陳金玉,郭曉霞,鐘曉妮

非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD)發(fā)病率為17%～25%，是僅次于病毒性肝炎的第二大肝病，為肝臟疾病死亡的主要原因之一，其發(fā)生發(fā)展與腸道微生態(tài)失衡和炎癥反應(yīng)密切相關(guān)[1, 2]?，F(xiàn)階段，臨床多以運(yùn)動(dòng)和飲食控制治療NAFLD患者，配合以雙環(huán)醇或/和多烯磷脂酰膽堿等治療。有報(bào)道應(yīng)用二甲雙胍以調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝紊亂，也能收到較好的效果，但以上療法僅能部分緩解臨床癥狀，對腸道微生態(tài)失衡無效[3]。雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊為臨床常用的益生菌，可通過促進(jìn)機(jī)體腸道有益菌的大量定殖，使其處于優(yōu)勢地位，同時(shí)抑制致病菌的生長而能糾正腸道微生態(tài)失調(diào)[4，5]。本研究應(yīng)用二甲雙胍聯(lián)合雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊治療NAFLD患者，觀察了療效及血清避光孵育胰島素受體底物1(incubate insulin receptor substrate in dark 1，IRS1)、IRS2和葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-4(glucose transporter -4，GLUT4)的變化，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018年6月～2019年12月我院收治的NAFLD患者70例，男49例，女21例；年齡為33～60歲，平均年齡為(40.9±3.1)歲；體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)為24.6～28.9 kg/m2，平均為(26.3±1.4)kg/m2；病程1～6年，平均為(4.2±1.1)年。符合《2017年美國非酒精性脂肪性肝病診斷與管理指南》[6]的標(biāo)準(zhǔn)，無過量飲酒(飲酒折合乙醇量：女性<70 g/周，男性<140 g/周或無飲酒史)，存在腹脹、脅痛、納差等癥狀，超聲檢查符合彌漫性肝脂肪變，近期未使用過免疫抑制劑或抗生素等藥物治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在藥物性肝損害、肝豆?fàn)詈俗冃?、膽道梗阻、伴有病毒性、自身免疫性肝病、伴有心、腦、腎等重要器官功能障礙或惡性腫瘤、嚴(yán)重感染、血液系統(tǒng)疾病、過敏體質(zhì)或?qū)﹄p歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊或二甲雙胍過敏、伴有遺傳性疾病、精神性疾病或認(rèn)知障礙或孕婦。采用隨機(jī)數(shù)字表法將NAFLD患者分為觀察組35例和對照組35例，兩組性別、年齡、BMI、病程和病情等基線資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核同意，患者簽署知情同意書。

1.2 治療方法 合理規(guī)劃兩組患者飲食，禁止飲酒，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，控制體質(zhì)量，保持規(guī)律作息時(shí)間。在對照組，給予鹽酸二甲雙胍片(迪沙藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20103615)500 mg口服，3次/d；觀察組則在對照組用藥的基礎(chǔ)上予以雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊(上海上藥信誼藥廠有限公司，國藥準(zhǔn)字S10950032)0.42 口服，3次/d。兩組均連續(xù)治療3個(gè)月。

1.3 檢測指標(biāo) 使用AU5800型全自動(dòng)生化儀(美國貝克曼庫爾特有限公司)及其配套試劑檢測血生化指標(biāo)；采用熒光定量PCR法【賽默飛世爾科技(中國)有限公司】檢測外周血IRS1、IRS2和GLUT4 mRNA水平；采用化學(xué)發(fā)光免疫分析法檢測血清高敏C反應(yīng)蛋白(highly sensitive c-reactive protein，hs-CRP)、白介素-6(interleukin -6，IL-6)和IL-10(蘇州長光華醫(yī)生物試劑有限公司)。

1.4 療效判定 根據(jù)《非酒精性脂肪性肝病防治指南(2018 年更新版)》[7]將療效分為，顯效：B超檢查顯示肝臟回聲正常，肝功能指標(biāo)水平恢復(fù)到正常范圍；有效：B超檢查顯示肝臟回聲無明顯變化，但肝功能指標(biāo)水平明顯下降，或恢復(fù)到正常范圍；無效：B超檢查顯示肝臟回聲無明顯變化，肝功能指標(biāo)水平未有效降低。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較在觀察期結(jié)束時(shí)，觀察組總有效率顯著高于對照組(P<0.05，表1)。

2.2 兩組肝功能指標(biāo)比較 在治療3個(gè)月末，觀察組血清肝功能指標(biāo)水平顯著低于對照組(P<0.05，表2)。

2.3 兩組外周血IRS1、IRS2和GLUT4 mRNA水平比較 在治療3個(gè)月末，觀察組外周血IRS1、IRS2和GLUT4 mRNA水平顯著高于對照組(P<0.05，表3)。

