張慶芬，趙 紅，馮 藝

(北京大學人民醫(yī)院麻醉科，北京 100044)

早產(chǎn)兒眼底手術主要用于早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變3～5期的治療，通常需要在全身麻醉下進行，而早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變是主要的早產(chǎn)兒致盲眼病，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，應盡早治療。由于低胎齡、低體質(zhì)量、氧儲備差、系統(tǒng)發(fā)育不完善等問題，早產(chǎn)兒圍術期并發(fā)癥發(fā)生的風險顯著增加[1]。因此，早產(chǎn)兒全身麻醉中，氣道管理方式及用藥方式等麻醉管理策略尤其重要。

氣管內(nèi)導管(endotracheal tube， ETT)是兒科全身麻醉中常用的氣道管理工具，但其同時可導致氣道痙攣、麻醉后氣管狹窄、咽喉痛等風險。肌松劑常用于改善插管條件，一項對早產(chǎn)兒應用肌松藥物的研究表明，在新生兒重癥監(jiān)護室使用羅庫溴銨可提高插管成功率[2]。但早產(chǎn)兒肝腎系統(tǒng)發(fā)育尚不成熟，圍術期使用肌松藥物是否會增加術后并發(fā)癥，目前尚不清楚。

喉罩(laryngeal mask airway，LMA)作為聲門上裝置，機械刺激較小。有研究表明[3-4]，喉罩可減少大齡患兒低氧血癥、氣道痙攣、呼吸暫停等呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。喉罩在早產(chǎn)兒全身麻醉中應用是否安全有效，目前相關研究甚少見。喉罩置入通常不需要使用肌松藥物，因此可以保留患兒的自主呼吸，此時輔以壓力支持通氣(pressure support ventilation, PSV)，可避免呼吸肌疲勞。對于無肌松要求的手術來說，理論上有助于減少術后并發(fā)癥。

本研究旨在比較早產(chǎn)兒眼底手術中，不使用肌松劑行喉罩置入與使用肌松劑行氣管插管兩種不同的麻醉管理方式，對臨床結局的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象

通過查閱電子病例系統(tǒng)和麻醉記錄系統(tǒng)，收集2016年11月至2018年10月在北京大學人民醫(yī)院行全身麻醉下眼底手術且滿足標準的患兒資料。入選標準：出生孕周<37周，矯正胎齡<60周，麻醉管理方式為:七氟醚吸入誘導與維持，不使用肌松劑行喉罩置入、PSV模式(LMA組)或使用肌松劑、氣管插管、壓力控制通氣(pressure controlled ventilation, PCV)(ETT組)的患兒。排除標準：氣道發(fā)育不良者，困難氣道病史者，術前胸片提示肺部活動性病變(肺部感染、肺部滲出性病變等)者，術前兩周內(nèi)有呼吸系統(tǒng)感染、機械通氣或呼吸暫停病史者，以及術前重度貧血者(血紅蛋白<60 g/L)。本研究為回顧性隊列研究，研究開始前已獲得北京大學人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審查批準(2017PHB161-01)。

1.2 麻醉方法

麻醉管理由具有10年以上小兒麻醉經(jīng)驗的醫(yī)師負責?；純洪_始禁食水后，即于病房開放輸液，2.5%(質(zhì)量分數(shù))葡萄糖溶液2～4 mL/(kg·h)輸入。患兒入室后，常規(guī)監(jiān)測心電圖(ECG)、血壓(BP)、脈搏氧飽和度(SpO2)、體溫(T)，麻醉誘導前靜脈給予阿托品0.02 mg/kg。

