孟昭婷，穆東亮

(北京大學(xué)第一醫(yī)院麻醉科，北京 100034)

急性腎損傷(acute kidney injury, AKI)是圍術(shù)期常見并發(fā)癥，根據(jù)手術(shù)類型的不同，其發(fā)生率為5%～30%[1-3]，其中胸外科手術(shù)圍術(shù)期AKI發(fā)生率僅次于心臟手術(shù)和普外科手術(shù)[4]。有研究顯示，肺癌手術(shù)后AKI發(fā)生率約為3%～9%[5]。AKI的發(fā)生及其嚴(yán)重程度與患者不良預(yù)后獨(dú)立相關(guān)，可能造成患者并發(fā)癥發(fā)病率及病死率增加、住院時間延長、醫(yī)療花費(fèi)增加[2-3,6]。但是，圍術(shù)期AKI的發(fā)生卻常被忽視[7]。術(shù)中尿量被視為反映器官灌注情況的重要指標(biāo)之一。灌注不足是導(dǎo)致圍術(shù)期少尿的主要原因，主要是與麻醉和手術(shù)引起的有效循環(huán)血量不足和低灌注壓有關(guān)。盡管少尿被認(rèn)為是AKI發(fā)生的重要標(biāo)志，但是關(guān)于術(shù)中少尿的定義仍不明確[8]。多數(shù)研究采用尿量小于0.5 mL/(kg·h)作為術(shù)中少尿的標(biāo)準(zhǔn)[9]，但是關(guān)于不同手術(shù)人群的研究顯示該指標(biāo)的敏感性較差，不同術(shù)式應(yīng)采用不同的診斷界值，如關(guān)于體外循環(huán)下心臟手術(shù)患者的研究顯示術(shù)中尿量小于1.5 mL/(kg·h)與AKI密切相關(guān)[10]；而關(guān)于腹部外科手術(shù)的研究顯示術(shù)中尿量小于0.3 mL/(kg·h)與AKI密切相關(guān)[11]。限制性液體管理策略可以顯著降低術(shù)后急性肺損傷發(fā)生風(fēng)險，因此被廣泛應(yīng)用于圍術(shù)期管理[12]，但這可能加重有效循環(huán)容量不足，增加術(shù)中少尿和術(shù)后AKI的發(fā)生風(fēng)險。而尿量還受交感張力、醛固酮和抗利尿激素分泌等多種因素的影響，因此術(shù)中少尿并不總是意味著術(shù)后AKI的發(fā)生[4,13]。分析何種程度的術(shù)中少尿與術(shù)后AKI發(fā)生相關(guān)不僅可以幫助醫(yī)護(hù)人員早期識別AKI的發(fā)生傾向，還可以提示治療措施對腎功能恢復(fù)的效果。本研究旨在通過回顧性隊列研究探索接受肺葉切除術(shù)的患者術(shù)中尿量對術(shù)后AKI的影響，以及術(shù)后AKI發(fā)生的獨(dú)立危險因素。

1 資料與方法

本研究為回顧性隊列研究，研究開始前已經(jīng)北京大學(xué)第一醫(yī)院倫理委員會審查批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號：2019[161])。所有數(shù)據(jù)均從病歷資料中獲得，經(jīng)倫理委員會同意免除患者知情同意，涉及患者個人隱私的信息均嚴(yán)格保密。

1.1 研究對象

選擇2017年7月至2019年6月于北京大學(xué)第一醫(yī)院在全身麻醉下接受擇期全肺、肺葉或肺葉部分切除術(shù)的患者作為研究對象進(jìn)行回顧性隊列研究。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡小于18歲者；(2)術(shù)前合并有終末期腎病[即估計腎小球濾過率(estimated glomerular filtration rate, eGFR)<15 mL/(min·1.73 m2)或接受透析治療，eGFR根據(jù)慢性腎病流行病學(xué)合作研究組肌酐方程進(jìn)行計算[14]]者；(3)同時行心臟或泌尿外科手術(shù)者；(4)術(shù)中使用利尿藥(呋塞米或甘露醇)者；(5)術(shù)后7 d內(nèi)行二次手術(shù)者。

