陸 鑫 李 苗 姜 玨 周 琦

目前臨床甲狀腺惡性結(jié)節(jié)發(fā)病率高達(dá)5%～10%［1-3］。常規(guī)超聲為甲狀腺結(jié)節(jié)的首選檢查方法，但因良惡性結(jié)節(jié)的常規(guī)超聲表現(xiàn)可能重疊，容易出現(xiàn)漏、誤診［4-5］。超聲彈性成像可對常規(guī)超聲的診斷進行補充和完善，其中剪切波彈性成像（shear wave elastography，SWE）作為新型的超聲彈性成像技術(shù)，將傳統(tǒng)的定性彈性診斷轉(zhuǎn)化成定量彈性診斷［6］，結(jié)果較為客觀準(zhǔn)確。本研究旨在應(yīng)用SWE 技術(shù)定量診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性，探討其預(yù)測惡性結(jié)節(jié)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性。

資料與方法

一、研究對象

選取2016 年9 月至2018 年2 月我院經(jīng)穿刺活檢或手術(shù)病理證實的甲狀腺結(jié)節(jié)患者230例，其中男54例，女176 例，年齡20～70 歲，平均（36.2±12.7）歲。按病理結(jié)果分為良性組108例和惡性組122例。納入標(biāo)準(zhǔn)［7］：①實性或囊實性結(jié)節(jié)，囊性成分＜25%；②未行任何治療；③結(jié)節(jié)最大徑＜3 cm；④均為單發(fā)；⑤均行常規(guī)超聲和SWE 檢查，有完整的檢查資料。兩組在年齡、性別、結(jié)節(jié)最大徑等方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，入選者均知情同意。

二、儀器與方法

使用法國聲科Aix Plorer 彩色多普勒超聲診斷儀，L4～L15 線陣探頭，頻率4～15 MHz；配備實時定量SWE軟件。囑患者取仰臥位，先行常規(guī)超聲掃查觀察結(jié)節(jié)回聲、邊界、縱橫比、聲暈、鈣化和血流情況。然后行SWE 檢查，設(shè)定感興趣區(qū)半徑為結(jié)節(jié)大小兩倍且應(yīng)包含正常甲狀腺組織，記錄感興趣區(qū)內(nèi)結(jié)節(jié)的楊氏模量最大值（Emax）、平均值（Emean）和最小值（Emin），楊氏模量值測量范圍為0～100 kPa；計算取樣框內(nèi)甲狀腺結(jié)節(jié)與周圍正常組織的彈性比值（Eratio），公式為［8］：Eratio=結(jié)節(jié)Emax/結(jié)節(jié)周邊正常甲狀腺組織的楊氏模量值。合格圖像標(biāo)準(zhǔn)為：①取樣框內(nèi)幾乎全部被顏色填充；②無明顯的壓迫偽像；③甲狀腺組織表現(xiàn)為均勻的藍(lán)色。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

一、兩組常規(guī)超聲表現(xiàn)

良性組結(jié)節(jié)中，88個實性結(jié)節(jié)，20個囊實性結(jié)節(jié)；106個邊界清晰，2個邊界模糊；16個結(jié)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)鈣化；90 個結(jié)節(jié)內(nèi)未探及明顯血流信號或僅探及點狀血流信號，13 個周邊可探及環(huán)狀血流信號，5 個血流信號豐富。

惡性組結(jié)節(jié)均為實性；114個邊界模糊；96個縱橫比≥1；98 個結(jié)節(jié)內(nèi)可見砂粒樣鈣化；72 個結(jié)節(jié)內(nèi)未探及明顯血流信號或僅探及點狀血流信號，4 個周邊可探及環(huán)狀血流信號，46個血流信號豐富。見表1。

二、兩組SWE參數(shù)比較

惡性組 Emax、Emean、Eratio 均高于良性組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），Emin值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2和圖1。

三、ROC曲線分析

各楊氏模量值診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的ROC 曲線圖見圖2。當(dāng)Emax、Emean、Eratio截斷值分別為57 kPa、39 kPa、2.7，對應(yīng)的曲線下面積分別為 0.877、0.776、0.866，其中Emax 值診斷效能最高，敏感性、特異性、準(zhǔn)確率分別為90.6%、87.7%、89.4%。

表1 兩組常規(guī)超聲表現(xiàn)比較 個

表2 兩組SWE參數(shù)比較（）

表2 兩組SWE參數(shù)比較（）

Emax：楊氏模量最大值；Emean：楊氏模量平均值；Emin：楊氏模量最小值；Eratio：甲狀腺結(jié)節(jié)與周圍正常組織的彈性比值

Eratio 1.61±0.52 3.06±1.84 3.539 0.013組別良性組惡性組t值P值Emax（kPa）44.44±9.71 88.65±19.30 6.483 0.000 Emean（kPa）29.64±7.96 42.00±12.07 4.361 0.001 Emin（kPa）15.86±4.61 18.03±5.12 1.037 0.259

圖1 兩組結(jié)節(jié)SWE圖

圖2 各楊氏模量值診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的ROC曲線圖

四、楊氏模量值與甲狀腺惡性結(jié)節(jié)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)性分析

