宋金方，李霞，華文進(jìn)，趙懿清

(江南大學(xué)附屬醫(yī)院1.藥學(xué)部；2.國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)化代謝性疾病管理中心，無(wú)錫 214000)

我院于2016年開(kāi)設(shè)綜合藥學(xué)門(mén)診，通過(guò)3年多的發(fā)展，在藥師隊(duì)伍建設(shè)和患者服務(wù)方面均取得較好的成效，因此決定籌建以慢病藥物治療管理為特色的聯(lián)合藥學(xué)門(mén)診。我國(guó)成人2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)發(fā)病率約為10.4%，其中65～74歲人群的發(fā)病率高達(dá)14.1%，代謝指標(biāo)的綜合管理成效對(duì)大血管和微血管并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展具有重要影響[1-2]。在糖尿病綜合管理的不同策略中，改善依從性對(duì)于改善代謝指標(biāo)具有關(guān)鍵作用[3-4]。國(guó)家代謝性疾病管理中心(metabolic disease management center，MMC)由寧光院士發(fā)起并推廣，我院為蘇州、無(wú)錫、常州地區(qū)首家開(kāi)設(shè)MMC的單位，藥學(xué)部依托該中心建設(shè)聯(lián)合藥學(xué)門(mén)診，為包括糖尿病在內(nèi)的代謝性疾病患者提供藥學(xué)服務(wù)[5]。目前糖尿病患者管理現(xiàn)狀不容樂(lè)觀(guān)，>50%糖尿病患者對(duì)藥物治療方案的依從性不足，導(dǎo)致血糖、血壓、血脂綜合達(dá)標(biāo)率僅5.6%，MMC官方數(shù)據(jù)表明接受該中心一體化診療的患者代謝綜合達(dá)標(biāo)率為17.3%[5]，進(jìn)一步改善綜合管理情況是醫(yī)、藥、護(hù)、患共同的目標(biāo)。筆者通過(guò)探討聯(lián)合藥學(xué)門(mén)診提供的藥學(xué)監(jiān)護(hù)和用藥教育對(duì)患者綜合管理效果的影響，分析臨床藥師依托MMC建設(shè)聯(lián)合藥學(xué)門(mén)診的成效。

1 資料與方法

1.1聯(lián)合藥學(xué)門(mén)診工作模式 我院于2013年開(kāi)始探索內(nèi)分泌專(zhuān)科臨床藥師工作模式，通過(guò)多年的臨床實(shí)踐和規(guī)范化培訓(xùn)積累較豐富的內(nèi)分泌科病房工作經(jīng)驗(yàn)，在慢病管理方面取得良好的成效。為了更好地服務(wù)門(mén)診患者，嘗試在MMC開(kāi)設(shè)聯(lián)合藥學(xué)門(mén)診，工作時(shí)間為星期一、星期二上午，與內(nèi)分泌科主任醫(yī)師開(kāi)設(shè)聯(lián)合藥學(xué)門(mén)診。工作流程見(jiàn)圖1。

圖1 聯(lián)合藥學(xué)門(mén)診工作流程

1.2研究對(duì)象 納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2017年版)》推薦的世界衛(wèi)生組織(WHO)診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，確診為2型糖尿??；②已在MMC就診≥3次，監(jiān)測(cè)糖化血紅蛋白(HbA1c)>7%；③患者具備基本的讀寫(xiě)能力，自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重器質(zhì)性疾病，包括合并冠心病、卒中、腫瘤、重度肝腎功能不全等；②存在溝通障礙或無(wú)法堅(jiān)持完成隨訪(fǎng)或拒絕參加本研究的。入選2018年4月—2019年3月就診于我院國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)化MMC，且符合納入、排除標(biāo)準(zhǔn)2型糖尿病患者176例，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組90例和干預(yù)組86例，隨訪(fǎng)期間對(duì)照組失訪(fǎng)3例，退出7例，干預(yù)組失訪(fǎng)2例，退出4例，最終每組80例完成隨訪(fǎng)，其中男60例，女100例。失訪(fǎng)是由于患者電話(huà)無(wú)法接通，退出是由于3個(gè)月后患者拒絕門(mén)診就診檢測(cè)HbA1c、靜脈血空腹血糖(fasting plasma glucose，F(xiàn)PG)等導(dǎo)致臨床指標(biāo)缺失。

1.3研究方法

1.3.1用藥教育 干預(yù)組患者接受MMC標(biāo)準(zhǔn)化診療，并由臨床藥師在聯(lián)合藥學(xué)門(mén)診為其提供用藥教育，教育內(nèi)容主要包括三個(gè)方面：①降糖藥物的分類(lèi)、適應(yīng)證、用法用量、作用機(jī)制、藥物安全性問(wèn)題、藥學(xué)監(jiān)護(hù)等藥物治療知識(shí)。②患者自我管理相關(guān)知識(shí)，其中包括依從性的重要性、飲食運(yùn)動(dòng)相關(guān)知識(shí)等。③臨床藥師為糖尿病患者提供糖尿病日志，通過(guò)記錄藥物使用情況、監(jiān)測(cè)的血糖水平、飲食運(yùn)動(dòng)情況和特殊事件(如低血糖)等，培養(yǎng)進(jìn)行自我血糖管理能力。