LMA組：采用吸入誘導，氧流量為2～5 L/min，面罩吸入8% (體積分數(shù))七氟醚，待患兒無體動后七氟醚濃度降至5%～6%，保留自主呼吸，維持5～8 min，待患兒眼球居中固定，推動下頜無反應后，置入1# 喉罩(TeleflexTM, USA)， PSV支持通氣。PSV參數(shù)設定為新鮮氣體流量2～3 L/min，呼氣末正壓3～5 cmH2O(1 cmH2O=98 Pa)，觸發(fā)條件(Trigger)0.3～0.4 L/min，最低呼吸頻率15次/min(即2次自主呼吸間隔超過4 s時輔助1次控制通氣)，調(diào)整吸氣壓力維持呼吸末CO2在30～50 mmHg。

ETT組：采用吸入誘導，氧流量為2～5 L/min，面罩吸入8%(體積分數(shù))七氟醚，待患兒無體動后七氟醚降至5%～6%，維持5～8 min。插管前2～3 min靜脈注射羅庫溴銨0.3～0.6 mg/kg，手控通氣，肌松滿意后使用直接喉鏡行氣管插管(型號為2.5～3.5#，帶氣囊)， 確認氣管插管位置，聽診雙側呼吸音對稱后，行PCV控制通氣。PCV參數(shù)設置：新鮮氣體流量2～3 L/min，呼氣末正壓3～5 cmH2O，吸氣壓力為12～18 cmH2O，呼吸頻率為20～30 次/分，吸呼比為1 ∶1.5，維持呼吸末CO2在30～50 mmHg。

兩組麻醉維持均采用3%～5%七氟醚持續(xù)吸入，維持患兒心率在基礎值±20%范圍內(nèi)，必要時靜脈注射阿托品0.02 mg/kg。手術區(qū)域消毒鋪巾后，由眼科醫(yī)生在手術前實施患側眼球后阻滯，阻滯用藥為0.5% 羅哌卡因0.1 mL/kg。手術結束時停止七氟醚吸入，患兒出現(xiàn)體動或吞咽動作時，ETT組靜脈注射肌松拮抗劑(新斯的明0.02～0.04 mg/kg，阿托品0.01～0.02 mg/kg)。拔除喉罩或氣管插管條件為：患兒體動且吞咽活動恢復，呼吸均勻、有力，脫氧1 min后氧飽和度可維持在95%及以上,之后于麻醉恢復室繼續(xù)觀察30 min。根據(jù)蘇醒期情況，由麻醉醫(yī)師決定是否轉至新生兒重癥監(jiān)護室(neonatal intensive care unit, NICU)行進一步治療，否則轉至普通病房，給予低流量吸氧，并持續(xù)心電、血氧監(jiān)測2 h。

1.3 觀察指標

1.3.1一般情況 出生體質(zhì)量、出生孕周，手術時體質(zhì)量、矯正胎齡，性別，ASA分級。

1.3.2術前檢查結果 血紅蛋白水平、胸X線片。

1.3.3手術時間 以分(min)為單位。

1.3.4臨床結局 (1)術中不良事件：包括更換氣道管理工具、更換通氣模式和低氧血癥等；(2)蘇醒期并發(fā)癥及不良事件：包括困難拔管、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥(低氧血癥、呼吸暫停、氣道痙攣、反流誤吸和二次插管/喉罩)、心血管系統(tǒng)并發(fā)癥(心動過緩、心跳驟停)、意外入NICU；(3)術后晚期(患兒轉回病房至出院)不良事件；(4)拔管時間；(5)住院時間。以上指標及并發(fā)癥定義見表1。

表1 臨床結局及不良事件定義

1.4 統(tǒng)計學分析

本研究為回顧性研究，擬采用傾向評分匹配法減少非隨機和混雜因素影響?；祀s因素包括：出生孕周、出生體質(zhì)量、手術時矯正胎齡、手術時體質(zhì)量、ASA分級、性別、術前血紅蛋白水平、術前胸片結果、手術時間。根據(jù)計算所得的傾向評分，采用最近鄰匹配算法，兩組1 ∶1進行配對。

