蔡興文 任 軍 肖慧敏 萬銳杰

腦卒中為人體腦血管破裂或阻塞使得血液進(jìn)入大腦受到影響，最終導(dǎo)致腦組織損傷［1］。其發(fā)病率和致殘率均較高，預(yù)防及干預(yù)腦卒中患者殘疾是康復(fù)治療的重要內(nèi)容［2］。痙攣為腦卒中患者中發(fā)生率高且較為嚴(yán)重的后遺癥之一，主要為運動神經(jīng)元損傷導(dǎo)致機(jī)體腱反射亢進(jìn)等異常，易引發(fā)疼痛、關(guān)節(jié)攣縮，使得肢體運動及站立平衡出現(xiàn)障礙，影響患者日常生活［3］。因此，有效控制或緩解患者痙攣成為康復(fù)的核心問題，然而對患者早期痙攣的客觀評估是臨床難點之一。本研究應(yīng)用SWE技術(shù)評估腦卒中后下肢肌痙攣患者下肢肌力變化及其預(yù)后，旨在為臨床檢查及干預(yù)提供參考。

資料與方法

一、研究對象

選取2019 年6 月至2020 年6 月我院收治的腦卒中患者40例為研究組，男23例，女17例；年齡35～78歲，平均（48.29±16.43）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18～33 kg/m2，平均（24.58±5.67）kg/m2。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為卒中后下肢肌痙攣；②均為腦卒中首發(fā)者；③病情穩(wěn)定；④下肢肌張力增高；⑤意識清醒，配合檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝腎功能衰竭；②嚴(yán)重心肺疾?。虎壅J(rèn)知障礙、癡呆；④檢查禁忌者；⑤精神、心理疾病；⑥妊娠、哺乳期婦女。另選同期于我院體檢的健康志愿者40 例為對照組，男21例，女19例；年齡30～75歲，平均（47.36±18.27）歲；BMI 18～30 kg/m2，平均（23.96±6.34）kg/m2。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，受檢者均知情同意。

二、儀器與方法

1.SWE 檢查：使用法國聲科Aixplorer 彩色多普勒超聲診斷儀，L4-15 線陣探頭，頻率 4～15 MHz；配備SWE成像軟件。研究組于治療前和治療4周后分別行超聲檢查兩側(cè)腓腸肌，對照組僅掃查左側(cè)腓腸肌。受檢者取俯臥位和仰臥體，先于二維模式下行橫、縱切掃查腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌肌腹，探頭固定裝置擺放于被檢肌肉位置，探頭下陷3～4 cm，感興趣區(qū)域方形面積約為（8～10）mm×（8～10）mm，圓形直徑約2～3 mm。二維模式掃描獲取穩(wěn)定圖像后切換成SWE 模式，系統(tǒng)自動得出感興趣區(qū)域范圍內(nèi)肌肉的楊氏模量值，每例受檢者測量3次取平均值。所有操作均由同一超聲醫(yī)師完成。

2.研究組患者治療方法：處于急性期者予以常規(guī)藥物減緩痙攣進(jìn)展，針對尿潴留、尿路感染、便秘等基于藥物干預(yù)或預(yù)防；若患者病情逐步穩(wěn)定，實施常規(guī)康復(fù)治療，以Rood、Brunnstrom、Bobath技術(shù)和神經(jīng)肌肉促進(jìn)等方法進(jìn)行訓(xùn)練，主要為良肢擺放（躺臥、坐立姿勢）、坐立平衡及轉(zhuǎn)換、抗痙攣手法、雙/單橋運動、下肢負(fù)重、肌腱擠壓和下肢長時間被動牽拉等。上述康復(fù)訓(xùn)練每天1次，每次30 min，每周5次，治療周期為4個星期。

3.隨訪：研究組患者治療結(jié)束后隨訪1 年，根據(jù)是否出現(xiàn)致殘/死結(jié)局歸為預(yù)后良好組和預(yù)后不良組。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

一、兩組腓腸肌楊氏模量值比較

治療前，研究組俯臥位和仰臥位患側(cè)腓腸肌楊氏模量值均較健側(cè)和對照組高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），研究組俯臥位和仰臥位健側(cè)腓腸肌楊氏模量值與對照組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。治療后，研究組俯臥位和仰臥位患側(cè)腓腸肌楊氏模量值均較健側(cè)和對照組高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），研究組俯臥位和仰臥位健側(cè)腓腸肌楊氏模量值與對照組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。研究組治療后患側(cè)腓腸肌楊氏模量值較治療前降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），健側(cè)腓腸肌楊氏模量值治療前后比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1和圖1。

二、腦卒中患者預(yù)后單因素分析

以隨訪研究組患者1 年后是否出現(xiàn)致殘/死結(jié)局為參考，預(yù)后良好組28 例（70%）、預(yù)后不良組12 例（30%）。單因素分析顯示，治療后俯臥位和仰臥位患側(cè)腓腸肌楊氏模量值較治療前均增高，與腦卒中患者的預(yù)后有關(guān)（均P＜0.05）。見表2。