1.3.2患者隨訪(fǎng) 臨床藥師通過(guò)電話(huà)或聯(lián)合藥學(xué)門(mén)診面談開(kāi)展隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)工作持續(xù)3個(gè)月。電話(huà)隨訪(fǎng)每周開(kāi)展(門(mén)診面談周除外)，詢(xún)問(wèn)用藥情況、自我血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果、飲食運(yùn)動(dòng)量、不良事件等，并給出針對(duì)性建議持續(xù)提高患者對(duì)管理方案的依從性?；颊呙吭乱淮伍T(mén)診面診，除醫(yī)生開(kāi)具相應(yīng)檢查和藥品外，藥師還提供以用藥教育為核心的全程化藥學(xué)服務(wù)。

1.3.3觀(guān)察指標(biāo) 采集患者基線(xiàn)信息，包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、糖尿病病程、文化程度。記錄用藥種類(lèi)、降糖藥物品種數(shù)、降糖藥物類(lèi)型，觀(guān)察期間降糖方案調(diào)整情況。依從性評(píng)估使用中文版8條目Morisky用藥依從性問(wèn)卷進(jìn)行評(píng)估[6-7]，總分8分，結(jié)果分為優(yōu)(8分)、良(6～<8分)、差(<6分)3個(gè)等級(jí)，得分越高表示患者用藥依從性越好。綜合管理效果觀(guān)察主要指標(biāo)包括HbA1c、FPG、低密度脂蛋白膽固醇(low-density cholesterol，LDL-C)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)水平。

2 結(jié)果

2.1一般資料比較 對(duì)照組和干預(yù)組基線(xiàn)性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、糖尿病病程、受教育水平比較均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表1。

2.2用藥情況分析和依從性 對(duì)照組和干預(yù)組患者在用藥總品種數(shù)、降糖藥物品種數(shù)、降糖方案類(lèi)型、隨訪(fǎng)期間藥物調(diào)整情況方面均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表2。兩組患者干預(yù)前用藥依從性?xún)?yōu)良率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3個(gè)月后，對(duì)照組用藥依從性?xún)?yōu)良率與基線(xiàn)相比無(wú)明顯變化(P>0.05)；干預(yù)組用藥依從性?xún)?yōu)良率與基線(xiàn)比較顯著提高(P<0.05)。兩組間比較，3個(gè)月后干預(yù)組患者用藥依從性?xún)?yōu)良率較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

2.3綜合管理主要指標(biāo)變化情況 基線(xiàn)狀態(tài)下，對(duì)照組和干預(yù)組HbA1c、FPG、LDL-C、SBP和DBP比較均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。在3個(gè)月后，干預(yù)組HbA1c、FPG、LDL-C和DBP與基線(xiàn)狀態(tài)比較明顯改善，均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，對(duì)照組綜合管理指標(biāo)與基線(xiàn)狀態(tài)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)組HbA1c、FPG、LDL-C和DBP與對(duì)照組比較改善更明顯，均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表4。

2.4不良事件發(fā)生情況比較 隨訪(fǎng)中，對(duì)照組4例(5.0%)曾出現(xiàn)低血糖，其中2例與自行增加藥物劑量有關(guān)，2例與未及時(shí)進(jìn)餐有關(guān)，臨床醫(yī)生通過(guò)問(wèn)診和查閱患者自我血糖監(jiān)測(cè)記錄后判定。干預(yù)組在藥師電話(huà)或門(mén)診隨訪(fǎng)中發(fā)現(xiàn)5例(6.25%)發(fā)生不良事件，4例曾發(fā)生低血糖，均與納差或未及時(shí)進(jìn)餐有關(guān)；1例患者訴有全身乏力癥狀，似有肌肉酸痛，藥師建議患者就醫(yī)查血肌酸激酶，結(jié)果為746 U·L-1，停用瑞舒伐他汀鈣片后癥狀好轉(zhuǎn)，復(fù)查血肌酸激酶恢復(fù)正常，考慮瑞舒伐他汀所致肌肉損傷。兩組患者不良事件發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

目前臨床醫(yī)生對(duì)臨床藥師價(jià)值的認(rèn)知依然不夠，例如MMC建立之初，并未設(shè)置臨床藥師工作站，門(mén)診代謝性疾病一體化診療工作中存在專(zhuān)科臨床藥師缺位的情況。我院臨床藥師以聯(lián)合藥學(xué)門(mén)診的形式主動(dòng)加入門(mén)診藥物治療團(tuán)隊(duì)，并在實(shí)踐中評(píng)價(jià)聯(lián)合藥學(xué)門(mén)診工作。

