程運(yùn)杰，王曉麗，張培培，常向云

(1.石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院，石河子 832000；2.浙江省立同德醫(yī)院之江院區(qū)內(nèi)分泌科，杭州 310012；3.石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，石河子 832002)

自從19世紀(jì)20年代胰島素上市以來(lái)，糖尿病的治療發(fā)生歷史性變革，胰島素拯救無(wú)數(shù)人的生命。然而，很快發(fā)現(xiàn)外源性動(dòng)物胰島素的應(yīng)用可誘發(fā)機(jī)體產(chǎn)生胰島素抗體(insulin antibodies，IA)，導(dǎo)致超敏反應(yīng)、胰島素抵抗及低血糖[1]。后來(lái)，又發(fā)現(xiàn)重組人胰島素、胰島素類(lèi)似物亦可以誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生IA，其程度低于動(dòng)物胰島素，這種現(xiàn)象被稱(chēng)之為外源性胰島素抗體綜合征(exogenous insulin antibody syndrome，EIAS)[2]。EIAS的特點(diǎn)為應(yīng)用外源性胰島素后出現(xiàn)高滴度的血清IA，高水平的血清胰島素且與C肽水平不平行，嚴(yán)重的胰島素抵抗，較大的血糖波動(dòng)，餐后高血糖、夜間或早晨低血糖，嚴(yán)重者致昏迷等[3]。EIAS引起低血糖在臨床上往往被誤診或漏診，目前國(guó)內(nèi)外報(bào)道較少。近年來(lái)，隨著糖尿病患病率上升，胰島素應(yīng)用增加，EIAS的發(fā)病有增加趨勢(shì)。筆者在本研究擬探討EIAS患者臨床特點(diǎn)及隨訪24周臨床轉(zhuǎn)歸情況，復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，提高臨床醫(yī)師對(duì)本疾病的認(rèn)識(shí)和診治能力。

1 資料與方法

1.1資料來(lái)源 2015年1月—2018年6月于石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科臨床確診的注射胰島素后導(dǎo)致EIAS的糖尿病患者，共收集病例16例，排除標(biāo)準(zhǔn)：感染急性期，嚴(yán)重肝、腎疾病，惡性腫瘤，自身免疫性疾病，服用含巰基藥物史，服用免疫抑制藥，妊娠或哺乳期婦女。

1.2方法 收集患者一般臨床資料包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、糖尿病病程、胰島素使用時(shí)間、胰島素使用種類(lèi)、注射次數(shù)、低血糖發(fā)生情況。實(shí)驗(yàn)室檢查包括：肝功能、腎功能、血常規(guī)、甲狀腺功能、腫瘤標(biāo)志物等。所有患者行100 g饅頭餐試驗(yàn)，檢測(cè)空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(2hBG)、空腹胰島素(FINS)、空腹C肽(FCP)、2 h胰島素(2hINS)、2 hC肽(2hCP)、糖化血紅蛋白(HbA1c)等；檢測(cè)糖尿病相關(guān)抗體，包括IA、胰島細(xì)胞抗體(islet cell antibody,ICA)、谷氨酸脫羧酶抗體(glutamic acid decarboxylase antibody，GADA)、蛋白絡(luò)氨酸磷酸酶抗體(IA-2A)。完善腹部B超或CT檢查，除外胰腺腫瘤。經(jīng)調(diào)整治療方案，于第12，24周隨訪，再次行100 g饅頭餐試驗(yàn)，檢測(cè)FBG、2hBG、FINS、2hINS、HbA1c水平，于第24周復(fù)查IA，記錄低血糖發(fā)生情況及藥物治療情況。胰島素自身抗體檢測(cè)采用免疫印跡法(定性檢查，正常為陰性)；血清胰島素及C肽測(cè)定采用化學(xué)發(fā)光法(正常參考范圍為FINS 17.8～173 pmol·L-1，F(xiàn)CP 0.26～0.6 nmol·L-1)；HbA1c采用高效液相色譜法(我院正常參考范圍為<6.5%)。所有患者均完善胰腺B超或CT檢查，排除胰腺腫瘤。

