鐘李長 馬 方 谷麗萍

甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床常見的內(nèi)分泌疾病，其中約5%～15%為惡性［1］。細針穿刺細胞學檢查（FNAB）是目前鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性最有效的診斷方法［2］，但仍有20%～30%結(jié)節(jié)雖取材滿意卻無法準確定性［3］，2015 年美國甲狀腺協(xié)會將此類結(jié)節(jié)歸為不確定意義細胞學診斷結(jié)果的甲狀腺結(jié)節(jié)［4］，其中6%～75%具有惡性風險［5］，準確有效地評估和管理此類結(jié)節(jié)對患者預后至關重要。BRAFV600E基因突變?yōu)榧谞钕偃轭^狀癌的特異性分子標志物，具有較高的陽性預測值（95.5%～100%）［6］。目前常規(guī)超聲是鑒別診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性最常用的方法。本研究旨在探討Kwak TI-RADS 分類聯(lián)合BRAFV600E基因突變檢測鑒別具有不確定意義細胞學診斷結(jié)果的甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的臨床應用價值。

資料與方法

一、研究對象

選取2018 年1～12 月于我院行甲狀腺FNAB 且結(jié)果為不確定意義細胞學診斷結(jié)果的甲狀腺結(jié)節(jié)患者76 例，男 29 例，女47 例，年齡 22～73 歲，平均（53±11）歲；結(jié)節(jié)最大徑5.0～46.0 mm，平均（18.2±10.1）mm。包 括 ：Bethesda Ⅲ 類 17 例 、Bethesda Ⅳ 類 22 例 、Bethesda Ⅴ類37 例。均行常規(guī)超聲和BRAFV600E基因突變檢測。納入標準：①兩次（穿刺時間間隔＞3個月）甲狀腺結(jié)節(jié)FNAB 檢查結(jié)果均為不確定意義細胞學診斷結(jié)果；②取得明確的手術病理結(jié)果，隨訪時間為12～24 個月。排除標準：①未行超聲隨訪，或超聲隨訪時間＜1 年；②術后病理資料不全。多發(fā)可疑惡性甲狀腺結(jié)節(jié)者，選其惡性征象最典型的結(jié)節(jié)入組。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準，患者均知情同意。

二、儀器與方法

1.超聲檢查：使用西門子S 2000 彩色多普勒超聲診斷儀，9L4 線陣探頭，頻率7.0～9.0 MHz?；颊呷⊙雠P位，充分暴露頸部，應用常規(guī)超聲觀察穿刺甲狀腺結(jié)節(jié)的位置、大小、縱橫比、形態(tài)、邊緣、邊界、內(nèi)部血供、有無鈣化及鈣化大小等情況，并將圖像存儲在超聲診斷工作站中。由同一經(jīng)驗豐富的超聲醫(yī)師對目標結(jié)節(jié)圖像進行分析，依據(jù)Kwak TI-RADS 診斷標準判斷結(jié)節(jié)良惡性。Kwak TI-RADS 診斷根據(jù)以下五項超聲惡性征象：①低或極低回聲；②實性；③細小分葉或針狀不規(guī)則邊緣；④微小鈣化；⑤縱橫徑比≥1。將結(jié)節(jié)分為 2 類、3 類、4a 類（具有 1 項惡性征象）、4b 類（具有2 項惡性征象）、4c 類（具有3～4 項惡性征象）及5類（具有5項惡性征象）［7］。以TI-RADS≥4b類診斷為惡性，＜4b 類診斷為良性，對于具有爭議的甲狀腺結(jié)節(jié)，由兩名及以上超聲醫(yī)師經(jīng)協(xié)商討論后達成一致。

2.BRAFV600E基因突變檢測：患者取仰臥位，充分暴露頸部，碘伏消毒后鋪洞巾，由超聲介入醫(yī)師在高頻超聲引導下穿刺，將22 G 一次性PTC 穿刺針（日本八光，長度15 cm）抵至目標結(jié)節(jié)中心后拔出針芯，向不同方位反復提插5～6 次后取出穿刺針，連至2.0 ml 注射器，將針頭置于裝有BRAFV600E基因突變檢測溶液（廈門艾德生物醫(yī)藥科技股份有限公司，貨號：ADx-BR0X）的試管中反復沖洗。若BRAFV600E基因突變Ct值＜28 診斷為 BRAFV600E基因突變陽性；Ct 值≥28 診斷為陰性［8］。

3.聯(lián)合診斷：滿足 TI-RADS≥ 4b 類或 Ct 值＜28 其一即診斷為惡性。

4.臨床隨訪結(jié)果：超聲隨訪12～24 個月，證實甲狀腺結(jié)節(jié)至少2個切面的徑線增大＜20%、徑線增長＜2 mm、結(jié)節(jié)體積增大＜50%、未新出現(xiàn)可疑惡性超聲征象，以上4個征象均符合者判定為良性［9］。

三、統(tǒng)計學處理

結(jié) 果

一、手術病理或臨床隨訪診斷結(jié)果

76 例甲狀腺結(jié)節(jié)患者最終手術病理或臨床隨訪結(jié)果為：惡性50 例（由手術病理證實為經(jīng)典型甲狀腺乳頭狀癌），良性26例（1例為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，余25例均經(jīng)隨訪證實結(jié)節(jié)無明顯變化）。其中17 例BethesdaⅢ類結(jié)節(jié)中 4 例惡性，13 例良性；22 例 Bethesda Ⅳ類結(jié)節(jié)中 10 例惡性，12 例良性；37 例 Bethesda Ⅴ類結(jié)節(jié)中36例惡性，良性1例。

