高玲娜，杜雪亭，朱小麗，孫紅爽，馬紅芳

(河北省衡水市人民醫(yī)院藥學部，衡水 053000)

吞咽困難是神經(jīng)科住院患者常見癥狀，發(fā)生率37%～38%[1]。吞咽困難使患者進食、服藥困難，可導致吸入性肺炎、電解質(zhì)紊亂以及營養(yǎng)不良等。其中鼻飼法能為吞咽困難患者提供有效的給藥通路和營養(yǎng)支持，減少并發(fā)癥的發(fā)生。目前鼻飼給藥沒有統(tǒng)一的指南與標準，臨床上鼻飼給藥經(jīng)常忽視藥物劑型、相互作用等問題，從而引起藥物療效降低、發(fā)生不良反應等。文獻報道均為神經(jīng)內(nèi)科、重癥監(jiān)護病房(intensive care unit，ICU)患者鼻飼用藥分析，沒有涉及神經(jīng)外科。神經(jīng)外科患者疾病種類多為腦外傷、腦腫瘤，相對于神經(jīng)內(nèi)科、ICU合并慢性病較少，用藥品種不同，目前大部分醫(yī)院沒有神經(jīng)外科臨床藥師，但是鼻飼給藥仍存在一些突出問題，如果能夠有效地解決這些問題，將使神經(jīng)外科用藥更加規(guī)范合理。筆者通過對神經(jīng)外科鼻飼給藥患者用藥情況進行回顧性分析，評價鼻飼給藥的合理性，并提出合理化建議，為進一步提高神經(jīng)外科鼻飼給藥的安全性和有效性提供參考。

1 資料與方法

1.1資料來源 利用醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)系統(tǒng)，收集我院2019年1—5月神經(jīng)外科住院患者中鼻飼給藥患者的病例資料。

1.2研究方法 運用回顧性分析法，收集鼻飼給藥患者的基本信息、鼻飼藥物名稱及分類、藥物劑型、使用頻次和共用藥品。依據(jù)藥品說明書及相關(guān)文獻評價鼻飼給藥的合理性。

2 結(jié)果

2.1患者基本信息 共收集我院神經(jīng)外科經(jīng)鼻飼給藥的患者75例，其中男41例(54.67%)，女34例(45.33%)；年齡29～80歲，平均年齡(60.96±11.89)歲；所有患者均采用鼻胃管給藥?；颊咧饕膊∮心X出血、顱腦外傷、顱腦腫瘤等，主要并發(fā)癥有肺部感染69例(92.0%)、高血壓63例(84.0%)、應激性潰瘍19例(25.3%)、靜脈血栓10例(13.3%)、糖尿病8例(10.7%)、癲6例(8.0%)、電解質(zhì)紊亂5例(6.7%)。

2.2鼻飼藥物使用情況 本次調(diào)查中，神經(jīng)外科鼻飼藥物品種共計48種，使用例次共計307次，使用頻次共計12 101次；其中使用例次和使用頻次最多的前3類分別為心血管系統(tǒng)藥物、消化系統(tǒng)藥物、電解質(zhì)及腸內(nèi)營養(yǎng)，見表1。鼻飼藥物劑型應用情況見表2。

表1 神經(jīng)外科鼻飼藥物分類情況

2.3鼻飼藥物不合理使用情況 本次調(diào)查的75例鼻飼用藥患者中，鼻飼用藥不合理共計108例，其中藥物劑型選擇不適宜91例，存在藥物間相互作用的17例，見表3。

表2 神經(jīng)外科鼻飼藥物劑型分布

2.4鼻飼藥物安全性監(jiān)測 本次調(diào)查屬于回顧性分析，查閱本次調(diào)查患者的病程記錄和不良反應上報情況，所有患者病程中均未記錄鼻飼藥物相關(guān)的不良反應。

3 討論

3.1鼻飼藥物劑型的選擇 鼻飼管管徑一般為1.98～5.28 mm，常用口服劑型如片劑、膠囊劑等無法直接通過，需將藥物研磨用適量的水溶解后才能通過鼻飼管。顆粒劑、可溶性片劑、溶液劑、糖漿劑、混懸劑等劑型是鼻飼給藥優(yōu)先選用的劑型。腸溶制劑、緩控釋制劑、膠囊劑以及注射液不適宜鼻飼給藥。