122 例惡性結(jié)節(jié)中，43 例發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。以122例惡性甲狀腺結(jié)節(jié)有無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為因變量，年齡、性別、結(jié)節(jié)大小、Emax、Emean、Eratio 為自變量，應(yīng)用Logistic回歸分析頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與楊氏模量值的相關(guān)性，見表3。結(jié)果提示，甲狀腺惡性結(jié)節(jié)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與結(jié)節(jié)大小、Emax、Eratio均相關(guān)（均P＜0.05）。對頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的分區(qū)分別統(tǒng)計，79.1%（34/43）分布于中央?yún)^(qū)（Ⅵ區(qū)），余區(qū)相對較少，由大到小依次為Ⅲ區(qū)、Ⅳ區(qū)、Ⅱ區(qū)、Ⅴ區(qū)、Ⅰ區(qū)。

表3 甲狀腺惡性結(jié)節(jié)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的Logistic回歸分析

討 論

常規(guī)超聲檢查為甲狀腺結(jié)節(jié)首選檢查方法，但由于甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)常規(guī)超聲表現(xiàn)具有重疊性，容易出現(xiàn)漏、誤診。超聲彈性成像可對常規(guī)超聲檢查進行補充和完善［7］。以往臨床上較多使用助力式應(yīng)變彈性成像技術(shù)，得到定性和半定量結(jié)果，但受人為干擾較大，重復(fù)性較差。SWE 作為新型超聲彈性成像技術(shù)，可以在二維圖像上定量顯示組織的彈性絕對值，并以楊氏模量值表示，結(jié)果較為客觀準(zhǔn)確。本研究旨在探討SWE 技術(shù)定量分析診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的價值及其預(yù)測惡性結(jié)節(jié)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可行性。

本研究中惡性組 Emax、Emean、Eratio 均大于良性組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），兩組Emin 比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明 Emax、Emean、Eratio 對甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的鑒別診斷具有一定價值。分析其原因，組織的病理成分與生物組織的硬度相關(guān)，甲狀腺結(jié)節(jié)可能存在著組織學(xué)變異和復(fù)雜的病理學(xué)改變，部分惡性結(jié)節(jié)生長速度較良性快，內(nèi)部易發(fā)生變性如液化、出血等，由于剪切波在液體中不可傳播，Emin絕對值減低，致使惡性結(jié)節(jié)難以與良性結(jié)節(jié)相鑒別。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，盡管部分良性結(jié)節(jié)出現(xiàn)鈣化，但楊氏模量值仍低于惡性結(jié)節(jié)，這可能與良、惡性結(jié)節(jié)細(xì)胞外基質(zhì)硬度存在一定差異有關(guān)［9］。

相關(guān)文獻［10-12］總結(jié)了Emax 診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的截斷值為35～95 kPa，Emean的截斷值為24～85 kPa，但目前尚未建立統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本研究以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，繪制楊氏模量值診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的ROC曲線，結(jié)果顯示當(dāng)Emax、Emean、Eratio 截斷值分別為57 kPa、39 kPa、2.7，其對應(yīng)的曲線下面積分別為0.877、0.776、0.866，以Emax的診斷效能最高。

本研究中惡性組122 個結(jié)節(jié)均為乳頭狀癌，有別于其他類型的甲狀腺癌，乳頭狀癌可能較早發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。研究［13］報道20%～35%的乳頭狀癌患者在初次確診時已發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，本研究中53%（122/230）的甲狀腺結(jié)節(jié)為惡性，其中35%（43/122）發(fā)生了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。根據(jù)甲狀腺惡性結(jié)節(jié)有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分類，本研究建立Logstic 回歸模型，結(jié)果表明結(jié)節(jié)大小、Emax、Eratio 與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均相關(guān)，即隨著結(jié)節(jié)增大和Emax、Eratio 增加，發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性越大，分布以Ⅵ區(qū)（中央?yún)^(qū)）最多，占79.1%，余區(qū)相對較少，由大到小依次為Ⅲ區(qū)、Ⅳ區(qū)、Ⅱ區(qū)、Ⅴ區(qū)、Ⅰ區(qū)。Emax 和Eratio 可作為評價甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測因子，本研究中Emax、Eratio其值高者更易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，究其原因：①惡性結(jié)節(jié)的病理結(jié)構(gòu)復(fù)雜且存在差異，結(jié)節(jié)內(nèi)含有不同程度及類型的鈣化，致使結(jié)節(jié)內(nèi)部Emax、Eratio 增加，轉(zhuǎn)移率增大；②與某些基因（如Beclin 1、VEGF、原癌基因ras等）的表達(dá)有關(guān)［14-15］；③可能與癌細(xì)胞相應(yīng)含量有關(guān)，結(jié)節(jié)內(nèi)癌細(xì)胞含量越多，浸潤包膜及周圍組織的機會變大，轉(zhuǎn)移的幾率也會相應(yīng)增加。

綜上所述，對于高度懷疑惡性的甲狀腺結(jié)節(jié)，當(dāng)其Emax、Eratio 越大，合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的幾率增加，其中中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能相應(yīng)增加，對于此類侵襲性較高的惡性結(jié)節(jié)，臨床上應(yīng)重視淋巴結(jié)檢查。本研究納入樣本量較少，且未討論中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能性，在今后工作中將進一步擴大樣本量進行研究。