二、Kwak TI-RADS 分類、BRAFV600E基因突變檢測及二者聯(lián)合診斷結(jié)果

1.Kwak TI-RADS 分類診斷 4a 類結(jié)節(jié) 31 例、4b 類結(jié)節(jié)36 例、4c 類結(jié)節(jié)9 例。其診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的敏感性為78.0%，特異性為76.9%，準確率為77.6%，曲線下面積為0.775，見表1和圖1，2。

表1 單獨Kwak TI-RADS分類與病理或臨床隨訪診斷結(jié)果比較 例

2.BRAFV600E基因突變檢測診斷陽性31例，陰性45例，其診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的敏感性為62.0%，特異性為100%，準確率為75.0%，曲線下面積為0.810。見表2和圖1，2。

表2 單獨BRAFV600E基因突變檢測與病理或臨床隨訪診斷結(jié)果比較 例

3. Kwak TI-RADS 分類聯(lián)合 BRAFV600E 基因突變檢測聯(lián)合診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的敏感性為88.0%，特異性為84.6%，準確率為86.8%，曲線下面積為 0.873，見表 3 和圖 1。單獨 Kwak TI-RADS 分類、BRAFV600E基因突變檢測的診斷效能與二者聯(lián)合應用比較，差異均無統(tǒng)計學意義。

表3 Kwak TI-RADS分類聯(lián)合BRAFV600E基因突變檢測與病理或臨床隨訪診斷結(jié)果比較 例

圖1 Kwak TI-RADS 分類、BRAFV600E基因突變檢測及二者聯(lián)合診斷不確定意義細胞學診斷結(jié)果的甲狀腺結(jié)節(jié)的ROC曲線圖

討 論

細胞樣本取材量、介入醫(yī)師及病理醫(yī)師經(jīng)驗等均可影響FNAB檢查的診斷效能。2007年美國癌癥研究所提出的Bethesda報告系統(tǒng)雖然提高了對穿刺細胞學標本的診斷效能［5］，但其細胞學結(jié)果仍然存在不能定性的可能，為患者后續(xù)的治療帶來困擾。

超聲作為鑒別甲狀腺良惡性最常用的診斷工具，已廣泛應用于臨床，TI-RADS 分類在甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性風險評估方面具有重要意義，但其對不確定意義細胞學診斷結(jié)果的甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的鑒別診斷仍存在爭議。Kwak TI-RADS 分類將實性、細小分葉或針狀不規(guī)則邊緣等5項超聲特征作為甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的征象，本研究結(jié)果顯示Kwak TI-RADS 分類鑒別診斷不確定意義細胞學診斷結(jié)果的甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的敏感性為78.0%，特異性為76.9%，準確率為77.6%，較研究［10-11］應用Kwak TI-RADS 分類診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的敏感性、特異性、準確率均降低。但Trimboli 等［12］認為邊界不規(guī)則、微小鈣化及縱橫比＞1 等超聲征象不能作為評估不確定意義細胞學診斷結(jié)果的甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的指標。因此，為提高對此類結(jié)節(jié)的有效管理，可借助其他特征如基因突變特征來提高對其良惡性的診斷效能。

BRAFV600E基因突變?yōu)榧谞钕偃轭^狀癌的特異性分子標志物，研究［13］表明在甲狀腺乳頭狀癌中BRAFV600E突變陽性率為40%～70%，且不存在于其他類型甲狀腺腫瘤中。本研究中，50 例經(jīng)典型甲狀腺乳頭狀癌中發(fā)生BRAFV600E突變陽性31例（58.49%），良性結(jié)節(jié)均未出現(xiàn)BRAFV600E突變陽性，這與上述報道［13］結(jié)果一致。本研究中BRAFV600E基因突變陽性診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的敏感性為62.0%，特異性為100%，準確率為75.0%，與研究［14］結(jié)果基本一致。由于BRAFV600E基因突變陽性診斷甲狀腺乳頭狀癌的特異性達100%，在其他診斷技術的基礎上聯(lián)合BRAFV600E突變檢測，既可提高診斷敏感性，又不會增加其假陽性。

圖2 同一甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲圖和病理圖

筆者認為，在Kwak TI-RADS 分類診斷不確定意義細胞學診斷結(jié)果的甲狀腺結(jié)節(jié)的基礎上，聯(lián)合BRAFV600E基因突變檢測可提高對此類甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷效能。本研究結(jié)果顯示，與單獨Kwak TI-RADS分類診斷比較，Kwak TI-RADS 分類聯(lián)合BRAFV600E基因突變檢測診斷不確定意義細胞學診斷結(jié)果的甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的敏感性從78.0%提高到88.0%，特異性從76.9%提高到84.6%，準確率從77.6%提高到86.8%，但兩者比較差異均無統(tǒng)計學意義，可能原因如下：①納入樣本量??；②BRAFV600E突變陽性僅存在于40%～70%甲狀腺乳頭狀癌中。

綜上所述，鑒別診斷不確定意義細胞學診斷結(jié)果的甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性時，在Kwak TI-RADS 分類的基礎上聯(lián)合BRAFV600E基因突變檢測可以一定程度上提高其診斷敏感性和準確率，減少甲狀腺癌的漏診率，為患者的進一步診療提供參考依據(jù)。