1.2 AKI定義

根據(jù)《改善全球腎病預(yù)后組織(Kidney Disease: Improving Global Outcomes, KDIGO)指南》，AKI被定義為術(shù)后48 h內(nèi)血肌酐值升高26.5 μmol/L，或術(shù)后7 d內(nèi)血肌酐值升高到基礎(chǔ)值的1.5倍，術(shù)前最后一次血肌酐值被視為基礎(chǔ)值。AKI的KDIGO分級標(biāo)準(zhǔn)為：1級，血肌酐值升高≥26.5 μmol/L或升高1.5～1.9倍；2級，血肌酐值升高2.0～2.9倍；3級，血肌酐值升高≥3倍或升高≥353.6 μmol/L，或需要啟動腎替代治療，或患者<18歲eGFR降低[<35 mL/(min·1.73 m2)]。

1.3 資料收集和病例分組

首先通過“易飛華通”(麻醉電子信息系統(tǒng))查找于上述時間內(nèi)在全身麻醉下接受擇期肺葉切除術(shù)的患者，然后利用“北京大學(xué)第一醫(yī)院病案管理及數(shù)字化查詢系統(tǒng)”完善資料收集。術(shù)前基礎(chǔ)資料包括人口學(xué)資料(性別、年齡、身高、體質(zhì)量)、入院診斷、既往病史、化驗檢查結(jié)果、用藥及手術(shù)治療史；術(shù)中資料包括手術(shù)類型、手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)時間、麻醉方法、麻醉時間、術(shù)中液體出入量、低血壓及低氧飽和度發(fā)生情況、升壓藥及麻醉藥使用情況等；術(shù)后資料包括術(shù)后48 h內(nèi)及7 d內(nèi)血肌酐水平最高值以及是否需要腎替代治療。術(shù)中液體單位入量是術(shù)中液體總?cè)肓砍曰颊唧w質(zhì)量，再除以麻醉時間所得的計算結(jié)果，而術(shù)中單位尿量則是術(shù)中總尿量除以患者體質(zhì)量，再除以麻醉時間所得的計算結(jié)果，均以mL/(kg·h)為單位。根據(jù)是否發(fā)生術(shù)后AKI，將患者分為AKI組和對照組。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 19.0軟件，將入組患者按照是否發(fā)生AKI分為AKI組和對照組進(jìn)行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差或中位數(shù)(四分位間距)表示，組間比較采用t檢驗或Mann-WhitneyU檢驗。計數(shù)資料及等級資料以例數(shù)(%)表示，計數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗或Fisher精確檢驗，等級資料組間比較采用趨勢卡方檢驗。使用受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve，ROC curve)分析術(shù)中尿量對術(shù)后AKI的預(yù)測價值，以約登指數(shù)為最大值時的上下4個界值[以0.1 mL/(kg·h)為間隔]為少尿界值，采用單因素分析探索各界值定義下的少尿與AKI發(fā)生風(fēng)險的關(guān)系，并取OR值最大者為本研究的少尿界值。將單因素分析中P<0.10的圍術(shù)期各變量共同代入多因素Logistic回歸模型，分析術(shù)后AKI的獨(dú)立危險因素，P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者入組情況及一般情況

2017年7月1日至2019年6月30日共有1 581例患者于北京大學(xué)第一醫(yī)院在全身麻醉下接受了擇期肺葉切除術(shù)，其中1 577例符合標(biāo)準(zhǔn)，有1 393例完整記錄了術(shù)中尿量以及術(shù)前、術(shù)后血肌酐值納入本研究(圖1)。

AKI, acute kidney disease. a, the estimated glomerular filtration rate (eGFR) was calculated using the chronic kidney disease epidemiology collaboration creatinine equation[14]. End-stage renal disease was defined as eGFR<15 mL/(min·1.73 m2) or receiving hemodialysis. b, furosemide or mannitol.