采用SPSS22.0軟件進行統(tǒng)計學分析，采用Shapiro-Wilk檢驗法對計量資料進行正態(tài)分布檢驗，正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示，非正態(tài)分布的計量資料以M(Q1，Q3)表示。計數(shù)資料以n(%)表示。計量資料在傾向評分匹配之前采用t檢驗或 Mann-WhitneyU檢驗，在傾向評分匹配之后采用配對t檢驗或Wilcoxon符號秩檢驗。計數(shù)資料在傾向評分匹配前采用χ2檢驗(或Fisher精確檢驗)，在傾向匹配評分后采用McNemar檢驗，P<0.05 認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

共168例早產(chǎn)兒納入本研究，LMA組68例，ETT組100例，患兒的一般情況見表2。兩組混雜因素差異無統(tǒng)計學意義，組間平衡，故未進一步實施傾向性評分匹配。

2.1 術中事件

LMA組:1例因喉罩位置不佳轉換為氣管插管，行控制性機械通氣；1例因患兒自主呼吸較差，不能維持PSV通氣模式，故轉換為PCV模式；1例因術中出現(xiàn)體動，加用羅庫溴銨，改為PCV通氣模式。ETT組:1例于術中出現(xiàn)低氧血癥，緊急調(diào)整氣管插管位置后好轉。兩組術中不良事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(4.4%vs.1.0%，P=0.364)。

2.2 蘇醒期不良事件及并發(fā)癥

LMA組拔管時間較ETT組顯著縮短(P<0.001)，其中困難拔管的比例顯著低于ETT組(4.4%vs.15.0%，RR=0.262,95%CI：0.073～0.942,P=0.029)。呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥中，所有患兒均未出現(xiàn)氣道痙攣、二次插管/喉罩、反流誤吸并發(fā)癥。LMA組呼吸暫停發(fā)生率顯著低于ETT組(5.9%vs.19.0%，RR=0.266,95%CI：0.086～0.822,P=0.015)，而低氧血癥發(fā)生率兩組差異無統(tǒng)計學意義(14.7%vs.27.0%,P=0.059)，兩組呼吸系統(tǒng)總并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(20.6%vs.27%，P=0.342)。心血管系統(tǒng)并發(fā)癥中，僅ETT組出現(xiàn)1例患兒因為嚴重呼吸暫停導致心動過緩，給予手控通氣、靜脈滴注阿托品后好轉。患兒術后意外返NICU均因呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，兩組發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(5.9%vs.7.0%，P=0.774)?；純喝胱ICU后給予低流量吸氧、監(jiān)護等治療，無進一步并發(fā)癥。

表2 病例的人口學及基線資料

2.3 術后晚期不良事件及并發(fā)癥

ETT組1例患兒術后2 h飲水時出現(xiàn)嗆咳誤吸，轉入NICU病房，術后17 h出院。ETT組另有1例患兒術后出現(xiàn)哭聲嘶啞，24 h后好轉，術后69 h出院。以上2例患兒均未見其他不良反應。LMA組患兒住院時間較ETT組顯著縮短(P=0.002，表3)。

3 討論

早產(chǎn)兒麻醉管理涉及到氣道管理及麻醉用藥管理，其中氣道管理方式和肌松藥物的使用臨床上一直存在爭議。本研究對無肌松劑置入喉罩和使用肌松劑行氣管插管兩種不同的麻醉管理方式進行了比較，發(fā)現(xiàn)無肌松劑置入喉罩的管理方式可顯著縮短術后拔管時間，降低術后早期呼吸暫停的發(fā)生率。

