章 波，黃 磊，黃 俠

非擴(kuò)張性肝外膽管結(jié)石多為膽色素結(jié)石或以膽色素結(jié)石為主的混合物形成的結(jié)石，可引起膽源性胰腺炎、膽管梗阻、化膿性膽管炎等并發(fā)癥，嚴(yán)重時可致患者死亡[1]。傳統(tǒng)治療方法是將膽總管切開取石同時應(yīng)用T管引流，這種方法對機(jī)體創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)慢，還需攜帶2個月左右的T管引流，給患者生活帶來極大的不便[2]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開取石術(shù)(endoscopic sphincterotomy，EST)已逐漸取代傳統(tǒng)的外科手術(shù)治療，成為非擴(kuò)張性肝外膽管結(jié)石的有效治療方法，但術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)和胰腺炎等并發(fā)癥發(fā)生率較高[3]。經(jīng)內(nèi)鏡乳頭柱狀球囊擴(kuò)張術(shù)(endoscopic papillary balloon dilation，EPBD)在解決膽道梗阻方面與EST效果相似，但其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率更低，因?yàn)槲磳κ改c乳頭括約肌造成嚴(yán)重的損害，預(yù)后更好[4]。本研究回顧性總結(jié)了我院行EST聯(lián)合EPBD治療的非擴(kuò)張性肝外膽管結(jié)石患者的臨床資料，分析了血清淀粉酶(amylase，AMS)和環(huán)氧合酶-2(cyclooxygenase-2，COX-2)水平的變化及其對療效的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017年7月～2019年5月我院肝膽外科收治的非擴(kuò)張性肝外膽管結(jié)石患者120例，男性73例，女性47例；年齡27～65歲，平均年齡為(43.56±8.13)歲。肝外膽管結(jié)石診斷符合《中國慢性膽囊炎和膽囊結(jié)石內(nèi)科診療共識意見(2014年,上海)》[5]標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)影像學(xué)檢查診斷。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CT或/和超聲等檢查診斷為肝外膽管結(jié)石、并首次進(jìn)行手術(shù)治療者；②無精神障礙、語言障礙、聽力障礙等影響研究進(jìn)程者；③手術(shù)耐受性良好，年齡小于70歲；④無凝血功能障礙、造血系統(tǒng)疾病者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并胰腺炎、膽管炎、肝炎等疾病者；②手術(shù)前并發(fā)膽管梗阻者；④合并惡性腫瘤、嚴(yán)重的心腦血管疾病、腎功能不全。將120例肝外膽管結(jié)石患者分為對照組(n=60)和觀察組(n=60)，兩組性別、年齡和病情等一般資料比較，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。本研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬簽署知情同意書。

1.2 治療方法 在對照組，行單純EST治療。在手術(shù)之前，行內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)造影，對膽管的寬度和結(jié)石的位置、直徑、數(shù)目進(jìn)行判斷。利用造影導(dǎo)管或切開刀實(shí)施選擇性膽管深部插管。當(dāng)切開刀置入膽管后，將切開刀退出，確保1/3～1/2切開刀導(dǎo)絲在乳頭外，輕輕收拉導(dǎo)絲，調(diào)整方向，使其對準(zhǔn)乳頭11點(diǎn)處，恰當(dāng)收緊導(dǎo)絲，使其與乳頭開口黏膜呈點(diǎn)狀接觸，控制切開的長度不超過乳頭頭側(cè)隆起頂端距離的4/5或乳頭的纏頭皺襞。對于直徑<1.5 cm的結(jié)石，在EST術(shù)后行球囊取石或網(wǎng)籃取石。對于直徑≥1.5 cm的結(jié)石，先行機(jī)械碎石，然后再取石；在觀察組，采用EST聯(lián)合EPBD治療。術(shù)前操作與對照組一致。通過內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)判斷膽總管下段是否存在因炎癥導(dǎo)致的局限性狹窄。對存在狹窄者，先行乳頭括約肌小切開，通過導(dǎo)絲置入氣囊導(dǎo)管，保證其通過乳頭括約肌和膽管下端，同時在內(nèi)鏡和X線下把氣囊中央部位置于乳頭括約肌位置。向氣囊內(nèi)注水，1～2 min進(jìn)行一次，共2～3次。待乳頭擴(kuò)張后，將取石籃或取石氣囊置入膽道內(nèi)，清除結(jié)石。在乳頭不能完全被擴(kuò)張或結(jié)石直徑≥1.5 cm時，先用碎石器把待取結(jié)石絞碎，再利用取石網(wǎng)籃清除結(jié)石。最后，運(yùn)用氣囊打掃膽道并造影，確保無結(jié)石殘留。

1.3 檢測指標(biāo) 采用ELISA法檢測血清COX-2和腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)；常規(guī)檢測血清C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)和AMS水平(上海酶聯(lián)生物科技有限公司)。

2 結(jié)果

2.1 兩組血清炎癥指標(biāo)水平比較 在術(shù)后7 d，兩組血清炎癥因子水平均無顯著性差異(P>0.05，表1)。

表1 兩組血清炎癥指標(biāo)水平比較

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表2)。

2.3 兩組取石和結(jié)石復(fù)發(fā)情況比較 觀察組一次取石成功率顯著高于對照組，機(jī)械碎石率和術(shù)后半年結(jié)石復(fù)發(fā)率均顯著低于對照組(P<0.05，表3)。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[n(%)]比較