1.3儀器 全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀(德國(guó)羅氏公司)；全自動(dòng)蛋白印跡儀(深圳亞輝龍公司)；全自動(dòng)糖化血紅蛋白分析儀(日本愛(ài)科來(lái)公司)；全自動(dòng)生化分析儀(美國(guó)貝克曼公司)；全自動(dòng)模塊式血液體液分析儀(日本希森美康公司)。

2 結(jié)果

2.1基本臨床資料 16例患者中，男10例，女6例，男：女=5：3，年齡37～79歲，糖尿病病程5～22年，BMI19.3～29.4 kg·(m2)-1，超重/肥胖者[BMI ≥24 kg·(m2)-1]9例。肝、腎功能方面，除病例10的丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)輕度升高(考慮脂肪肝所致)，其他患者ALT、AST均正常。所有患者血肌酐(creatinine，Cr)均在正常范圍，腎小球?yàn)V過(guò)率(glomerular filtration rate，eGFR)在50.2～121.2 mL·min-1·(173 m2)-1。見(jiàn)表1。

2.2胰島素使用、低血糖情況及自身抗體檢測(cè)結(jié)果 16例患者中使用門(mén)冬胰島素30者6例，使用精蛋白鋅重組人胰島素30/70者4例，使用魚(yú)精蛋白鋅胰島素(NPH)者3例，使用精蛋白鋅重組賴(lài)脯胰島素25R 者2例，使用門(mén)冬胰島素50者1例。使用胰島素時(shí)間1～13年，胰島素劑量16～52 U·d-1，注射次數(shù)每天1～3次，低血糖發(fā)生時(shí)間：空腹5例，早餐后2例，午餐前4例，晚餐前3例，夜間6例，晚餐后3例，IA均為陽(yáng)性，GADA、ICA、IA-2A均為陰性。見(jiàn)表2。

2.3實(shí)驗(yàn)室檢查及藥物治療調(diào)整情況 16例患者HbA1c為6.2%～13.2%，所有患者行100 g饅頭餐試驗(yàn)，結(jié)果顯示：FINS及2hINS均明顯升高，存在胰島素、C肽分離現(xiàn)象。住院期間給予調(diào)整治療方案，所有患者均停用原胰島素，改為口服藥物或更換胰島素劑型，其中單用二甲雙胍1例，單用糖苷酶抑制劑2例，二甲雙胍聯(lián)合糖苷酶抑制劑 6例，噻唑烷二酮聯(lián)合糖苷酶抑制劑1例，使用GLP-1受體激動(dòng)劑 2例，使用長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物聯(lián)合口服藥物治療4例。見(jiàn)表3。教育患者少量多餐，鼓勵(lì)進(jìn)食燕麥、谷物、蕎麥、大麥等沒(méi)有加工的谷物。鼓勵(lì)溫和的有氧運(yùn)動(dòng)，如餐后散步，避免空腹劇烈的運(yùn)動(dòng)等。

表1 患者一般臨床資料

表2 16例患者胰島素使用、低血糖情況及自身抗體檢測(cè)結(jié)果

2.4隨訪資料 16例患者均于調(diào)整治療后12，24周進(jìn)行門(mén)診隨訪，再次行100 g饅頭餐試驗(yàn)。第12周隨訪，1例(例5)失訪，其余病例FINS、2hINS均明顯下降，2例(例2，8)FINS、2hINS恢復(fù)正常；5例(例1，7，9，10，11)患者報(bào)告偶爾有低血糖癥狀發(fā)作，發(fā)作頻率少于每周1次，主要為夜間及空腹出現(xiàn)，進(jìn)食后癥狀可緩解，無(wú)嚴(yán)重低血糖發(fā)生。第24周隨訪，失訪2例(例3，10)，病例11拒絕行饅頭餐試驗(yàn)；部分患者FBG、2hBG、HbA1c有升高趨勢(shì)；12例患者FINS恢復(fù)至正常范圍，1例FINS仍偏高；復(fù)查IA，4例陽(yáng)性，9例陰性，無(wú)低血糖發(fā)生。見(jiàn)表4。

