黃 哲 周萍萍 吳曉貝 李珊珊 羅鴻昌 李開艷

肝內(nèi)局灶性病灶的良惡性直接影響臨床醫(yī)師對患者后期治療方式的選擇，故準確診斷其良惡性是臨床影像學研究的重點。超聲造影可動態(tài)顯示病灶內(nèi)部血管構(gòu)筑情況，不同增強模式有助于肝內(nèi)局灶性病變的診斷。但部分肝炎性病灶超聲造影可表現(xiàn)為“動脈相增強、延遲相廓清”模式，易被誤診為肝細胞癌，導致不必要的手術(shù)和治療。超聲造影定量分析能夠客觀準確地評估肝內(nèi)局灶性病變的血流灌注狀態(tài)［1］。本研究通過比較經(jīng)手術(shù)或穿刺活檢病理證實為肝炎性病灶與肝細胞癌患者的超聲造影表現(xiàn)及定量分析結(jié)果，旨在探討超聲造影對兩者的鑒別診斷價值。

資料與方法

一、研究對象

選取2012 年1 月至2019 年9 月我院經(jīng)手術(shù)或穿刺活檢病理證實的肝炎性病灶患者38 例（共38 個病灶）為肝炎性病灶組，男28例，女10例，年齡21～67歲，平均（47.2±11.4）歲，包括炎性假瘤29 例、結(jié)核瘤6 例、炎性肌纖維母細胞瘤3 例。病灶直徑1.4～10.7 cm，中位數(shù)4.8 cm。入選標準：①臨床資料完整，術(shù)前均行超聲造影檢查且表現(xiàn)為“動脈相增強，延遲相廓清”；②超聲造影后1周內(nèi)接受穿刺活檢或手術(shù)病理診斷為肝炎性病變；③接受超聲造影前未接受任何治療。

隨機選取同期經(jīng)病理確診的66 例肝細胞癌患者（共66個病灶）為肝細胞癌組，男58例，女8例，年齡32～75歲，平均（52.1±6.4）歲。病灶直徑0.9～7.2 cm，中位數(shù)4.5 cm。入選標準：①臨床資料完整，術(shù)前接受超聲造影檢查且表現(xiàn)為“動脈相增強，延遲相廓清”；②超聲造影后1周內(nèi)接受手術(shù)切除，經(jīng)病理確診為原發(fā)性肝癌；③接受超聲造影前未接受任何治療。排除標準：①臨床診斷為肝細胞癌但無手術(shù)病理依據(jù)；②接受超聲造影檢查前接受過TACE 等治療；③臨床或超聲造影資料不完整。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者均知情同意。

二、儀器與方法

1.一般資料獲取：收集患者臨床信息，包括年齡、性別、臨床癥狀（肝區(qū)疼痛、腹脹、納差、消瘦、黃疸、腹瀉、上消化道出血、發(fā)熱等）、乙肝病毒感染史，以及術(shù)前血清糖水平抗原（CA125）和甲胎蛋白（AFP）等一般資料和實驗室檢查結(jié)果。

2.超聲造影檢查：使用GE Logiq 9 彩色多普勒超聲診斷儀，C1-5 凸陣探頭，頻率 2～5 MHz；機械指數(shù)0.07～0.09。造影劑使用 SonoVue（意大利 Bracco 公司），使用前加入5.0 ml 生理鹽水，振蕩配制成微泡混懸液。檢查時先行常規(guī)二維超聲檢查，選擇最佳觀察切面，記錄病灶位置、大小、形態(tài)、回聲、內(nèi)部血流等，切換至超聲造影模式后囑患者配合屏氣或緩慢呼吸，以保持觀察病灶處于觀察切面中央。于肘前靜脈注射1.2 ml 配置好的微泡混懸液，隨后用5.0～10.0 ml 生理鹽水沖洗，注射完畢立即實時觀察病灶及周圍肝組織在動脈相（10～30 s）、門脈相（31～120 s）及延遲相（121～360 s）的圖像并儲存。

