衛(wèi)晶麗 李 敏 李 娜 何 歡 劉百靈

新生兒呼吸窘迫綜合征（neonatal respiratory distress syndrome，NRDS）好發(fā)于早產(chǎn)兒，是由于肺發(fā)育不成熟，肺泡表面活性物質(zhì)缺乏而導致肺順應(yīng)性和呼吸功能下降。支氣管肺發(fā)育不良（bronchopulmonary dysplasia，BPD）是NRDS 較常見且最為嚴重的合并癥之一。早期預防和干預可有效降低BPD 患兒病死率，但目前臨床上缺乏有效預測NRDS 合并BPD 的方法。肺部超聲檢查無輻射、操作簡便、重復性好，已逐漸應(yīng)用于新生兒肺部疾病的診斷［1］。本研究旨在探討肺超聲評分在預測新生兒NRDS 合并BPD 中的臨床價值，以期為臨床診治提供可靠依據(jù)。

資料與方法

一、研究對象

選取2018 年1 月至2019 年9 月于我院住院治療的 NRDS 患兒 158 例，其中男 81 例，女 77 例，胎齡 27～36周，出生體質(zhì)量750～3150g。根據(jù)是否合并BPD將其分為 BPD 組 71 例，非 BPD 組 87 例。BPD 診斷依照美國國家兒童衛(wèi)生與人類發(fā)育研究機構(gòu)制定的標準［2］，即任何氧依賴（＞21%）超過28 d 的新生兒。所有患兒均行影像學檢查，排除先天性胸部畸形和嚴重先天性心臟病。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準，患兒家屬均知情同意。

二、儀器與方法

1.肺部超聲檢查：使用日立HITACHI Noblus 便攜式床旁彩色多普勒超聲診斷儀，12-4L 線陣探頭，頻率5～13 MHz。肺超聲檢查時間為患兒出生后2 d 內(nèi)，由同一高年資超聲醫(yī)師完成，且對患兒臨床資料不知情。依據(jù)中華醫(yī)學會兒科學分會圍產(chǎn)醫(yī)學專業(yè)委員會2018年《新生兒肺臟疾病超聲診斷指南》，將一側(cè)肺野以前正中線、腋前線、腋后線及兩乳頭水平連線為界，分為6個區(qū)域，兩側(cè)肺臟共分12區(qū)，對每一肺區(qū)進行掃查，并進行肺部超聲評分［3］。根據(jù)胸膜線、A 線或B 線、肺實變、胸腔積液表現(xiàn)分別評分，以上各項相加為一個肺區(qū)評分，12 肺區(qū)評分總和記為患兒肺超聲評分，分值范圍0～72分。

2.臨床資料收集：由另一超聲醫(yī)師收集患兒臨床資料，包括性別、胎齡、出生體質(zhì)量、住院時間、機械通氣時間、Apgar 評分、是否雙胎、常規(guī)氧療時間、所采用的呼吸治療方式，以及肺炎、宮內(nèi)感染等的發(fā)生率。呼吸治療方式由輕至重分為4級：無呼吸治療為0級；常規(guī)氧療（鼻導管、面罩、頭匣給氧）為1級；持續(xù)氣道正壓呼吸（CPAP）為2級；機械通氣為3級。

三、統(tǒng)計學處理

結(jié) 果

一、兩組一般臨床資料和肺超聲評分比較

兩組一般臨床資料和肺超聲評分比較情況見表1，肺部超聲圖像見圖1。

與非BPD 組比較，BPD 組患兒胎齡和出生體質(zhì)量顯著降低，住院時間、持續(xù)氣道正壓呼吸及機械通氣時間更長，Apgar評分更低，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；兩組患兒在性別、雙胎數(shù)、常規(guī)氧療時間，以及宮內(nèi)感染、新生兒肺炎發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義。

表1 兩組患兒一般臨床資料和肺超聲評分比較

圖1 兩組肺部超聲圖像

BPD組患兒肺超聲評分為（39.15±4.26）分，顯著高于非BPD組（26.23±5.89）分，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。

二、ROC曲線分析

肺超聲評分預測NRDS 合并BPD 的ROC 曲線下面積為0.832，以37 分為截斷值，其診斷敏感性為78%，特異性為89%，陽性預測值為86.7%，陰性預測值為74.5%。見圖2。