3.1.1普通片劑 目前，普通片劑說明書中普遍沒有提及能否研磨鼻飼以及鼻飼給藥的劑量，臨床治療中鼻飼給藥的用量一般參照口服給藥。然而，絕大部分藥品鼻飼與口服是否等效沒有數(shù)據(jù)證實[3]。對于治療窗較窄、個體差異較大的片劑，需監(jiān)測血藥濃度，以更好地調(diào)整劑量，保證療效。有研究指出，丙戊酸鈉在相同用法用量下，鼻飼給藥的血藥濃度顯著低于口服給藥，且鼻飼給藥的血藥濃度不能達到有效參考范圍[4-5]。

3.1.2腸溶制劑 它是指在一定時間內(nèi)讓大部分藥物不在胃內(nèi)釋放，而在腸道內(nèi)釋放的劑型，為了達到這個效果，通常需要在藥物表面包裹一層腸溶材料，若破壞腸溶包衣則無法起到腸溶效果。有些腸溶制劑是將微丸壓片或包裹入膠囊中，此類腸溶制劑可以鼻飼[6]。本次調(diào)查中阿司匹林腸溶片說明書中標明為腸溶包衣片，因此要達到腸溶效果需整片吞服。若研磨鼻飼，則破壞了腸溶包衣，使阿司匹林在胃中釋放，增加胃腸道不良反應的發(fā)生率；另外有文獻報道，研磨后腸溶衣遇水易成團，鼻飼給藥時易堵塞鼻飼管[7]。雙歧桿菌三聯(lián)活菌腸溶膠囊說明書中標明，膠囊內(nèi)藥粉為白色或黃色粉末，該藥起腸溶作用的應為外部膠囊殼。鼻飼給藥使內(nèi)部活菌制劑提前在胃部釋放，不利于藥物在腸道內(nèi)形成生物屏障，影響療效。

3.1.3緩釋制劑 《中華人民共和國藥典》2015年版四部規(guī)定，緩釋制劑系指口服藥物在規(guī)定釋放介質(zhì)中，按要求緩慢地非恒速釋放，與其他相應的普通制劑相比，每24 h用藥次數(shù)應從3或4次減少至1或2次的制劑。若采用鼻飼給藥，會將其研磨，破壞了緩釋結(jié)構(gòu)，使藥物在體內(nèi)迅速釋放，導致體內(nèi)藥物血藥濃度迅

表3 鼻飼藥物不合理應用情況

速升高，增加不良反應的發(fā)生率，影響藥物療效。本次調(diào)查中涉及到的緩釋制劑有硝苯地平緩釋片、氯化鉀緩釋片。硝苯地平緩釋片說明書明確要求須吞服，勿嚼碎。將其研碎，破壞緩釋結(jié)構(gòu)，導致體內(nèi)硝苯地平血藥濃度迅速升高，使血壓迅速下降。

3.1.4注射液 注射液的口服生物利用度未可知；其生產(chǎn)過程復雜，有時會加入一些賦形劑以增加藥物溶解性或穩(wěn)定性，有些賦形劑不適宜鼻飼給藥，如山梨醇可能導致腹瀉。本次調(diào)查中鼻飼給藥的注射液只有氯化鉀注射液，臨床上對于急需補鉀患者，常采用口服氯化鉀注射液快速補鉀。氯化鉀注射液口服生物利用度不明確，若監(jiān)測不及時很可能引起高血鉀。氯化鉀注射液具有很強的胃腸道刺激，胃腸道梗阻、慢性胃炎、潰瘍病、食道狹窄、憩室、腸張力缺乏、潰瘍性腸炎的患者不宜口服補鉀，否則會加重病情。氯化鉀注射液是臨床常用的高濃度電解質(zhì)，也是高危藥品，一旦使用不當極易發(fā)生致死風險。

3.1.5膠囊 膠囊制劑一般分為硬膠囊和軟膠囊，藥物做成膠囊的目的有很多，如掩蓋藥物的不良氣味、提高藥物的穩(wěn)定性、控制藥物釋放部位提高生物利用度、控制藥物的釋放速度等[8]。原則上除非藥品說明書有特殊說明，膠囊制劑需整粒吞服。軟膠囊是指將油脂類或液體類藥物包裹制成透明的膠囊[9]。如丁苯酞軟膠囊，其內(nèi)容物為淡黃色或黃色油狀液體，油狀物質(zhì)難溶于水，易沾附管壁造成鼻飼管堵塞；一般使用針頭刺破軟膠囊將藥物擠出的方式，很難確保給藥劑量的準確性。有研究指出，健康受試者分別單劑量口服奧司他韋膠囊及其膠囊內(nèi)容物，生物利用度和主要藥動學參數(shù)無顯著差異[10]。

