趙 萍 宋 勇 崔麗清 何 琳

近年來產(chǎn)前超聲檢查已成為篩查胎兒結(jié)構(gòu)異常的重要手段，超聲軟指標(biāo)指產(chǎn)前超聲檢查中發(fā)現(xiàn)的胎兒結(jié)構(gòu)非特異性的微小變異，可提示胎兒存在染色體異常或結(jié)構(gòu)畸形等潛在風(fēng)險，尤其與染色體非整倍體數(shù)目異常密切相關(guān)。明確各項(xiàng)超聲軟指標(biāo)對胎兒染色體異常的篩查價值，可以減少不必要的介入性產(chǎn)前診斷，為產(chǎn)前遺傳咨詢提供重要依據(jù)。本研究旨在探討各項(xiàng)超聲軟指標(biāo)在胎兒染色體異常篩查中的臨床應(yīng)用價值。

資料與方法

一、研究對象

選取 2017 年1 月至2019 年 12 月于我院和重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院因超聲軟指標(biāo)陽性行染色體檢測的單胎妊娠孕婦513例，年齡20～44歲，平均（29.86±4.34）歲，孕11～27+6周，平均孕（18.05±9.51）周。納入標(biāo)準(zhǔn)：①孕前月經(jīng)規(guī)則，產(chǎn)后臨床、出生資料完整；②產(chǎn)前超聲未發(fā)現(xiàn)明確胎兒結(jié)構(gòu)畸形；③無妊娠期糖尿病、高血壓病等嚴(yán)重合并癥。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，入選者均知情同意。

二、儀器與方法

1.超聲檢查：使用 Philips iU 22 和三星 WS 80A 彩色多普勒超聲診斷儀，C5-2探頭，頻率2～5 MHz；CA1-7A 探頭，頻率 1～7 MHz。參照李勝利和文華軒［1］的孕期規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)化切面對胎兒結(jié)構(gòu)進(jìn)行詳細(xì)掃查。超聲軟指標(biāo)陽性診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］：①頸項(xiàng)透明層（NT）增厚，表現(xiàn)為孕11～13＋6周≥2.5 mm；②鼻骨發(fā)育異常，包括鼻骨缺失（胎兒面部正中矢狀面、橫切面、冠狀面均未顯示鼻骨聲像）、鼻骨短?。ū枪情L度＜同孕周胎兒第2.5百分位）；③側(cè)腦室增寬，表現(xiàn)為側(cè)腦室寬度≥10 mm；④脈絡(luò)叢囊腫，表現(xiàn)為側(cè)腦室脈絡(luò)叢內(nèi)囊性無回聲區(qū)；⑤腎盂分離，表現(xiàn)為孕33周以前腎盂前后徑≥4 mm；⑥單臍動脈，表現(xiàn)為于超聲橫切面僅見兩條血管呈“呂”字形，膀胱水平橫切面僅見一條臍血管繞行于膀胱一側(cè)；⑦心室強(qiáng)光點(diǎn)，表現(xiàn)為心室內(nèi)出現(xiàn)與周圍骨組織結(jié)構(gòu)回聲相似或者更強(qiáng)的點(diǎn)狀回聲；⑧腸管回聲增強(qiáng)，表現(xiàn)為腸管局部或多個區(qū)域回聲相似或強(qiáng)于胎兒骨組織回聲；⑨長骨短小，表現(xiàn)為胎兒四肢長骨長徑≤同孕周2個標(biāo)準(zhǔn)差。

2.唐氏篩查和無創(chuàng)基因檢測：①唐氏篩查于孕15～20+6周采集孕婦外周血并結(jié)合孕周、年齡、體質(zhì)量等對胎兒出現(xiàn)染色體異常和神經(jīng)管發(fā)育缺陷的風(fēng)險進(jìn)行分析，21-三體風(fēng)險值≥1/270、18-三體風(fēng)險值 ≥1/350 為高 風(fēng)險，兩 者分別 在 1/1000～1/270 和1/1000～1/350 為臨界風(fēng)險，其余為低風(fēng)險。②無創(chuàng)基因檢測于孕12 周后采集孕婦外周血中胎兒游離DNA分析胎兒染色體異常風(fēng)險，結(jié)果分為高風(fēng)險和低風(fēng)險。

