鄭志恒，李維筠，回振宇，陳 瑩

慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B，CHB)是乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)持續(xù)感染引起的肝臟慢性炎癥性疾病[1]。目前，臨床上主要采取抗病毒、免疫調(diào)節(jié)、抗炎和護肝等方法治療CHB患者，以長期抑制或消除病毒感染，保護肝功能。恩替卡韋是主要的抗病毒藥物之一，臨床試驗[2]發(fā)現(xiàn)，長期采用恩替卡韋抗病毒治療CHB患者也存在病毒耐藥性問題，后續(xù)治療困難。聚乙二醇干擾素α-2a(peg-IFN-α-2a)是主要的免疫調(diào)節(jié)性藥物之一，能抑制HBV復制和通過免疫調(diào)節(jié)雙重作用起到抗HBV的效果，具有較高的血清學應答和較持久的病毒學應答率[3，4]。本研究應用恩替卡韋聯(lián)合peg-IFN-α-2a治療CHB患者，分析了治療效果及血清人尾肢同源蛋白2(people end limb homologous protein 2，Pygo2)和高爾基體糖蛋白73(Golgi glycoprotein 73，GP73)水平的變化，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018年2月～2019年2月我院收治的CHB患者77例，男42例，女35例；年齡35～56歲，平均年齡為(42.3±5.6)歲；病程3～6年，平均為(4.5±1.3)年。符合中華醫(yī)學會肝病學分會和感染病學分會聯(lián)合修訂的《慢性乙型肝炎防治指南(2015年版)》[5]的診斷標準。排除標準：合并惡性腫瘤、藥物性肝損傷、酒精性肝炎、妊娠或哺乳期婦女、精神障礙、語言障礙或聽力障礙者。采用隨機數(shù)字表法將患者分為對照組36例和觀察組41例，兩組性別、年齡、病程和肝功能等一般資料比較均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，具有可比性。本研究獲得我院醫(yī)學倫理委員會批準，患者及其家屬簽署知情同意書。

1.2 治療方法 給予對照組患者恩替卡韋片(正大天晴藥業(yè)集團股份有限公司，國藥準字：H20100019)0.5 mg口服，1次/d；觀察組在此基礎上給予聚乙二醇干擾素α-2a注射液(上海羅氏制藥有限公司，國藥準字：S20040007)180 μg皮下注射，1次/w，兩組均治療觀察24 w。

1.3檢測指標 使用全自動生化分析儀檢測血生化指標(美國貝克曼庫爾特)；采用實時熒光定量聚合酶鏈式反應法檢測血清 HBV DNA水平(四川新先達測控技術有限公司)；采用化學發(fā)光法檢測血清HBeAg和抗HBe(上海聯(lián)邁生物工程有限公司)；采用ELISA法檢測血清Ⅲ型前膠原(procollagen type，PCⅢ)、層粘連蛋白(laminin，LN)、透明質酸(hyaluronic acid，HA)、Ⅳ型膠原(collagen Type IV，Ⅳ-C)水平(上海信裕生物科技有限公司)及Pygo2和GP73水平(上海酶聯(lián)生物科技有限公司)。