2.4 兩組血清炎性因子水平比較 在治療3個(gè)月末，觀察組患者血清炎性因子水平顯著低于對照組(P<0.05，表4)。

表2 兩組肝功能指標(biāo)比較

表3 兩組外周血IRS1、IRS2和GLUT4mRNA水平比較

表4 兩組血清炎性因子水平比較

3 討論

NAFLD的病因復(fù)雜，治療困難。大多學(xué)者[8,9]認(rèn)為，NAFLD發(fā)病的中心環(huán)節(jié)為脂質(zhì)代謝紊亂和胰島素抵抗(insulin resistance, IR)等所致的肝細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)過度蓄積，此為對肝臟的一次打擊；脂質(zhì)過度蓄積所致的氧化應(yīng)激和系統(tǒng)性炎癥則為對肝臟的二次打擊。近年來，隨著腸-肝軸學(xué)說的提出，腸源性內(nèi)毒素血癥和腸道菌群失調(diào)或細(xì)菌移位等觸發(fā)的級聯(lián)放大炎癥反應(yīng)在NAFLD發(fā)生發(fā)展過程中的作用已被證實(shí)[10, 11]。因此，NAFLD患者的治療應(yīng)以改善腸道微生態(tài)及肝功能、控制IR、調(diào)脂和抗炎等為主，但目前尚無公認(rèn)的特效治療藥物。

二甲雙胍為胰島素增敏劑的一種，能明顯降低IR和控制體質(zhì)量，發(fā)揮減脂作用，進(jìn)而逆轉(zhuǎn)肝臟脂肪變、肝腫大和轉(zhuǎn)氨酶異常等，有效調(diào)節(jié)NAFLD患者脂代謝紊亂而減輕肝臟負(fù)擔(dān)，改善肝功能，抑制病情進(jìn)展，但其對其他致病因素的作用有限[12]。雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊為糞腸球菌、長型雙歧桿菌和嗜酸乳桿菌組成的復(fù)方微生態(tài)制劑，服用后定植于腸道，經(jīng)磷壁酸與腸黏膜上皮細(xì)胞緊密結(jié)合，可形成天然的腸道生物屏障，降低腸道滲透性，防止來自腸道的內(nèi)毒素、氨、吲哚等大量進(jìn)入肝臟而破壞肝臟組織，有效抑制病情進(jìn)展，提高臨床療效[13, 14]。研究指出，應(yīng)用雙歧桿菌三聯(lián)活菌輔助治療可有效改善肝損傷患者的肝功能指標(biāo)，包括NAFLD患者[15]。因此，本組在治療3個(gè)月后，觀察組血清肝功能指標(biāo)水平顯著低于對照組，觀察組總有效率顯著高于對照組，提示應(yīng)用二甲雙胍聯(lián)合雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊治療NAFLD患者可有效改善肝功能，提高臨床療效。

由于NAFLD患者腸道菌群失調(diào)，腸道有害菌過度生長，可大量釋放內(nèi)毒素，形成內(nèi)毒素血癥，進(jìn)而激活肝庫普弗細(xì)胞產(chǎn)生炎癥級聯(lián)反應(yīng)，促進(jìn)hs-CRP、IL-6和IL-10等炎性因子大量釋放。此外，炎癥反應(yīng)的存在亦可直接影響NAFLD患者胰島素的生物學(xué)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)，造成IR、糖代謝紊亂，使得外周血IRS1、IRS2和GLUT4 mRNA水平降低。本研究結(jié)果顯示，在治療3個(gè)月后，觀察組患者血清炎性因子水平顯著低于對照組，且其外周血IRS1、IRS2和GLUT4 mRNA水平顯著高于對照組。我們認(rèn)為，雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊可利用腸-肝軸相互依存、相互影響的關(guān)系，對腸道致病菌產(chǎn)生生物化學(xué)抑制、黏附競爭和營養(yǎng)競爭作用，快速構(gòu)建腸道微生態(tài)平衡，達(dá)到抑制腸道內(nèi)毒素產(chǎn)生的作用，進(jìn)而抑制炎癥反應(yīng)，降低炎性因子的分泌，且雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊中所含的嗜酸乳桿菌和長型雙歧桿菌均可增強(qiáng)NAFLD患者特異性和非特異性免疫功能，分解大量乳酸和醋酸等，改善腸道酸堿度，有助于降低肝臟及腸道的免疫損傷。于腸黏膜表面形成微生物環(huán)境，可有效改善NAFLD患者代謝性內(nèi)毒素血癥，降低血糖和血脂水平，在促進(jìn)肝功能和腸道功能的恢復(fù)的同時(shí)，發(fā)揮綜合調(diào)節(jié)機(jī)體代謝的作用，進(jìn)而改善IR和糖代謝紊亂等，達(dá)到治療NAFLD的目的。一般，雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊不會(huì)增加藥物不良反應(yīng)，應(yīng)用的安全性高。它可能增強(qiáng)了NAFLD患者的免疫功能，提高了機(jī)體的耐受能力。

綜上所述，應(yīng)用二甲雙胍聯(lián)合雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊治療NAFLD患者可獲得短期療效，可能與提高了外周血IRS1、IRS2和GLUT4水平，降低了血清炎性因子水平，進(jìn)而有效減輕了肝臟脂肪變，改善了肝功能有關(guān)。由于NAFLD患者需要長期堅(jiān)持治療，藥物治療只能起輔助作用，療效的鞏固和維持需要運(yùn)動(dòng)、減重的持之以恒，且肝臟脂肪變程度的判斷需要更為科學(xué)方法的建立。