3.染色體核型分析和微陣列分析：①染色體核型分析于孕11～24+6周于超聲引導(dǎo)下行羊水穿刺或孕24周后行臍血穿刺進(jìn)行細(xì)胞培養(yǎng)及染色體核型檢測。②染色體微陣列分析為將提取的全基因組DNA 按照標(biāo)準(zhǔn)流程經(jīng)過擴(kuò)增、標(biāo)記、雜交、洗滌及染色后掃描，獲取數(shù)據(jù)后再利用配套軟件ChAS 參照ISCA、DECIPHER Database、CHOP Patabase、OMIM 等公共數(shù)據(jù)庫進(jìn)行比對分析，結(jié)果分為：①致病性CNVs；②意義不明確、可能致病CNVs；③意義不明確CNVs；④意義不明確、可能良性CNVs；⑤良性CNVs［3］。

4.隨訪：所有分娩或引產(chǎn)的孕婦均收集詳細(xì)病歷資料，包括孕周、超聲檢查結(jié)果、妊娠結(jié)局、新生兒出生及生長發(fā)育情況，并隨訪至半歲以上。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料以頻數(shù)或率表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)。應(yīng)用二元Logistic 回歸分析超聲軟指標(biāo)陽性與染色體異常的相關(guān)性，繪制受試者工作特征（ROC）曲線并計算曲線下面積（AUC）評估單項(xiàng)超聲軟指標(biāo)及聯(lián)合應(yīng)用預(yù)測染色體異常的效能，AUC比較行Z檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、染色體異常檢出情況

513例軟指標(biāo)陽性胎兒，共335例行無創(chuàng)基因檢測，結(jié)果提示48例為高風(fēng)險；共461例行唐氏篩查，32例為高風(fēng)險，10例為臨界風(fēng)險；共437例行羊水或臍血染色體核型分析，76 例行染色體微陣列分析。染色體異?？傮w發(fā)生率17.74%（91/513），其中染色體數(shù)目異常52例（57.14%），包括21-三體25例，18-三體11例，13-三體1 例，性染色體15 例；染色體結(jié)構(gòu)異常39 例（42.86%），包括拷貝數(shù)異常33例，倒位4例，不平衡易位2例。

二、超聲軟指標(biāo)陽性胎兒及其染色體異常檢出情況

超聲軟指標(biāo)陽性胎兒及其染色體異常檢出情況見表1 和圖1。513 例胎兒中，兩項(xiàng)及以上超聲軟指標(biāo)陽性胎兒56例，其染色體異常檢出率為28.57%（16/56），明顯高于單項(xiàng)超聲軟指標(biāo)陽性胎兒（16.41%，75/457），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.055，P=0.025）。NT 增厚、鼻骨發(fā)育異常、單臍動脈的染色體異常檢出率較高，分別為42.42%、34.48%、24.24%。

表1 超聲軟指標(biāo)陽性與胎兒染色體異常情況 例

三、妊娠結(jié)局隨訪

圖1 各項(xiàng)超聲軟指標(biāo)陽性聲像圖

91 例染色體異常胎兒中，21-三體25 例，均引產(chǎn)。18-三體11 例，1 例產(chǎn)前超聲提示單臍動脈伴永久性右臍靜脈，出生后未發(fā)現(xiàn)明顯結(jié)構(gòu)畸形及血流動力學(xué)改變；1 例產(chǎn)前超聲提示鼻骨缺失，出生后表現(xiàn)為鼻腔外形異常和呼吸不暢等臨床表現(xiàn)；余9 例均引產(chǎn)。13-三體1 例，超聲表現(xiàn)為NT 增厚，于孕中期引產(chǎn)。性染色體數(shù)目異常15 例，2 例產(chǎn)前超聲提示側(cè)腦室增寬，其中1例生后隨訪側(cè)腦室仍增寬；產(chǎn)前超聲提示鼻骨短小、腎盂分離、單臍動脈合并心室強(qiáng)光點(diǎn)各1例，均未見明確結(jié)構(gòu)畸形，順利出生；余10例均引產(chǎn)。染色體結(jié)構(gòu)異常39 例，產(chǎn)前超聲提示NT 增厚6 例，鼻骨發(fā)育異常2 例，側(cè)腦室增寬、心室強(qiáng)光點(diǎn)、長骨短小各1 例，均于孕中期引產(chǎn)；產(chǎn)前超聲發(fā)現(xiàn)單臍動脈合并側(cè)腦室增寬胎兒1 例，生后隨訪發(fā)現(xiàn)心臟三尖瓣中至重度反流；余27例產(chǎn)前超聲均未見明顯結(jié)構(gòu)畸形，順利出生。

