復(fù)查，明確支架貼壁、膨脹等狀況，必要時(shí)可做相應(yīng)調(diào)整。

在125I粒子置入術(shù)后6 d左右實(shí)施局部灌注化療，方式與對(duì)照組一致。兩組患者均持續(xù)治療3個(gè)月。

1.2.2觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) (1)治療效果。治療完成后3 d，依據(jù)WHO制定的《腫瘤免疫治療療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》中食管癌判定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估療效，完全緩解(CR)：腫大淋巴結(jié)或食管癌病灶均全部消失，影像學(xué)顯示僅存在條索狀影；部分緩解(PR)：治療后，病灶縮小程度大于50%；穩(wěn)定(SD)：病灶增大小于25%，縮小小于或等于50%；進(jìn)展(PD)：淋巴結(jié)或病灶增大大于或等于25%，或病灶發(fā)生轉(zhuǎn)移。總有效=CR+PR。(2)生活能力。治療前、治療完成后用Karnofsky功能狀態(tài)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(KPS)評(píng)估患者機(jī)體功能狀況，生活可自理：評(píng)分大于或等于80分；生活半自理：評(píng)分為50～79分；生活無(wú)他人協(xié)助：評(píng)分小于50分。(3)吞咽情況。采用Stooder分級(jí)法評(píng)估其吞咽困難指數(shù)，0分：進(jìn)食正常，1分：可食用半干食物；2分：可食用軟食物；3分：可食用流質(zhì)類飲食；4分：無(wú)法進(jìn)食。(4)血清腫瘤指標(biāo)。治療前、治療完成后3 d時(shí)抽取患者空腹靜脈血液5 mL，3 000 r/min離心處理5 min，分離上清液，采用電發(fā)光免疫法檢測(cè)血清癌胚抗原(CEA)、細(xì)胞角蛋白19片段(Cyfra21-1)指標(biāo)。

2 結(jié) 果

2.1治療效果 研究組治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療效果比較[n(%)]

2.2KPS評(píng)分、吞咽指數(shù) 治療前，兩組KPS評(píng)分、吞咽指數(shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組吞咽指數(shù)、KPS評(píng)分均優(yōu)于治療前，且研究組吞咽指數(shù)低于對(duì)照組，KPS評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后KPS評(píng)分、吞咽指數(shù)比較分)

2.3血清腫瘤標(biāo)志物水平 治療前，兩組血清腫瘤標(biāo)志物水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組CEA、Cyfra21-1水平均低于治療前，且研究組CEA、Cyfra21-1水平低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后血清腫瘤標(biāo)志物水平比較

3 討 論

臨床消化道腫瘤疾病中較為常見的一種則為食管癌[3]，雖我國(guó)在治療食管癌方面，手術(shù)方式有了較大改進(jìn)，但因食管癌早期癥狀無(wú)典型性，大部分患者在確診時(shí)，病變已發(fā)展至中晚期階段，錯(cuò)失了根治機(jī)會(huì)。晚期食管癌患者多合并進(jìn)食差、吞咽困難，機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況差等癥狀，全身化療或傳統(tǒng)外放療方式雖可緩解進(jìn)食困難，但無(wú)改善效果，且外放療會(huì)導(dǎo)致食管氣管瘺、食管瘺、放射性食管炎、放射性肺炎等并發(fā)癥發(fā)生，無(wú)法持續(xù)殺傷病灶。

近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，置入食管支架可解決進(jìn)食問(wèn)題，但無(wú)法達(dá)到治療目的[4]。攜帶125I放射性粒子食管支架則可在進(jìn)行局部放療的同時(shí)，解決進(jìn)食困難的問(wèn)題。125I粒子可放射出γ射線，且能量較低，半衰期為59.6 d，輻射半徑為1.7 cm，在距離支架1 cm靶區(qū)范圍中，放射性可達(dá)到90%以上，隨著距離增加，其能量衰減也較為嚴(yán)重，距離支架2 cm部位，放射劑量大約降至80%[5-6]。有報(bào)道稱，125I粒子支架不會(huì)誘發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥，且附近正常組織基本不受損傷[7-8]。從放射生物學(xué)方面來(lái)看，持續(xù)低劑量放射更易殺滅病灶細(xì)胞。因此，在治療腫瘤時(shí)，腹膜支架可避免病灶生長(zhǎng)至支架中進(jìn)而出現(xiàn)再狹窄狀況，并可避免發(fā)生食管-氣管瘺。劉娟芳等[9]共在研究中分析了46例晚期食管癌患者，結(jié)果顯示，術(shù)后2個(gè)月時(shí)，患者吞咽困難比術(shù)前改善明顯，CR11例，PR23例，治療有效率達(dá)73.9%，術(shù)后1年生存率為71.7%，表明局部灌注化療聯(lián)合125I粒子食管粒子支架治療，對(duì)晚期食管癌患者非常有利。本研究中，研究組患者療效、KPS評(píng)分、吞咽指數(shù)優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示125I粒子支架聯(lián)合局部灌注化療可顯著改善患者進(jìn)食困難的問(wèn)題，進(jìn)而提升其生活質(zhì)量，對(duì)患者生存時(shí)間的延長(zhǎng)非常有利，與劉娟芳等[9]研究相比，本研究采用了臨床對(duì)照，結(jié)果更具說(shuō)服力。放療可提高病灶局部控制效果，采用化療治療的同時(shí)，不僅放射敏感性得到增加，且可控制病灶轉(zhuǎn)移[9-10]。將化療藥物灌注到供血?jiǎng)用}中，按照病灶供血量和供血?jiǎng)用}數(shù)量確定藥物劑量大小。局部給藥不僅可提升藥物進(jìn)入到病灶的濃度和劑量[11-12]，進(jìn)而提升療效，且可降低全身毒性反應(yīng)。此外，作者認(rèn)為，臨床在治療晚期食管癌疾病時(shí)，需多學(xué)科綜合治療，互相合作。本研究中的125I粒子支架可高效、局部治療腫瘤，改善患者進(jìn)食狀況，為后續(xù)灌注化療提供基礎(chǔ)。灌注化療則可清洗和殺滅癌細(xì)胞。

綜上所述，臨床將125I粒子支架與局部灌注化療方式聯(lián)合用于晚期食管癌疾病治療中，患者血清腫瘤標(biāo)志物水平、吞咽困難等均可得到明顯改善，療效更理想。