氣管插管是小兒全身麻醉中常用的氣道管理工具，可有效建立氣道并防止誤吸。喉罩作為聲門上工具，操作簡單，且創(chuàng)傷小，機械刺激小[5]。王萍等[6]研究證實喉罩輔以七氟醚吸入麻醉可安全用于患兒眼科手術。有研究發(fā)現(xiàn)，在1歲以上小兒全身麻醉中使用喉罩可顯著降低呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥[3, 7]。一項隨機對照研究顯示[4]，1歲以內(nèi)嬰兒在全麻下手術時，與氣管插管相比，喉罩可顯著減少呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。本研究LMA組發(fā)生呼吸暫停的風險顯著低于ETT組，與以上報道結果一致，即在創(chuàng)傷較小的手術中，LMA較ETT更安全有效。PSV模式是一種同步呼吸支持模式，在喉罩的基礎上盡可能保留患兒的呼吸功能，由自主吸氣觸發(fā)壓力支持，在不需要使用肌松藥的全身麻醉手術中更具有優(yōu)勢[8]。

本研究ETT組氣管插管前常規(guī)靜脈滴注0.3～0.6 mg/kg羅庫溴銨。既往曾有全憑吸入麻醉氣管插管時患兒出現(xiàn)屏氣、喉痙攣的報道[9]。研究表明，使用羅庫溴銨可顯著改善插管條件，減少插管期間呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥[2, 10]。早產(chǎn)兒單次靜脈滴注0.5 mg/kg羅庫溴銨，自肌松起效至患兒出現(xiàn)體動的平均時間為(16.3±13.5) min[2]。本研究手術時間為61(45,85) min，最短為19 min，因此肌松劑的使用可能導致ETT組拔管時間延長。本研究未常規(guī)行肌松監(jiān)測，術畢待患兒出現(xiàn)體動后給予肌松拮抗，以盡可能減少肌松劑殘余的影響。ETT組拔管后呼吸暫停發(fā)生率顯著高于LMA組，除氣管插管機械通氣的影響外，肌松劑的影響不能除外，有待于進一步研究證實。

表3 臨床結局及不良事件

當然，LMA組也存在一定缺陷。術中1例患兒因麻醉減淺出現(xiàn)體動，加用肌松劑后手術順利進行。因此，在不使用肌松劑時，必須保證足夠的麻醉深度，以提供安靜的術野。另外，LMA組出現(xiàn)1例喉罩位置不佳改氣管插管，本研究中未對喉罩置入的成功率進行分析。有研究表明，小兒麻醉中喉罩首次置入成功的概率為93%[11]，目前尚未見早產(chǎn)兒喉罩操作的數(shù)據(jù)，需要進一步研究。

既往報道的早產(chǎn)兒呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率各不相同，約為10%～49%[1, 12-14]。本研究發(fā)生率較低，可能是因為術中采用了球后阻滯鎮(zhèn)痛，從而減少了阿片類藥物的用量[15]。阿片類藥物是眼底手術中常用的鎮(zhèn)痛藥物，可能會增加術后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，導致低氧血癥、呼吸暫停等。

本研究存在局限性：(1)本研究為回顧性對照研究，盡管組間平衡，減少了混雜因素的影響，但仍需要前瞻性隨機對照研究進一步證實; (2)對于呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的觀察，本研究僅收集到麻醉后早期的數(shù)據(jù)，無法獲知術后更長時間的發(fā)生情況,未來研究中，應對早產(chǎn)兒進行術后更長時間的監(jiān)測與記錄;(3)本研究排除了支氣管肺發(fā)育不良、困難氣道等高?；純?，對這類人群的麻醉管理方式有待進一步探索; (4)LMA組不良事件及并發(fā)癥發(fā)生率低，一定程度影響代表性，可能存在檢驗效能不足的問題,未來需要更大樣本的臨床觀察，進一步明確無肌松劑置入喉罩的管理模式是否具有優(yōu)越性。

綜上所述，與使用肌松劑行氣管插管的全身麻醉管理模式相比，無肌松劑置入喉罩的管理模式用于早產(chǎn)兒眼底手術可顯著縮短術后拔管時間，降低術后早期呼吸暫停的風險。對于無肌松要求的眼科手術，無肌松、使用喉罩的管理模式可能是更優(yōu)選擇。當然，這一結論還需要進一步研究證實。