四、Logistic回歸分析

Logistic回歸分析結(jié)果顯示，NT增厚、鼻骨發(fā)育異常、單臍動脈與胎兒染色體異常均密切相關(guān)（OR=13.725、6.771、5.800，均P＜0.05）。見表2。

五、ROC曲線分析

單獨(dú)NT 增厚預(yù)測染色體異常的AUC（0.663）明顯高于鼻骨發(fā)育異常和單臍動脈（0.558、0.529），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），而鼻骨發(fā)育異常與單臍動脈的AUC比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.27）。NT 增厚預(yù)測染色體異常的敏感性最高（46.2%），鼻骨發(fā)育異常的特異性最高（90.8%）。NT 增厚、鼻骨發(fā)育異常、單臍動脈聯(lián)合應(yīng)用預(yù)測染色體異常的AUC 為0.751，與其單獨(dú)應(yīng)用比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表3和圖2。

表2 超聲軟指標(biāo)與染色體異常的Logistic回歸分析

表3 超聲軟指標(biāo)預(yù)測染色體異常的效能

圖2 NT 增厚、鼻骨發(fā)育異常、單臍動脈及其聯(lián)合預(yù)測染色體異常的ROC曲線圖

討 論

染色體異常是胎兒出生缺陷及死亡的重要原因，每年約有6%的新生兒存在先天性發(fā)育異常，最常見有21-三體、18-三體、13-三體、Turner 綜合征［4］，多表現(xiàn)為胎兒畸形和微小結(jié)構(gòu)變異，因此早期準(zhǔn)確地篩查對降低胎兒出生缺陷尤為重要。

超聲軟指標(biāo)是指胎兒結(jié)構(gòu)非特異性的微小變異，是預(yù)測染色體非整倍體數(shù)目異常的重要指標(biāo)。有學(xué)者［5］對757 例高危妊娠孕婦研究發(fā)現(xiàn)超聲軟指標(biāo)陽性胎兒中染色體異常發(fā)生率為19.50%，超聲軟指標(biāo)陰性則可降低染色體異常風(fēng)險。顧京紅等［6］報道結(jié)構(gòu)畸形胎兒中染色體異常檢出率可達(dá)50.77%，而單純軟指標(biāo)陽性胎兒中染色體異常檢出率僅為5.25%，其中單項(xiàng)、兩項(xiàng)、三項(xiàng)及以上超聲軟指標(biāo)陽性胎兒中染色體異常檢出率分別為3.67%、6.33%、25.00%。本研究超聲軟指標(biāo)陽性胎兒中染色體異?？傮w檢出率為17.74%，單項(xiàng)、兩項(xiàng)及以上軟指標(biāo)陽性胎兒染色體異常檢出率分別為16.41%、28.57%，造成兩者差別的原因可能與選取的研究對象差異有關(guān)，且本研究部分孕婦行染色體微陣列分析提高了染色體異常檢出率。