表3 實(shí)驗(yàn)室檢查及藥物調(diào)整情況

表4 16例患者治療后第12周、第24周隨訪資料

3 討論

EIAS是指有外源性胰島素使用史，無(wú)巰基藥物應(yīng)用史，無(wú)活動(dòng)性自身免疫性疾病，排除胰島素瘤、B型胰島素抵抗和其他原因的低血糖，出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的自發(fā)性低血糖癥，高濃度免疫活性的胰島素與C肽濃度分離，針對(duì)外源性胰島素產(chǎn)生IA的綜合征[4]。臨床上，使用胰島素的糖尿病患者出現(xiàn)低血糖，往往會(huì)被認(rèn)為是胰島素劑量過(guò)大或進(jìn)食減少，EIAS常被忽視。然而，EIAS并不少見(jiàn)。國(guó)外研究提示，在使用人胰島素的糖尿病患者中IA的產(chǎn)生率高達(dá)80%[5]。我國(guó)目前沒(méi)有關(guān)于EIAS的大樣本數(shù)據(jù)，僅有少數(shù)個(gè)案報(bào)道。本研究收集16例EIAS患者，并進(jìn)行為期24周的隨訪，報(bào)道例數(shù)相對(duì)較多。

因EIAS與胰島素自身免疫綜合征(insulin autoimmune syndrome，IAS)均可表現(xiàn)為低血糖和IA陽(yáng)性，臨床上容易將兩者混淆。兩者主要鑒別點(diǎn)，①誘因不同：EIAS為糖尿病患者使用外源性胰島素后誘導(dǎo)產(chǎn)生IA；IAS患者可以是糖尿病或非糖尿病患者，大多由服用含巰基的藥物誘發(fā)，如甲巰咪唑、硫普羅寧、青霉胺、異煙肼、普魯卡因胺等，而無(wú)胰島素使用史，常伴有其他自身免疫性疾病，如Graves病、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、多發(fā)性硬化癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、黑棘皮病等[6-7]；②IA的特點(diǎn)不同：EIAS患者體內(nèi)IA是外源性胰島素誘導(dǎo)產(chǎn)生的，其特點(diǎn)為低胰島素結(jié)合容量和相對(duì)高的胰島素親和力，對(duì)血糖的影響相對(duì)不大，可表現(xiàn)為低血糖，也可表現(xiàn)為高血糖；IAS的IA是針對(duì)內(nèi)源性胰島素產(chǎn)生，具有高結(jié)合容量低親和力的特點(diǎn)，臨床上常導(dǎo)致極嚴(yán)重的自發(fā)性低血糖，甚至昏迷[8]?，F(xiàn)有檢測(cè)手段不能區(qū)分外源性胰島素抗體和內(nèi)源性胰島素抗體，只能依據(jù)病史來(lái)判斷。本研究中，16例患者均有胰島素使用史，無(wú)含巰基類(lèi)藥物使用史，無(wú)自身免疫性疾病，因此符合EIAS診斷。筆者發(fā)現(xiàn)，EIAS患者間的異質(zhì)性較強(qiáng)，低血糖的發(fā)生與胰島素水平的高低無(wú)明顯關(guān)系。本研究中，僅1例患者表現(xiàn)為低血糖昏迷，13例為輕度低血糖，2例患者病程中無(wú)低血糖發(fā)生而表現(xiàn)為高血糖，分析可能原因是IA為多克隆抗體，不同個(gè)體間產(chǎn)生的IA有較大差異，胰島素與抗體的結(jié)合部位不同，這使得胰島素的生物學(xué)效應(yīng)在不同個(gè)體間產(chǎn)生很大差異。筆者分析，胰島素與抗體的不適當(dāng)大量解離可造成低血糖，解離的程度不同，造成低血糖的嚴(yán)重程度不同；而胰島素與抗體結(jié)合后的緩慢、延遲解離造成游離胰島素量過(guò)少，可導(dǎo)致高血糖。本研究中EIAS患者低血糖多發(fā)生在夜間或空腹，引起此現(xiàn)象的原因可能是由于夜間血液酸度升高，增加IA的解離，另一方面夜間無(wú)食物攝入也可能是引起低血糖的原因[9-10]。