3.1成效分析 聯(lián)合藥學(xué)門(mén)診干預(yù)80例就診于我院MMC≥3次，接受多種藥物治療(每例平均4.6～5.4種)且HbAlc尚未達(dá)標(biāo)的患者，3個(gè)月后患者的依從性、HbA1c、FPG、LDL-C和DBP改善較對(duì)照組更明顯。說(shuō)明即使是在一體化診療工作開(kāi)展良好、糖尿病綜合達(dá)標(biāo)率較高(17.3%)的MMC，發(fā)揮藥師在糖尿病綜合管理方面的專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)開(kāi)設(shè)聯(lián)合藥學(xué)門(mén)診，仍然可以提升患者依從性、提高綜合管理效果。

大量研究表明糖尿病干預(yù)可以明顯改善患者對(duì)藥物治療的依從性，用藥教育是糖尿病患者綜合管理的重要方面，與臨床結(jié)局相關(guān)[3-4，8-10]。藥師通過(guò)糖尿病照護(hù)干預(yù)來(lái)提高患者對(duì)藥物治療的依從性，對(duì)于糖尿病患者具有長(zhǎng)遠(yuǎn)的益處[11-12]。臨床實(shí)踐中經(jīng)常遇到用藥依從性差糖尿病患者，近期結(jié)果是綜合管理不達(dá)標(biāo)，遠(yuǎn)期后果是其生活質(zhì)量嚴(yán)重下降。MAIER等[13]研究表明，引導(dǎo)患者使用糖尿病日志可以改進(jìn)患者用藥行為，降低HbAlc水平，因此，聯(lián)合藥學(xué)門(mén)診的干預(yù)和隨訪(fǎng)中包括指導(dǎo)糖尿病日志記錄。聯(lián)合藥學(xué)門(mén)診干預(yù)的另一個(gè)重要內(nèi)容是幫助患者更好地理解血糖管理方案，提升患者對(duì)方案的依從性，改善血糖控制情況。聯(lián)合藥學(xué)門(mén)診實(shí)踐過(guò)程中，藥師與患者逐步建立緊密合作關(guān)系，對(duì)藥師建議的接受度增加，依從性較低或綜合管理不達(dá)標(biāo)的患者獲益更大。

表1 對(duì)照組與干預(yù)組患者一般資料比較

表2 對(duì)照組與干預(yù)組患者藥物使用情況比較

表3 對(duì)照組與干預(yù)組患者用藥依從性比較

表4 對(duì)照組與干預(yù)組患者治療前后綜合管理主要指標(biāo)比較

此外，雖然兩組患者不良事件發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但結(jié)果仍然提示聯(lián)合藥學(xué)門(mén)診提供的包括用藥教育、持續(xù)隨訪(fǎng)等在內(nèi)的藥學(xué)服務(wù)，有利于用藥風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)現(xiàn)和管理，提高藥物治療安全性。

3.2持續(xù)改進(jìn) 目前的聯(lián)合藥學(xué)門(mén)診工作更多地集中于患者教育和隨訪(fǎng)方面，隨訪(fǎng)時(shí)如需對(duì)藥物治療劑量等處方問(wèn)題進(jìn)行調(diào)整面臨困難，根本原因在于藥師沒(méi)有開(kāi)具相關(guān)檢查和調(diào)整方案的處方權(quán)。探索參考國(guó)內(nèi)外先進(jìn)實(shí)踐案例開(kāi)展合作藥物治療管理[14]，通過(guò)與醫(yī)生簽訂“處方協(xié)議”，解決醫(yī)師初診時(shí)曾開(kāi)具的藥物、安全性高的常用藥物以及常規(guī)性監(jiān)測(cè)檢查的藥師處方權(quán)問(wèn)題，具備一定可行性。

基于MMC建立的聯(lián)合藥學(xué)門(mén)診全面開(kāi)展藥學(xué)照護(hù)和用藥教育時(shí)面臨著藥師配置不足的問(wèn)題，聯(lián)合藥學(xué)門(mén)診的坐診藥師需具備臨床藥師崗位培訓(xùn)證書(shū)，或具有高級(jí)職稱(chēng)資格從事臨床藥學(xué)工作2年以上者，具備相應(yīng)條件的藥師數(shù)量有限，專(zhuān)科臨床藥師還需要負(fù)責(zé)病區(qū)患者的藥學(xué)服務(wù)工作。筆者將嘗試通過(guò)一系列培訓(xùn)、考核和實(shí)踐，選拔部分調(diào)劑藥師轉(zhuǎn)向聯(lián)合藥學(xué)門(mén)診，分擔(dān)部分用藥教育、電話(huà)隨訪(fǎng)和處方審核工作。

3.3總結(jié) 基于MMC建設(shè)聯(lián)合藥學(xué)門(mén)診，符合廣大患者和醫(yī)護(hù)人員對(duì)藥學(xué)工作者的期待，充分體現(xiàn)藥師在慢病患者管理中的價(jià)值，是一項(xiàng)有利于患者管理和醫(yī)院藥學(xué)轉(zhuǎn)型發(fā)展的有益工作。即使在一體化診療、患者教育工作開(kāi)展較好的MMC，臨床藥師的藥學(xué)服務(wù)工作依然具有積極意義。目前存在的藥師配置不足、藥師處方權(quán)問(wèn)題，可嘗試通過(guò)“處方協(xié)議”、藥師轉(zhuǎn)型等方式解決。