本研究Logistic 回歸分析顯示，NT 增厚、鼻骨發(fā)育異常、單臍動脈與胎兒染色體異常均密切相關(guān)（OR=13.725、6.771、5.800，均P＜0.05）。NT 增厚是目前孕早期預(yù)測胎兒染色體異常及心血管系統(tǒng)畸形敏感性和特異性最高的超聲軟指標(biāo)之一。Abele 等［7］報道 NT 增厚與染色體異常明顯相關(guān)，21-三體胎兒中NT 增厚比例可達(dá)71%，且發(fā)生心血管畸形、顏面部裂、神經(jīng)發(fā)育遲緩、遺傳綜合征等嚴(yán)重不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險也顯著增高［8-9］。本研究99 例NT 增厚胎兒中染色體異常檢出率為42.42%，其中21-三體占50.00%，合并有其他超聲軟指標(biāo)陽性時染色體異常檢出率明顯高于單獨(dú)NT增厚（63.64%vs.39.77%）。單獨(dú)NT增厚胎兒中24例染色體數(shù)目異常和4例拷貝數(shù)異常均于孕中期引產(chǎn)，7例染色體拷貝數(shù)異常胎兒順利出生，隨訪未見明顯畸形，由此可見，單獨(dú)NT 增厚對染色體數(shù)目異常的預(yù)測價值較染色體結(jié)構(gòu)異常更高，臨床應(yīng)及時行產(chǎn)前診斷，延長胎兒隨訪期限。鼻骨發(fā)育異常也是孕早期預(yù)測21-三體的重要指標(biāo)，Wegrzyn 等［10］研究發(fā)現(xiàn) 21-三體胎兒的鼻骨缺失率為64.8%，明顯高于正常核型胎兒（4.3%）。吳斯瑤等［11］發(fā)現(xiàn)孕早期合并NT 增厚的鼻骨缺失胎兒中21-三體、18-三體檢出率分別為44.23%、19.61%，未合并NT增厚者僅為6.90%、2.87%，且NT 增厚合并鼻骨缺失胎兒中，部分染色體正常胎兒后期畸形發(fā)生率也較高，由此可見鼻骨發(fā)育異常聯(lián)合NT 增厚預(yù)測染色體異常的價值明顯高于單獨(dú)超聲軟指標(biāo)。單臍動脈可影響胎兒血液循環(huán)，導(dǎo)致早產(chǎn)、宮內(nèi)發(fā)育遲緩等不良結(jié)局的發(fā)生，也與染色體異常相關(guān)，主要為18-三體，本研究中孤立性單臍動脈胎兒染色體異常檢出率為15.69%，合并其他超聲軟指標(biāo)陽性時染色體異常檢出率增加至53.33%。單臍動脈極易合并多系統(tǒng)、嚴(yán)重隱匿性畸形，以心血管畸形最常見，其次為泌尿系畸形，肌肉骨骼、消化道畸形約占3%［12］，因此單臍動脈胎兒應(yīng)嚴(yán)格篩查各系統(tǒng)臟器，必要時行染色體核型分析。本研究中孤立性脈絡(luò)叢囊腫、側(cè)腦室增寬、腎盂分離、心室強(qiáng)光點(diǎn)等超聲軟指標(biāo)陽性胎兒的染色體異常檢出率均低于10%，且主要與染色體結(jié)構(gòu)異常相關(guān)，胎兒大多預(yù)后良好，可見上述軟指標(biāo)對染色體異常的篩查價值較低，可結(jié)合孕婦年齡、血清學(xué)檢查或其他超聲異常表現(xiàn)等綜合評估［13］。長骨短小與腸管回聲增強(qiáng)因本研究納入樣本量較少，與染色體異常的相關(guān)性有待進(jìn)一步研究。

本研究ROC 曲線分析結(jié)果顯示，NT 增厚、鼻骨發(fā)育異常、單臍動脈預(yù)測染色體異常的敏感性分別為46.2%、20.9%、17.6%，特異性分別為86.5%、90.8%、88.2%，曲線下面積分別為0.663、0.558、0.529。NT 增厚和鼻骨發(fā)育異常預(yù)測染色體異常的價值高于單臍動脈，其中NT 增厚的敏感性最高，鼻骨發(fā)育異常的特異性最高，與既往文獻(xiàn)［5］結(jié)論一致。三者聯(lián)合應(yīng)用的敏感性為78.0%，曲線下面積為0.751，與單項(xiàng)指標(biāo)比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），說明臨床上兩項(xiàng)及以上超聲軟指標(biāo)陽性胎兒染色體異常和預(yù)后不良的風(fēng)險增加，尤其同時合并NT 增厚、鼻骨發(fā)育異常、單臍動脈的胎兒，更應(yīng)盡早行介入性產(chǎn)前診斷和超聲篩查。

綜上所述，超聲軟指標(biāo)對染色體異常的篩查具有重要臨床意義，其中NT 增厚、鼻骨發(fā)育異常、單臍動脈預(yù)測染色體非整倍體數(shù)目異常的特異性較高，多項(xiàng)超聲軟指標(biāo)陽性或合并其他高危因素時染色體異常風(fēng)險明顯增高，建議結(jié)合孕婦年齡、血清學(xué)檢查綜合評估，提高新生兒出生質(zhì)量。