表1 兩組腓腸肌楊氏模量值（） kPa

表1 兩組腓腸肌楊氏模量值（） kPa

與健側(cè)比較，#P＜0.05；與對照組比較，*P＜0.05；與治療前比較，△P＜0.05

仰臥位治療前俯臥位 仰臥位治療后俯臥位組別研究組患側(cè)健側(cè)對照組F/t值P值62.84±18.67#*21.73±2.26 21.18±2.34 190.772＜0.001 62.06±19.45#*22.15±7.69 21.07±2.52 147.552＜0.001 48.68±15.83#*△21.97±7.69 21.07±2.52 93.430＜0.001 47.84±15.24#*△22.14±2.35 21.18±2.34 112.82＜0.001

三、腦卒中患者預(yù)后多因素分析

以“預(yù)后”為因變量（賦值：1=預(yù)后良好，2=預(yù)后不良），治療后俯臥位及仰臥位患側(cè)腓腸肌楊氏模量值增高為自變量，納入Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，治療后俯臥位和仰臥位患側(cè)腓腸肌楊氏模量值增高為腦卒中。見表3。

表2 研究組患者預(yù)后的單因素分析 例

圖1 研究組治療前后和對照組SWE圖

表3 研究組患者預(yù)后Logistic多因素分析

討 論

腦卒中好發(fā)年齡為40 歲以上，以男性居多，是導(dǎo)致我國居民死亡的主要原因，亦是成年人殘疾的重要因素［4］。腦卒中患者出現(xiàn)肢體痙攣應(yīng)盡早予以準(zhǔn)確評估，明確痙攣進(jìn)展程度，評價患者接受康復(fù)治療后改善效果，為進(jìn)一步治療提供參考［5］。目前，國內(nèi)外在卒中后肢體痙攣患者中的檢查和評估方式較多，如臨床量表、生物力學(xué)、神經(jīng)生理學(xué)等，但操作耗時且難以評估患者治療后改善效果。近年來，SWE 技術(shù)作為組織力學(xué)衡量和評估的定量技術(shù)之一，已成為無創(chuàng)檢查和評估肌張力及功能的最佳手段，其定量參數(shù)可反映肢體運動過程中肌肉、肌腱及關(guān)節(jié)等結(jié)構(gòu)的生物力學(xué)屬性，以可視化方法評估卒中后痙攣干預(yù)的療效。

SWE 技術(shù)通過獲取組織楊氏模量值反映受檢部位或器官的硬度［6］，其值越大，代表硬度越高。研究［7］認(rèn)為應(yīng)用SWE 技術(shù)測量被檢部位的楊氏模量絕對值不受肌肉狀態(tài)的影響。腓腸肌作為人體小腿淺層肌肉，與腦卒中后下肢痙攣的進(jìn)展密切相關(guān)，故本研究選取腓腸肌進(jìn)行測定，結(jié)果顯示，研究組治療前后患側(cè)腓腸肌楊氏模量值較健側(cè)和對照組均增大（均P＜0.05），與郭云懷等［8］研究結(jié)果一致。治療前，研究組患者仰臥位和俯臥位患側(cè)的腓腸肌楊氏模量值均較健側(cè)和對照組高，提示腦卒中后患者痙攣側(cè)下肢腓腸肌硬度增高，即肌張力變大；治療后，研究組患側(cè)兩個體位楊氏模量值仍較其健側(cè)和對照組高，但與治療前比較明顯降低（均P＜0.05），說明本研究中采取的干預(yù)和康復(fù)治療方式可緩解患者卒中后痙攣癥狀，應(yīng)用SWE 技術(shù)可明確評估其治療效果，與樊留博等［7］研究結(jié)論一致。

本研究還對腦卒中患者預(yù)后的影響因素進(jìn)行了分析，單因素和多因素分析結(jié)果均顯示，治療后俯臥位和仰臥位患側(cè)腓腸肌楊氏模量值增高為卒中后下肢痙攣患者預(yù)后不良的危險因素，說明SWE 不僅可用于評估卒中后下肢痙攣患者肢體肌力變化，還可作為患者接受治療和康復(fù)干預(yù)后療效評估的重要方法，對患者預(yù)后評估有重要價值。

綜上所述，SWE 技術(shù)可對腦卒中患者肢體肌力變化進(jìn)行定量評估，對腦卒中后痙攣干預(yù)效果及預(yù)后的評估有重要意義，值得臨床應(yīng)用。但本研究樣本量較小，且為非中心來源，未對患者進(jìn)行遠(yuǎn)期隨訪，今后還需進(jìn)一步實施中心來源的大樣本量的遠(yuǎn)期隨訪研究與探討。