以往人們認(rèn)為，動(dòng)物胰島素與人胰島素的氨基酸序列不同，會(huì)增加其免疫源性。但是近年來(lái)文獻(xiàn)報(bào)道[6，11]，重組人胰島素、胰島素類(lèi)似物均可產(chǎn)生IA，誘發(fā)EIAS。本研究中，16例患者使用的胰島素主要為重組人胰島素和胰島素類(lèi)似物，包括：精蛋白鋅重組人胰島素30/70、魚(yú)精蛋白鋅胰島素、精蛋白鋅重組賴(lài)脯胰島素25R、門(mén)冬胰島素30、門(mén)冬胰島素50，本研究中未發(fā)現(xiàn)注射長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物(如甘精胰島素、地特胰島素)產(chǎn)生IA的病例。研究報(bào)道[12]，胰島素類(lèi)似物的免疫原性大于重組人胰島素，可能是胰島素類(lèi)似物與人胰島素的氨基酸序列及修飾集團(tuán)不同導(dǎo)致的。也有研究報(bào)道[13]，皮下注射胰島素類(lèi)似物產(chǎn)生的IA與人胰島素誘導(dǎo)的IA并無(wú)顯著差別。外源性胰島素還可產(chǎn)生多種免疫反應(yīng)，如脆性糖尿病、胰島素過(guò)敏及IAS[9，14]，而胰島素注射部位的脂肪萎縮可能與局部免疫復(fù)合物的沉積有關(guān)[15]。

EIAS具有自限性，預(yù)后良好，治療方法主要是更換胰島素劑型或停用胰島素，改為口服藥物降糖，極個(gè)別患者需要使用糖皮質(zhì)激素或血漿置換治療。多數(shù)患者停用胰島素后，隨著自身抗體逐漸清除，低血糖發(fā)作會(huì)隨著抗體滴度和血清胰島素水平降低而緩解[16]。本研究中16例患者停用胰島素或更改劑型，飲食以碳水化合物為主，少量多餐，給予二甲雙胍、α-葡萄糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類(lèi)等藥物控制血糖，24周內(nèi)低血糖癥狀逐漸改善，均未使用糖皮質(zhì)激素或血漿置換治療，大多數(shù)患者血清胰島素水平下降至正常范圍。有研究報(bào)道，EIAS患者的胰島素抗體在胰島素停用6～17個(gè)月消失[17-18]。本研究中，完成隨訪13例患者，9例IA在24周轉(zhuǎn)陰?？紤]抗體消失時(shí)間與最初抗體滴度和不同個(gè)體對(duì)胰島素及抗體的清除率不同有關(guān)。

本研究中部分患者在停用原胰島素改為口服藥物治療后，血糖有升高趨勢(shì)，這些患者在IA轉(zhuǎn)陰后仍需要再次啟用不同劑型的胰島素控制血糖。例如病例13，糖尿病病程較長(zhǎng)，空腹及餐后C肽低平，考慮目前長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物誘導(dǎo)EIAS的報(bào)道較少，故停用原胰島素后給予地特胰島素聯(lián)合α-葡萄糖苷酶抑制劑治療，第12周隨訪發(fā)現(xiàn)胰島素水平仍較高，血糖控制不佳，尤其餐后血糖升高明顯，因擔(dān)心加用餐時(shí)短效胰島素可能加重EIAS的高胰島素血癥，故醫(yī)囑加強(qiáng)生活方式干預(yù)，第24周胰島素水平下降、IA轉(zhuǎn)陰后，給予加用餐時(shí)短效胰島素，最終血糖控制情況改善。對(duì)于這類(lèi)病程長(zhǎng)、自身胰島功能差的EIAS患者，如果血糖長(zhǎng)期得不到控制，可能誘發(fā)酮血癥，或許可以嘗試更早地積極啟用“三短一長(zhǎng)”胰島素替代方案進(jìn)行治療，并密切監(jiān)測(cè)血清胰島素變化。

綜上所述，隨著糖尿病患者病程的進(jìn)展，胰島功能減退，胰島素成為控制血糖的最有力“武器”。在使用胰島素的過(guò)程中，患者可能出現(xiàn)低血糖、血糖大幅度波動(dòng)情況，臨床醫(yī)師應(yīng)考慮監(jiān)測(cè)胰島素、C肽、胰島素抗體等，篩選出EIAS，及時(shí)停用胰島素或更換劑型。多數(shù)EIAS患者在停用原胰島素后24周內(nèi)胰島素水平恢復(fù)至正常范圍，而IA轉(zhuǎn)陰的時(shí)間相對(duì)滯后。