3.圖像及參數(shù)分析：將兩組病灶的常規(guī)超聲及超聲造影圖像隨機排序。由兩名具有兩年以上超聲診斷經(jīng)驗的醫(yī)師在不知分組情況下共同讀片，記錄每個病灶的常規(guī)超聲特征及造影各時相表現(xiàn)，并應用儀器自帶的時間-強度（TIC）曲線分析軟件進行定量分析。首先將感興趣區(qū)放置在病灶的實性部位，軟件自動描記出TIC 曲線，移動偽像及較大血管排除在感興趣區(qū)外，以避免測量誤差。常規(guī)超聲特征包括病灶的位置、分布、大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲及血流。超聲造影特征包括動脈相病灶增強模式和峰值時增強形態(tài)、門脈相增強程度及病灶內(nèi)有無壞死無增強區(qū)；TIC 曲線分析觀察記錄造影劑達到時間（RT）、增強上升斜率、曲線下面積（AUC）、達峰時間（TTP）、平均通行時間（MTT）、峰值強度（PI）及下降時間（FT）。

三、統(tǒng)計學處理

應用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件，連續(xù)資料以中位數(shù)（最小值～最大值）表示，行Mann-WhitneyU檢驗；計數(shù)資料以率、頻數(shù)表示，行χ2檢驗或Fisher精確檢驗。應用Mann-WhitneyU檢驗對連續(xù)變量進行單變量分析，χ2檢驗或Fisher 精確檢驗對分類變量進行單變量分析，Logistic 回歸分析對多分類變量進行分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、兩組一般資料和實驗室生化檢查結(jié)果比較

兩組在性別、癥狀、乙肝病毒感染史、CA125及AFP水平比較，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。見表1。

二、兩組常規(guī)超聲和超聲造影表現(xiàn)比較

兩組在血流信號、邊界比較，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。 肝炎性病灶組超聲造影提示形態(tài)不規(guī)則和邊界不清晰的比例均高于肝細胞癌組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.01）；肝炎性病灶組表現(xiàn)為門脈相低增強30 例、等增強8 例，肝細胞癌組表現(xiàn)為門脈相低增強26例、等增強34例、高增強6例，兩組在增強強度方面比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表3和圖1，2。

三、超聲造影定量分析

定量分析結(jié)果顯示：肝炎性病灶組AUC 大于肝細胞癌組，F(xiàn)T 和MTT 均小于肝細胞癌組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.01），見表4。

單變量分析結(jié)果顯示，AUC＞365.281、MTT＜22 s、FT＜35.5 s 鑒別肝炎性病灶與肝細胞癌的敏感性和特異性分別為100%和68.2%、92.4%和73.7%、100%和60.5%，見表5。Logistic 回歸多變量分析結(jié)果顯示，AUC＞365.281診斷肝炎性病灶為良性病變的符合率為100%。

表1 兩組一般資料和實驗室檢查結(jié)果比較

表2 兩組常規(guī)超聲表現(xiàn)比較

表3 兩組超聲造影表現(xiàn)比較 例

表4 兩組超聲造影TIC曲線定量分析結(jié)果比較［中位數(shù)（最小值～最大值）］

討 論

肝炎性病灶以增生變性的纖維組織伴漿細胞、淋巴細胞浸潤為特點，是一種罕見的肝內(nèi)局灶性良性病變［2］。根據(jù)歐洲超聲造影指南［3］標準，典型的肝臟良性病變超聲造影表現(xiàn)為門脈相和延遲相持續(xù)增強，肝臟惡性病變表現(xiàn)為門脈相和/或延遲相造影劑廓清。由于部分肝炎性病灶可表現(xiàn)為“動脈相增強，延遲相廓清”模式，易被誤診為肝細胞癌，導致不必要的手術(shù)及治療。因此，探討延遲相廓清的肝炎性病灶的影像學特點及其與肝細胞癌的鑒別診斷要點具有重要的臨床價值。