發(fā)生術(shù)后AKI者31例，發(fā)生率為2.2%，其中AKI分級為1級者有27例(87.0%)，2級者有2例(6.5%)，3級者有2例(6.5%，其中1名患者需要腎替代治療)。

根據(jù)是否發(fā)生AKI，將患者分為AKI組和對照組。AKI組患者合并糖尿病(32.3%vs. 17.4%，P=0.032)、術(shù)前血紅蛋白≤120.0 g/L(38.7%vs. 12.6%，P<0.001)、eGFR<30 mL/(min·1.73 m2)(9.7%vs. 0.3%，P<0.001),以及ASA分級Ⅲ～Ⅳ級(32.3%vs. 13.7%，P=0.007)的比例顯著高于對照組(表1)。兩組患者的圍術(shù)期資料見表2，AKI組患者術(shù)中單位尿量顯著低于對照組[0.9 (0.6～1.4)vs. 1.2 (0.8～1.9)，P=0.009]。

2.2 術(shù)中尿量與術(shù)后AKI 的關(guān)系

ROC曲線分析顯示，術(shù)中單位尿量用于預(yù)測術(shù)后AKI的曲線下面積為0.636(P=0.009)， 約登指數(shù)為最大值時(約登指數(shù)0.234，敏感度48.4%，特異度75.0%)的少尿界值為0.785 mL/(kg·h)(圖2)。進(jìn)一步取0.7、0.8、0.9、1.0 mL/(kg·h)以及傳統(tǒng)界值0.5 mL/(kg·h)為少尿界值分析少尿?qū)πg(shù)后AKI的影響。單因素分析顯示，以小于0.8 mL/(kg·h)為少尿界值時，少尿患者發(fā)生AKI的風(fēng)險增加最為顯著(OR=2.774, 95%CI1.357～5.671,P=0.004，表3)。

表1 兩組患者術(shù)前基本資料

2.3 術(shù)后AKI的獨(dú)立危險因素

將單因素分析中P<0.10的因素代入多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示術(shù)中尿量<0.8 mL/(kg·h)是術(shù)后AKI發(fā)生的獨(dú)立危險因素之一(OR=2.698, 95%CI1.260～5.778,P=0.011)，另兩個獨(dú)立危險因素為術(shù)前血紅蛋白≤120.0 g/L(P=0.003)以及術(shù)前eGFR<30 mL/(min·1.73 m2)(P=0.009，表4)。

3 討論

本研究表明，在肺葉切除術(shù)中，術(shù)中尿量<0.8 mL/(kg·h)是術(shù)后AKI發(fā)生的獨(dú)立危險因素，此外，術(shù)前血紅蛋白≤120.0 g/L以及術(shù)前eGFR<30 mL/(min·1.73 m2)也是術(shù)后AKI發(fā)生的獨(dú)立危險因素。

本研究術(shù)后AKI總體發(fā)生率為2.2%,由于本研究為回顧性研究，無法獲得患者術(shù)后的尿量變化，僅采用血清肌酐變化作為AKI的診斷標(biāo)準(zhǔn)，因此可能導(dǎo)致AKI發(fā)生率被低估[5]，但是此方法被大多數(shù)研究所采用，而且研究結(jié)果顯示以血肌酐值為依據(jù)作出的AKI診斷與不良預(yù)后密切相關(guān)[15-16]。

術(shù)中尿量與術(shù)后AKI的關(guān)系一直存在爭議。對評價腎功能而言，尿量是一個古老而有效的功能性評價指標(biāo)[17]。圍術(shù)期少尿的原因主要包括有效循環(huán)血量不足、長時間低血壓引起腎低灌注，以及抗利尿激素和醛固酮分泌增加等。對重癥患者而言，少尿常常由腎低灌注所致，被認(rèn)為是腎損傷的早期標(biāo)志，預(yù)示著血肌酐的升高[18]；而對圍術(shù)期患者而言，全身麻醉術(shù)中少尿則可能由疼痛、惡心等非腎損傷因素引起的抗利尿激素分泌增加所致，也可能由手術(shù)導(dǎo)致的液體分布和排出改變所致，有時并不意味著術(shù)后AKI的發(fā)生[8,19]。