3.2藥物相互作用 依據(jù)藥品說明書以及合理用藥軟件，本次調(diào)查中存在相互作用的藥品主要集中在氯化鉀制劑與纈沙坦、丙戊酸鈉與美羅培南。纈沙坦是血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑抗高血壓類藥物，與鉀補充劑合用時，可導致血鉀升高和引起心力衰竭患者血肌酐升高，因此兩藥聯(lián)合使用時應注意監(jiān)測血清鉀濃度。丙戊酸鈉是神經(jīng)外科治療和預防癲常用藥，美羅培南說明書中明確標明可能引起丙戊酸鈉血藥濃度降低，增加癲發(fā)作的風險。有研究顯示美羅培南對丙戊酸鈉的影響表現(xiàn)在多個方面，如可抑制小腸上皮細胞基底膜側(cè)的丙戊酸鈉的吸收；影響紅細胞膜上相關(guān)蛋白的轉(zhuǎn)運活性，增加丙戊酸在紅細胞內(nèi)的分布；升高肝臟內(nèi)的葡萄糖醛酸二磷酸尿苷活性，抑制丙戊酸葡萄糖苷酸代謝成丙戊酸；最終導致丙戊酸鈉血藥濃度的下降[11-12]。

3.3改進措施 我院神經(jīng)外科鼻飼給藥患者相比神經(jīng)內(nèi)科而言，伴隨的慢性病較少，合并用藥品種較少，用藥較簡單，但仍存在一些突出問題，如果能夠有效地解決這些問題，將使我院神經(jīng)外科鼻飼給藥更加規(guī)范合理，為進一步提高我院鼻飼給藥的安全性和有效性提供了參考和依據(jù)。為此采取了如下措施：①做好鼻飼給藥相關(guān)知識的宣傳培訓工作，提高臨床醫(yī)師和護理人員對鼻飼用藥的認識。鼻飼藥物劑型選擇，應首選無需改變劑型的藥物，如溶液劑、糖漿、混懸劑等；其次可選用速釋劑型(分散片、速釋膠囊、顆粒劑等)；不宜鼻飼的有腸溶制劑、緩控釋制劑、注射液、膠囊、舌下片等。②利用合理用藥軟件做好鼻飼藥物相關(guān)規(guī)則的設置、提醒服務。如將我院現(xiàn)有藥品中的腸溶制劑、緩控釋制劑、膠囊的給藥途徑設置為口服，注射液給藥途徑設置為肌內(nèi)注射、皮下注射、靜脈注射，若醫(yī)師開具處方/醫(yī)囑時給藥途徑為鼻飼，彈出提醒框，提示醫(yī)師該藥劑型不適宜鼻飼給藥，建議選用其他劑型替代。借助合理用藥軟件做好鼻飼給藥處方/醫(yī)囑的審核，定期匯總，并向相關(guān)科室反饋。③臨床藥師是合理用藥團隊中的重要成員，可在鼻飼給藥過程中發(fā)揮關(guān)鍵作用。目前我院有一名經(jīng)過培訓的神經(jīng)內(nèi)科臨床藥師，無神經(jīng)外科臨床藥師，神經(jīng)內(nèi)科臨床藥師應多參與神經(jīng)外科藥物治療，協(xié)助醫(yī)護人員制定安全合理的鼻飼給藥方案，提高鼻飼藥物應用的安全性。臨床藥學組已將全院各科室鼻飼給藥列為重點調(diào)查干預項目。

隨著醫(yī)療技術(shù)和藥品制備工藝的不斷發(fā)展，鼻飼給藥在臨床中應用逐漸增加，能夠用于鼻飼給藥的特殊劑型也在逐漸增加，但是鼻飼給藥在臨床應用中仍存在一些問題，需要引起重視，藥師應該運用藥學專業(yè)知識，為醫(yī)護人員和患者提供正確的藥學服務，確保鼻飼給藥的安全與合理。