張 偉，王 莉，朱生東，張貴斌

（甘肅省婦幼保健院小兒綜合內(nèi)科，甘肅 蘭州 730050）

川崎?。↘awasa kidiseaes）是一種危害兒童健康的常見全身性疾病，以體內(nèi)出現(xiàn)的異常的免疫應(yīng)答反應(yīng)為特征，又名“皮膚粘膜淋巴結(jié)綜合癥”，因其最初由日本川崎富作醫(yī)師首例報(bào)道而得名。在日本，平均每90 個(gè)不足5 歲的嬰幼兒當(dāng)中便有1 個(gè)會(huì)發(fā)生川崎病?；純嚎赡艹霈F(xiàn)嚴(yán)重心血管并發(fā)癥，不僅影響患兒正常生長(zhǎng)發(fā)育，甚至危及生命安全[1-3]。報(bào)道顯示[4]，未經(jīng)過治療的川崎病患者冠狀動(dòng)脈損害的發(fā)生率約為20%～25%，一旦合并冠狀動(dòng)脈損害后，可能會(huì)給患兒帶來嚴(yán)重后果，應(yīng)受到臨床重點(diǎn)關(guān)注。目前，川崎病為小兒后天性心臟病的最主要原因，其診斷完全依賴于臨床表現(xiàn)和排除其他發(fā)熱性疾病。不完全川崎病往往臨床表現(xiàn)不足或者不典型，故早期很難識(shí)別診治，易誤診誤治，導(dǎo)致嚴(yán)重的冠脈血管病變并發(fā)癥。為此，本研究對(duì)我院2014～2018年不完全川崎病的確診情況進(jìn)行調(diào)查，旨在減少不完全川崎病的漏診與誤診，進(jìn)而減少后天性心臟病的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014 年1 月～2018 年12月甘肅省婦幼保健院收治的103 例不完全川崎病患者的臨床資料，其中男72 例，女31 例，年齡在3 個(gè)月～1 歲51 例（50.00%），1～2 歲11 例（10.62%），2～4歲17 例（16.51%），4～6 歲8 例（7.74%），6 歲及以上16 例（15.54%），發(fā)病以冬春季多見。入院時(shí)病程5～21 d，平均病程13 天。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 川崎病的診斷主要根據(jù)患兒具有≥5 d 的發(fā)熱且至少具有5 項(xiàng)主要臨床特征中的4項(xiàng)，同時(shí)排除其他類似臨床表現(xiàn)的疾病[5]；不完全KD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)：患兒發(fā)熱≥5 d，少于4 項(xiàng)其余主要臨床特征，小嬰兒更為常見，排除猩紅熱、SSSS綜合征、Stevens-Johnson 綜合征、藥物超敏反應(yīng)、中毒性休克綜合征、JRA、腺病毒感染、Epstein-Barr（EB）病毒感染等發(fā)熱性疾病，并伴或不伴有冠狀動(dòng)脈病變[6-8]。

1.3 方法 收集患兒一般資料、臨床資料及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，包括血小板計(jì)數(shù)（PLT）、白細(xì)胞（WBC）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、血紅蛋白（Hb）、白蛋白（ALB）、貧血、腦鈉肽（BNP）及超聲檢查結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用（±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2014～2018 年不完全川崎病診斷情況 2014～2016 年我院不完全川崎病診斷例數(shù)較少，最高僅為23.07%，且誤診率較高；2017～2018 年該院確診率最高達(dá)85.71%，見表1。

表1 2014～2018 年不完全川崎病診斷情況（n，%）

2.2 臨床表現(xiàn) 發(fā)熱是最常見的臨床表現(xiàn)，發(fā)生率為100.00%，其余主要臨床表現(xiàn)依次包括結(jié)膜非滲出性充血、口唇潮紅、卡介苗接種處紅斑、多形性皮疹、甲床移行處膜狀脫皮及淋巴結(jié)腫大等，見表2。

表2 103 例不完全川崎病的主要臨床表現(xiàn)（n，%）

2.3 次要臨床表現(xiàn) 中樞神經(jīng)系統(tǒng)是最常見的次要臨床表現(xiàn)，發(fā)生率為90.67%，患兒多表現(xiàn)為易激惹及煩躁；其余次要臨床表現(xiàn)還包括消化系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等，見表3。

2.4 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) C-反應(yīng)蛋白升高為感染最敏感的指標(biāo)，發(fā)生率達(dá)91.35%，其余以血沉、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高為主，分別為81.42%、85.24%，冠脈擴(kuò)張發(fā)生率為45.13%，見表4。

3 討論

本次調(diào)查顯示，我院不完全川崎病診斷存在時(shí)間變遷，2014～2016 年確診例數(shù)少，誤診率高，易延誤最佳治療窗口期，導(dǎo)致患兒出現(xiàn)冠脈瘤樣并發(fā)癥。考慮原因：①對(duì)不完全川崎病沒有深入了解，大多確診多依靠陸續(xù)出現(xiàn)的川崎病臨床特征或者給予治療性診斷，如出現(xiàn)典型四肢末端末狀脫皮等川崎病的典型臨床特征才進(jìn)行診斷，或者因考慮重癥感染，給予人免疫球蛋白治療后有效，才考慮川崎??；②對(duì)川崎病的實(shí)驗(yàn)室結(jié)果關(guān)注較少，如漸進(jìn)性出現(xiàn)貧血加重；③川崎病本身具有自限性，大多患兒對(duì)發(fā)熱治療后逐漸好轉(zhuǎn)[9]。