表2 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)資料

本研究71.8%的患者術(shù)前接受了椎旁神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛，5.5%的患者術(shù)前接受了硬膜外鎮(zhèn)痛。盡管有研究顯示[20]，椎旁神經(jīng)阻滯或硬膜外阻滯可以削弱抗利尿激素分泌增加對術(shù)中尿量的影響，從而使術(shù)中尿量更多地依賴有效循環(huán)血量以及腎灌注壓，但是本研究并未發(fā)現(xiàn)麻醉方式與AKI的發(fā)生有相關(guān)性。

既往研究中，少尿一般被定義為尿量<0.5 mL/(kg·h)，而有些研究沒有得出少尿是術(shù)后AKI獨(dú)立危險因素的結(jié)論，可能與該界值的設(shè)定有關(guān)[11]。不同人群中少尿的定義是不同的，如有研究顯示[10]，體外循環(huán)下心臟手術(shù)中引起術(shù)后AKI發(fā)生率增加的術(shù)中少尿閾值為1.5 mL/(kg·h)，而普外科手術(shù)中該閾值為0.3 mL/(kg·h)[11]。本研究采用ROC曲線分析術(shù)中尿量對術(shù)后AKI的預(yù)測作用時，ROC曲線的曲線下面積為0.636(P=0.009)，介于0.5與0.7之間，提示術(shù)中尿量對術(shù)后AKI的發(fā)生僅有較低的預(yù)測價值。而以尿量<0.8 mL/(kg·h)為少尿界值時，診斷AKI的敏感度僅為48.4%，這也印證了術(shù)后AKI的發(fā)生是多種圍術(shù)期因素共同作用的結(jié)果，而少尿是其中一部分因素的體現(xiàn)，該少尿界值還需其他研究進(jìn)一步驗證。

表3 術(shù)中尿量對術(shù)后AKI的預(yù)測價值

表4 術(shù)后AKI的獨(dú)立危險因素

AUC, area under curve; ROC, receiver operating characteristic curve; AKI, acute kidney injury.

術(shù)中液體管理策略對于術(shù)中尿量及術(shù)后AKI發(fā)生的影響一直存在爭議[21-22]。近期一項大型前瞻性多中心研究將3 000名接受腹部大手術(shù)的患者隨機(jī)分入限制輸液組和自由輸液組[22]，限制輸液組患者在術(shù)后24 h內(nèi)輸入液體總量為 3.7 (2.9～4.9) L，自由輸液組輸入液體總量為 6.1(5.0～7.4) L。研究發(fā)現(xiàn)，限制輸液策略會增加圍術(shù)期少尿和AKI發(fā)生率。本研究AKI組術(shù)中輸液量為4.0(3.3～5.2) L，對照組術(shù)中輸液量為4.9(3.9～6.2) L，差異雖無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.083)，但AKI組較對照組輸液量有減少趨勢，提示術(shù)后AKI的發(fā)生或與術(shù)中限制性輸液策略有關(guān)，但仍需大樣本量研究進(jìn)行驗證。

本研究尚存在不足：第一，本研究是回顧性的且僅采用血清肌酐作為AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)，因此可能會低估AKI發(fā)生率；第二，回顧性研究未能在術(shù)中定時記錄尿量，單位尿量只能通過計算得出，因而難以估計術(shù)中少尿持續(xù)時間，未能探討該因素對術(shù)后AKI的影響；第三，本研究為單中心研究，需要開展多中心研究進(jìn)一步驗證此研究假設(shè)。

綜上所述，本回顧性隊列研究分析表明，對于肺葉切除術(shù)，術(shù)中少尿是術(shù)后AKI發(fā)生的獨(dú)立危險因素，且尿量<0.8 mL/(kg·h)是可能的篩選標(biāo)準(zhǔn)。