三、相關(guān)性分析

肺超聲評分與采用的呼吸疾病治療方式呈正相關(guān)（r=0.47，P＜0.05）。

圖2 肺超聲評分預測NRDS合并BPD的ROC曲線圖

討 論

NRDS 是早產(chǎn)兒致死原因之一，隨著臨床廣泛應(yīng)用輔助呼吸、藥物等治療，早產(chǎn)兒生存率逐漸提高，但其合并BPD 的風險增加［4］，致使新生兒臨床治療中出現(xiàn)撤機困難，是兒科重癥監(jiān)護治療的一大難題。目前，臨床上尚無有效預測NRDS合并BPD發(fā)生的方式。近年來，肺部超聲已廣泛應(yīng)用于新生兒肺部疾病診斷中，且展現(xiàn)其獨特優(yōu)勢，本研究旨在探討肺超聲評分在預測新生兒NRDS 合并BPD 中的應(yīng)用價值，以期為臨床采取合理的治療方式提供依據(jù)。

目前，國內(nèi)外對于肺超聲評分尚無統(tǒng)一的標準。Bataille 等［5］和唐菊等［6］的肺超聲評分系統(tǒng)中僅關(guān)注了B線情況，未涉及其他指標。Pinal-Fernandez等［7］和于紅奎［8］所用的肺超聲評分法在納入A、B線的基礎(chǔ)上，評估了肺實變，但未對實變范圍進行分析。本研究采用胸膜線、A 線或B 線、肺實變、胸腔積液四項指標進行評分，總評分越高，代表病情越嚴重。新生兒NRDS時，肺泡表面活性物質(zhì)不足，肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)含水量增加，超聲圖像中形成特征偽像B線，或合并胸膜線模糊、增粗、中斷，A 線消失、肺實變。合并BPD 時，由于肺含水量、病變程度不同，導致超聲圖像不同。本研究中，與非BPD 組比較，BPD 組胸膜線模糊、增粗（36.6%）甚至中斷（26.8%）的病例數(shù)更多；由于合并BPD 時，患兒肺水含量明顯增加，因此BPD 組多數(shù)病例A 線消失，出現(xiàn)大量融合、致密B 線，故兩組肺超聲評分比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。研究［9］也顯示B 線可反映肺含水量，對臨床診斷肺水腫有重要價值。本研究中BPD 組多數(shù)合并肺實變且范圍較廣；非BPD組多無肺實變，或肺實變范圍較小。究其原因為合并BPD時，雙肺支氣管及細小支氣管阻塞更加嚴重，纖維增生更明顯，肺實變的范圍更廣。本研究結(jié)果顯示NRDS患兒肺實變范圍與病變嚴重程度成正比，這與Liu等［10］研究結(jié)果一致。胸腔積液可見于多種新生兒肺部疾病，特異性不高，在本研究中僅作為參考性指標。

本研究ROC 曲線分析顯示，當NRDS 新生兒的肺超聲評分≥37分時，發(fā)展為BPD 的可能性更高，診斷敏感性為78%，特異性為89%。值得注意的是，本研究肺超聲評分中的指標在其他多種新生兒肺部疾病中亦會出現(xiàn)，因此筆者認為僅憑肺超聲評分預測NRDS 合并BPD 的發(fā)生證據(jù)不足，應(yīng)結(jié)合患兒的其他臨床指標，以提高預測準確性。本研究中，BPD組患兒胎齡、出生體質(zhì)量、Apgar評分等明顯低于非BPD組（均P＜0.05），與蘆紅茹等［11］研究結(jié)果相似。

Daurat等［12］研究顯示肺超聲評分可預測新生兒是否需要采用呼吸治療，本研究結(jié)果顯示，BPD 組患兒需要級別較高的呼吸治療，肺超聲評分與患兒采用的呼吸治療方式呈正相關(guān)（r=0.47，P＜0.05）。這是因為NRDS 合并 BPD 時，需要更大量、有效的氧供給［12］。肺超聲評分有助于指導臨床制定合適的呼吸治療方案，同時還可直觀地了解病情進展與轉(zhuǎn)歸，在一定程度上指導臨床撤離呼吸機，減少呼吸機肺炎的發(fā)生率。

綜上所述，肺超聲評分可輔助預測新生兒NRDS并發(fā)BPD 的風險，為臨床判斷患兒病情并制定合適的治療方案提供影像學依據(jù)。