表3 103 例不完全川崎病的次要臨床表現(xiàn)（n，%）

表4 103 例不完全川崎病的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（n，%）

我院103 例患兒早期部分誤診為其它疾病情況，分析原因如下：①川崎病發(fā)生率較低：調(diào)查顯示，日本2010 年5 歲以下兒童川崎病發(fā)病率為239.6/10 萬[10，11]，我國(guó)上海地區(qū)1998～2007 年川崎病發(fā)病率為16.18/10 萬～53.28/10 萬，總體發(fā)病率低[12]，故本病為非常見病、多發(fā)病，同時(shí)當(dāng)川崎病的臨床癥狀不典型時(shí)，醫(yī)師首先考慮此病的可能性小，對(duì)于西部落后地區(qū)川崎病的診斷率更低。②不完全川崎病往往合并其他疾病或其它疾病的臨床表現(xiàn)，醫(yī)師多考慮兒童常見病。③家屬對(duì)典型臨床表現(xiàn)關(guān)注不夠，往往不能提供全面的病史；另外，早期的治療也可能掩蓋該病的典型臨床癥狀，增加了本病的早期誤診率。④除了冠脈改變較特異外（注意除外冠脈瘺），其余均缺乏特異實(shí)驗(yàn)室檢查[13]。⑤對(duì)超聲心動(dòng)圖檢查重視不夠，尤其是基層醫(yī)院，美國(guó)不完全川崎病診斷標(biāo)準(zhǔn)中提出：對(duì)不明原因發(fā)熱≥7 d、年齡小于6 個(gè)月且有全身炎癥表現(xiàn)的患兒，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行二維超聲心動(dòng)圖檢查，若存在冠狀動(dòng)脈病變即可診斷該病[14]，而本次調(diào)查中僅33 例患兒在發(fā)病7～14 d 出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈病變，最終確診為不完全川崎病，因此心臟超聲檢查有利于不完全川崎病的早期診斷，建議在患兒發(fā)熱期間可行數(shù)次心超檢查。⑥糖皮質(zhì)激素有免疫抑制作用，但是糖皮質(zhì)激素可促進(jìn)川崎病伴有冠脈擴(kuò)張的患兒血栓形成，易發(fā)生冠脈動(dòng)脈瘤和影響冠狀動(dòng)脈修復(fù)，故不宜使用[15]。

我院3 個(gè)月～1 歲的嬰兒不完全川崎病發(fā)生率為50.00%，可能和小嬰兒臨床表現(xiàn)不典型有關(guān)，這些患兒在發(fā)病早期多診斷為中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，這與川崎病的次要臨床表現(xiàn)較為一致。因患兒入院大多表現(xiàn)為煩躁、哭鬧不易安撫，查血常規(guī)大多提示白細(xì)胞計(jì)數(shù)及CRP 較高，故易被誤診為中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。

本研究顯示，發(fā)熱是不完全川崎病的主要臨床表現(xiàn)，其次球結(jié)膜充血，其他發(fā)熱一般也會(huì)引起球結(jié)膜充血，但是川崎病引起的球結(jié)膜充血大多會(huì)持續(xù)數(shù)天不等，且很少伴有分泌物，其他表現(xiàn)還包括口唇充血皸裂及卡介苗紅斑，卡介苗紅斑也可能是小嬰兒診斷川崎病的體征。實(shí)驗(yàn)室檢查中，患兒表現(xiàn)以白細(xì)胞計(jì)數(shù)、CRP、血沉升高為主。前期研究顯示，我院超聲檢查冠脈病變的發(fā)生率高于報(bào)道的典型川崎病冠脈發(fā)生率，因此同大多數(shù)的研究認(rèn)為不完全川崎病發(fā)生冠狀動(dòng)脈病變的幾率高于典型川崎病患兒[9]，因此冠脈病變?cè)谠缙谧R(shí)別與診斷川崎病具有重要意義，可以考慮將其作為不完全川崎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。本研究還發(fā)現(xiàn)，不完全川崎病患者BNP 水平出現(xiàn)不同程度的升高，BNP 是目前最重要的心臟功能標(biāo)志物，具有利鈉、利尿、舒張平滑肌及降血壓作用，同時(shí)可抑制腎素和醛固酮產(chǎn)生，反映心衰程度，其在川崎病中增高，考慮川崎病大多會(huì)引起心功能異常。另外，血清鐵蛋白在不完全川崎病患兒中也有增高表現(xiàn)，提示臨床應(yīng)用避免川崎病轉(zhuǎn)化為噬血細(xì)胞綜合征。

總之，加強(qiáng)兒科醫(yī)師對(duì)不完全川崎病的認(rèn)識(shí)，減少冠脈擴(kuò)張等并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)于不完全川崎病早期識(shí)別很重要。在臨床實(shí)踐中，不僅要結(jié)合典型臨床癥狀，還要兼顧次要臨床表現(xiàn)，積極完善和關(guān)注實(shí)驗(yàn)室檢查，尤其對(duì)于抗生素治療效果不佳的患兒，需積極完善心超檢查，做到早期識(shí)別、診斷及治療該病，最終減少患兒冠脈瘤的發(fā)生。