本研究納入的肝炎性病灶患者中，26.3%為女性，31.58%出現(xiàn)上腹間歇性疼痛、發(fā)熱、消化不良等一般癥狀，而肝細胞癌患者多發(fā)于男性，且由于腫瘤的惡性生物學行為出現(xiàn)嚴重不適，如肝區(qū)疼痛、納差、消瘦，黃疸、上消化道出血等［4］。本研究中7 例肝炎性病灶患者伴有乙肝病毒感染史，但研究［5］認為乙肝病毒感染可能并非肝炎性病灶的相關(guān)致病因素，而肝細胞癌與乙肝病毒感染和肝硬化明顯相關(guān)。目前對于肝炎性病灶的診斷尚無有效的實驗室檢查指標，患者肝功能正常，腫瘤標志物多呈陰性，本研究中僅7例患者AFP 出現(xiàn)輕度增高，而CA125 異常升高僅見于肝細胞癌患者。

本研究中肝炎性病灶常規(guī)超聲多表現(xiàn)為低回聲，與既往研究［6］結(jié)果相符。彩色多普勒可顯示病灶內(nèi)部血流情況，邱麗娜等［7］研究表明小肝癌病灶內(nèi)部及周邊的血流顯示率高于肝炎性病灶，本研究結(jié)果與其相似。但仍有較多病灶CDFI無法顯示其血流情況，尤其當病灶受心臟及周圍大血管衰減干擾較大時，由于CDFI對低速血流檢測不敏感，難以提供穩(wěn)定可靠的血流灌注信息。

超聲造影可以動態(tài)觀察病灶的微循環(huán)灌注，提高診斷符合率。肝細胞癌以肝動脈供血為主，超聲造影動脈相常表現(xiàn)為高增強；而肝炎性病灶內(nèi)部為炎細胞浸潤，炎性肉芽腫伴新生血管形成，導致肝動脈代償性灌注，也呈動脈相高增強。肝炎性病灶超聲造影動脈相增強表現(xiàn)多樣［8］，本研究中肝炎性病灶在動脈相呈均勻或不均勻、向心、團狀增強，這可能與病灶內(nèi)炎性細胞成分構(gòu)成、壞死和纖維化程度及新生血管分布不同有關(guān)，由于肝炎性病灶的炎性細胞向周圍正常肝組織蔓延，無明確界限，導致病灶增強的形態(tài)不規(guī)則、邊界不清；而病灶延遲相出現(xiàn)廓清，分析與伴發(fā)閉塞性靜脈炎而導致門靜脈供血不足有關(guān)［9］。本研究中肝細胞癌超聲造影表現(xiàn)為增強峰值時，形態(tài)較規(guī)則，邊緣清晰，原因是肝細胞癌多呈膨脹性生長，可向四周壓迫正常肝組織。

超聲造影定量參數(shù)能客觀反映病灶內(nèi)部血流灌注情況。董彩虹等［10］研究通過肉眼觀察肝炎性假瘤病灶超聲造影表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)肝炎性假瘤增強持續(xù)時間短，動脈相增強程度較肝臟惡性腫瘤低，且病灶內(nèi)造影劑減退較肝臟惡性腫瘤的程度低、速度慢。本研究超聲造影定量分析發(fā)現(xiàn)肝炎性病灶組造影劑MTT 較肝細胞癌組縮短，動脈相增強程度與肝細胞癌相似，與上述研究結(jié)果部分相似。究其原因，肝炎性病灶內(nèi)部為炎細胞浸潤伴新生血管形成，肝動脈代償性灌注，致動脈相增強程度與肝細胞癌相似，尤其當病灶內(nèi)或病灶周邊出現(xiàn)膽管擴張時更難以鑒別。本研究肝炎性病灶內(nèi)造影劑減退較肝細胞癌組快，增強持續(xù)時間縮短。原因為肝炎性病灶伴發(fā)閉塞性靜脈炎而導致門靜脈血供不足造影劑減退，其中肝細胞癌靜脈回流系統(tǒng)主要以肝靜脈為主［11］，故肝炎性病灶內(nèi)造影劑減退較肝細胞癌快。本研究通過超聲造影定量參數(shù)定量分析更客觀地反映病灶內(nèi)部灌注情況。

綜上所述，超聲造影通過動態(tài)觀察肝炎性病灶與肝細胞癌的微循環(huán)血流灌注情況，可為其鑒別診斷提供更多信息，超聲造影定量分析可更客觀地顯示肝臟炎性病灶的血流灌注特征，具有較好的臨床應用價值。