表3 兩組取石和結(jié)石復(fù)發(fā)[n(%)]比較

3 討論

在內(nèi)鏡治療肝外膽管結(jié)石的過程中，根據(jù)對十二指腸乳頭括約肌的預(yù)處理方式分為EST和EPBD兩種術(shù)式，其中EST有利于較大結(jié)石的取石，日后膽管結(jié)石有自排作用，切開后膽管、胰管開口分離，切斷了膽源性胰腺炎的感染途徑，減少了取石術(shù)后急性胰腺炎的發(fā)生率，但手術(shù)損傷了環(huán)形括約肌的正常解剖結(jié)構(gòu)，而可能導(dǎo)致部分括約肌生理功能缺失，十二指腸內(nèi)容物反流入膽胰管，導(dǎo)致結(jié)石復(fù)發(fā)、膽管炎和胰腺炎等并發(fā)癥的發(fā)生。當(dāng)切開過大時，易導(dǎo)致出血或穿孔[6,7]；EPBD采用壓力擴(kuò)張環(huán)形括約肌而取石，沒有損傷括約肌的正常解剖結(jié)構(gòu)和功能，不存在導(dǎo)致十二指腸內(nèi)容物反流的問題。同時，造成出血和穿孔的風(fēng)險也低，但該手術(shù)不適用于結(jié)石較大的患者。因?yàn)槿艚Y(jié)石較大，在強(qiáng)力取出時會損傷環(huán)形括約肌，同時因擴(kuò)張不足使環(huán)形括約肌容易復(fù)位而需反復(fù)擴(kuò)張取石。由于擴(kuò)張時壓迫胰管開口導(dǎo)致其水腫，增加了術(shù)后胰腺炎的發(fā)生率，且無膽管結(jié)石自排作用[8, 9]。近期，國內(nèi)外學(xué)者為了降低EST和EPBD的近期并發(fā)癥，同時又能保留十二指腸乳頭括約肌的功能，提出了將EST和EPBD聯(lián)合起來治療肝外膽管結(jié)石的方案，其理論依據(jù)為行EST能將膽管開口和胰管開口分離，保留括約肌的功能，同時氣囊擴(kuò)張張力沿膽管方向傳遞，減輕對胰管的擠壓，從而減少EPBD術(shù)后最常見的急性胰腺炎并發(fā)癥的發(fā)生，而EPBD能更有效地減少EST術(shù)后最常見的出血和穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生。以上理論經(jīng)術(shù)中對部分切開的膽管進(jìn)行壓力測定，證實(shí)部分切開對膽管壓力無明顯的影響[10]。

臨床研究發(fā)現(xiàn)，EST 取石術(shù)后膽道感染、腸出血、腸穿孔和膽管結(jié)石復(fù)發(fā)等的風(fēng)險較高。此外，還可并發(fā)胰腺炎和高淀粉酶血癥等并發(fā)癥。同時，對于直徑較大的結(jié)石，聯(lián)合EPBD手術(shù)可直接將結(jié)石取出，避免使用機(jī)械碎石，其一次取石成功率更高，能在一定程度上保留膽總管和胰管末端或壺腹部周圍環(huán)形括約肌的功能，這樣在理論上可以防止術(shù)后胃十二指腸內(nèi)容物的反流[11-14]。對于十二指腸乳頭位于憩室內(nèi)或憩室旁的患者，進(jìn)行乳頭括約肌切開時由于解剖位置改變，可能因手術(shù)切開方向的偏差或切開過長等原因而導(dǎo)致穿孔的發(fā)生率增加，而聯(lián)合EPBD能更好控制切開方向和長度，減少穿孔的發(fā)生，從而降低并發(fā)癥的發(fā)生[15]。此外，聯(lián)合EPBD 可最大限度地避免接近胰管開口處，有效減少急性胰腺炎、高淀粉酶血癥和結(jié)石復(fù)發(fā)的概率。因此，本研究術(shù)后，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率、機(jī)械碎石率和結(jié)石復(fù)發(fā)率均顯著低于對照組，一次取石成功率高于對照組，與有關(guān)研究報(bào)道[16]結(jié)果一致。

EST和EPBD均屬于有創(chuàng)手術(shù)。在手術(shù)過程中，機(jī)體應(yīng)激會引起PCT和CRP等炎癥因子水平上升。術(shù)后，若患者出現(xiàn)感染或急性胰腺炎等并發(fā)癥會進(jìn)一步引起機(jī)體炎癥因子水平的上升[17, 18]。本研究術(shù)后，兩組WBC、COX-2、PCT、CRP、TBIL、TNF-α和AMS水平無顯著差異，其中AMS是繼發(fā)胰腺炎的血清學(xué)標(biāo)志物[19]，而COX-2 被認(rèn)為是一種參與早期炎癥反應(yīng)的關(guān)鍵因子[20]，其水平變化差異不顯著表明在EST基礎(chǔ)上聯(lián)合EPBD手術(shù)引起機(jī)體創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng)較為微弱，同時引起胰腺炎和感染的風(fēng)險更小。研究發(fā)現(xiàn)，采用EST聯(lián)合EPBD術(shù)后1 h和24 h血AMS水平較EST術(shù)后明顯升高[21]，與本研究結(jié)果不同，可能原因或許與手術(shù)操作中球囊擴(kuò)張的范圍和方向控制有一定的關(guān)系。

綜上所述，采用EST聯(lián)合EPBD治療非擴(kuò)張性肝外膽管結(jié)石患者能顯著減少術(shù)中出血，減輕機(jī)體炎癥應(yīng)激反應(yīng)，縮短患者術(shù)后恢復(fù)時間，減少機(jī)械碎石和術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)等并發(fā)癥的發(fā)生，因此治療效果更好。兩種方法均屬于微創(chuàng)治療，對醫(yī)生的操作技巧和設(shè)備要求均較高，這些都將影響治療結(jié)果。