2 結果

2.1 兩組血清學和病毒學應答率比較 在治療觀察結束時，觀察組血清HBeAg轉陰率和HBeAg血清轉換率均顯著高于對照組(P<0.05，表1)。

表1 兩組血清學和病毒學應答率[n(%)]比較

2.2 兩組肝功能指標比較 在治療結束時，觀察組患者血清ALT水平顯著低于對照組(P<0.05，表2)。

2.3 兩組血清肝纖維化指標比較 在治療結束時，觀察組患者血清LN、Ⅳ-C、PC-Ⅲ和HA水平均顯著低于對照組(P<0.05，表3)。

2.4 兩組血清肝臟病變相關因子比較 在治療結束時，觀察組患者血清Pygo2和GP73水平均顯著低于對照組(P<0.05，表4)。

表2 兩組肝功能指標比較

表3 兩組血清肝纖維化指標比較

表4 兩組血清肝臟病變相關因子水平比較

3 討論

CHB患者肝纖維化進展可發(fā)展為肝硬化，同時疾病進展為肝癌的幾率也會增大。調(diào)查研究[5]發(fā)現(xiàn)，每年死于CHB進展性疾病的患者約有60萬人。我國肝硬化和原發(fā)性肝癌患者繼發(fā)于慢性CHB感染的比例分別為60%和80%，每年因原發(fā)性肝癌死亡人數(shù)超過20萬，占世界原發(fā)性肝癌死亡總人數(shù)的45%。臨床研究[6]顯示，CHB患者臨床治愈的必要條件之一是盡早實現(xiàn)HBV DNA和HBeAg轉陰以及HBeAg血清學轉換，獲得更早的停藥時機，減少延長療程后耐藥的風險。歐美肝病研究機構認為，CHB患者實現(xiàn)HBV DNA和HBeAg轉陰以及HBeAg血清學轉換甚至臨床治愈的現(xiàn)實途徑之一在于機體免疫功能的激活[7]。恩替卡韋是一種環(huán)戊酰鳥苷酸類似物，為治療CHB的一線藥物，其能通過干擾病毒的核苷酸代謝，直接抑制病毒復制，通過體內(nèi)磷酸化生成具有抑制HBV DNA聚合酶作用的三磷酸核苷類似物，并與HBV多聚酶底物三磷酸脫氧鳥嘌呤核苷相互競爭，從而抑制HBV多聚酶的活性，達到抑制病毒復制的作用，但長期臨床實踐顯示，其抗病毒作用會隨著用藥時間的延長而減弱。2018年美國肝病學會將聚乙二醇干擾素α-2a列為治療CHB的優(yōu)先選擇的藥物之一，有利于患者機體免疫系統(tǒng)功能的改善，同時規(guī)避HBV耐藥的發(fā)生[8, 9]。聚乙二醇干擾素α-2a的主要代謝部位在肝臟，其作用效果主要表現(xiàn)在抑制HBV復制，增強巨噬細胞活性，增強淋巴細胞對靶細胞的細胞毒性等免疫調(diào)控作用[10]。聚乙二醇干擾素α-2a主要作用機制在于通過誘導細胞內(nèi)抗病毒活性作用，與細胞表面受體結合，激活細胞內(nèi)多種抗病毒蛋白，促使病毒RNAs降解，從而抑制HBV DNA的復制。同時，它還可增強NK細胞、巨噬細胞和T淋巴細胞的活力，起到免疫調(diào)節(jié)作用，具有抗纖維化作用。此外，聚乙二醇干擾素α-2a在α-干擾素的基礎上結合了一定分子量的聚乙二醇分子，有利于α-干擾素活性的保持和半衰期的延長，使其抗病毒效應得到持續(xù)和鞏固[11]。臨床研究[12]顯示，180 μg聚乙二醇干擾素α-2a經(jīng)皮下注射進入血流，其治療濃度維持時長可達80～168 h，實現(xiàn)長效提高免疫的抗病毒效果。本研究在治療結束時，雖然兩組HBV DNA轉陰率相似，但聯(lián)合組血清HBeAg轉陰率和HBeAg血清轉換率均顯著高于對照組，說明聚乙二醇干擾素α-2a能通過調(diào)節(jié)免疫功能發(fā)揮其更好的抗病毒效果。

研究指出，基線ALT水平可能與聚乙二醇干擾素α-2a對CHB患者的治療效果有關，可能是基于藥物對肝臟保護作用的關系[13]。本研究在治療后，觀察組血清ALT水平顯著低于對照組。分析原因可能為皮下注射聚乙二醇干擾素α-2a后，其會在血液中高度積聚并直接被運輸?shù)礁谓M織，使肝臟維持較高的血藥濃度，直接提高了藥物的抗病毒活性，可能具有更大的抗病毒作用[14]。研究表明，應用聚乙二醇干擾素α-2a聯(lián)合恩替卡韋治療CHB患者，血清ALT復常率顯著高于恩替卡韋單獨使用組，說明聚乙二醇干擾素α-2a在保護肝功能、促進ALT復常方面，效果良好[15]。臨床研究[16，17]發(fā)現(xiàn)，良好的護肝作用有助于阻滯CHB患者肝纖維化進展。本研究在治療后，觀察組患者血清LN、Ⅳ-C、PC-Ⅲ和HA水平均顯著低于對照組，說明聚乙二醇干擾素α-2a在保護肝臟，緩解肝纖維化方面具有良好的效果。

Pygo2和GP73均是重要的肝臟病變相關標志物。臨床研究[18]顯示，Pygo2與肝纖維化密切相關，而GP73在肝臟發(fā)生病變時表達異常。CHB患者血清GP73水平增高，提示其可能對CHB發(fā)生和肝臟病變具有促進作用[19]。本研究在治療后，觀察組血清Pygo2和GP73水平均顯著低于對照組，說明聚乙二醇干擾素α-2a聯(lián)合恩替卡韋治療能顯著緩解CHB患者肝臟病變，抑制疾病進展。臨床研究[20]發(fā)現(xiàn)，應用聚乙二醇干擾素α-2a能通過誘導細胞內(nèi)抗病毒活性，激活細胞內(nèi)多種抗病毒蛋白，促使病毒RNAs降解，從而抑制HBV DNA的復制，同時還可增強NK細胞等免疫細胞的活力，起到免疫調(diào)節(jié)和抗肝纖維化的雙重作用，抑制病毒復制，緩解疾病進展。