王 昱，鄧雪蓉，季蘭嵐，張曉慧，耿 研，張卓莉

(北京大學(xué)第一醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，北京 100034)

痛風(fēng)是一種常見的由單尿酸鈉(monosodium urate，MSU)晶體沉積導(dǎo)致的關(guān)節(jié)炎癥性疾病。MSU晶體常見于皮下組織、關(guān)節(jié)內(nèi)或關(guān)節(jié)旁組織中，可以導(dǎo)致急性或慢性關(guān)節(jié)炎[1]。臨床診斷痛風(fēng)依賴于典型臨床表現(xiàn)，如反復(fù)發(fā)作的自限性關(guān)節(jié)炎、高尿酸血癥等，但確診痛風(fēng)的“金標(biāo)準(zhǔn)”為關(guān)節(jié)滑液或痛風(fēng)石中發(fā)現(xiàn)MSU晶體。這種檢查方法在急性或慢性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎患者中具有可行性，但在發(fā)作間歇期卻無法進行。隨著新型影像學(xué)檢查在關(guān)節(jié)炎患者中的應(yīng)用，超聲(ultrasound，US)、雙能CT(dual energy computed tomography，DECT)均可以檢測到MSU晶體，其中超聲檢查在臨床工作中更簡便易行[2]。MSU晶體在關(guān)節(jié)以及軟組織內(nèi)的沉積是痛風(fēng)患者的常見表現(xiàn)之一，常見的受累部位包括滑膜以及韌帶(跟腱、髕腱、腓骨長肌腱、指伸肌腱以及屈肌腱)。痛風(fēng)石與關(guān)節(jié)滑液中發(fā)現(xiàn)MSU晶體的一致性較好，臨床一般針對有癥狀部位的關(guān)節(jié)進行探查，主要為下肢關(guān)節(jié)。本課題組曾報道急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎主要表現(xiàn)為滑膜炎，但臨床實踐中發(fā)現(xiàn)痛風(fēng)患者常出現(xiàn)肌腱處疼痛；此外，非急性發(fā)作期痛風(fēng)患者，以晶體沉積為主要表現(xiàn)，其中肌腱部位出現(xiàn)痛風(fēng)石并不少見，但目前國內(nèi)尚未見關(guān)于超聲檢查發(fā)現(xiàn)MSU晶體在肌腱內(nèi)沉積的研究報道。本研究旨在通過回顧性病例對照研究，觀察與對照組健康志愿者相比，病例組痛風(fēng)患者下肢關(guān)節(jié)超聲檢查MSU晶體沉積的常見部位，探討痛風(fēng)患者超聲檢查出現(xiàn)肌腱病變的常見類型以及相關(guān)危險因素，并探討超聲檢查對痛風(fēng)患者的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2017年1月至2019年1月在北京大學(xué)第一醫(yī)院風(fēng)濕免疫科門診連續(xù)就診并資料完整的痛風(fēng)患者作為病例組進行回顧性分析，所有患者年齡大于18歲， 均符合1977年美國風(fēng)濕病學(xué)會(American college of Rheumatology，ACR)痛風(fēng)分類診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，選擇同期北京大學(xué)第一醫(yī)院體檢人群中年齡匹配的健康志愿者作為對照組。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他原因?qū)е碌年P(guān)節(jié)炎(如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎、脊柱關(guān)節(jié)炎等)、惡性腫瘤、繼發(fā)性痛風(fēng)者。

本研究開始前獲得北京大學(xué)第一醫(yī)院倫理委員會審查批準(zhǔn)(批準(zhǔn)文號2018384)，所有研究對象包括患者和健康志愿者均簽署知情同意書。

1.2 測量儀器與方法

對所有患者均由同一名具有5年以上肌肉骨骼超聲檢查經(jīng)驗的風(fēng)濕免疫科醫(yī)生采用意大利百勝公司彩色多普勒超聲診斷儀GE LogiqE9進行檢查，其中使用LA435高頻線陣探頭(6～18 MHz)檢查雙踝以及雙足，使用LA523高頻線陣探頭(4～13 MHz)檢查雙膝關(guān)節(jié)。檢查的手法、掃面平面、病變的判讀參照風(fēng)濕病臨床試驗預(yù)后評價(outcome measures in rheumatology clinical trials，OMERACT)組織標(biāo)準(zhǔn)[3]，對患者的下肢關(guān)節(jié)(雙膝、雙踝、雙足)以及肌腱(股四頭肌肌腱、髕腱、跟腱、脛骨前肌肌腱)進行橫向以及縱向檢查。超聲檢查者并不知曉患者的臨床信息以及診斷。

超聲檢查痛風(fēng)關(guān)節(jié)及軟組織內(nèi)病變的定義：(1)痛風(fēng)石：與位置無關(guān)(可位于關(guān)節(jié)內(nèi)、關(guān)節(jié)外或肌腱內(nèi))非均質(zhì)高回聲和(或)低回聲聚集物，可以伴有或不伴有聲影，周圍可以有小的無回聲暈環(huán)繞；(2)雙軌征：軟骨表面異常的高回聲帶，與聲波角度無關(guān)；(3)聚集物：與位置無關(guān)(可位于關(guān)節(jié)或肌腱內(nèi))的異質(zhì)性的高回聲灶，即使增益最小化或聲波角度改變?nèi)匀槐３指叻瓷湫裕袝r伴后方聲影[3]。

1.3 MSU晶體檢測

對可以進行穿刺部位的關(guān)節(jié)滑液或痛風(fēng)石，由對患者臨床診斷以及超聲結(jié)果均并不知情的風(fēng)濕免疫科醫(yī)生在偏振光顯微鏡(德國，萊卡DM4500)下證實是否存在負(fù)性雙折光MSU晶體，結(jié)果記錄為陽性或陰性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用兩個獨立樣本的t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料采用M(P25,P75)表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗；計數(shù)資料以“率”表示。分類變量之間的相關(guān)性采用卡方檢驗或Fisher精確檢驗。應(yīng)用Spearman相關(guān)系數(shù)分析超聲變量間的相關(guān)性。應(yīng)用Logistic回歸分析對影響痛風(fēng)患者肌腱出現(xiàn)MSU晶體沉積的危險因素進行分析。采用McNemar檢驗分析不同診斷方法之間的一致性，Cohen K系數(shù)標(biāo)示不同診斷方法之間的一致性。雙側(cè)檢驗，P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病例組和對照組的一般情況

病例組患者共80例，同期選擇的對照組80例。所有入選者年齡30～60歲，平均(45±10)歲，身高(162±7) cm，體質(zhì)量(60±10) kg，體重指數(shù)(body mass index，BMI) (24±7) kg/m2。其中病例組患者年齡、性別與對照組差異并無統(tǒng)計學(xué)意義，但病例組BMI高于對照組[(28.2±6.1) kg/m2vs. (22.8±7.1) kg/m2,P=0.001]，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。病例組患者血清尿酸水平高于對照組[(596.3±117.2) μmol/Lvs. (323.7±96.3) μmol/L，P=0.001]；病例組患者血清超敏C-反應(yīng)蛋白(hypersensitive C-reactive protein)水平高于對照組[(12.5±3.2) mg/Lvs. (3.6±1.1) mg/L，P=0.005，表1]。

2.2 病例組和對照組的臨床特征

痛風(fēng)患者的共患疾病情況：30例(38%)合并高血壓，30例(38%)合并脂代謝異常，8例(10%)合并2型糖尿病，1例(1.25%)合并冠心病。痛風(fēng)患者通過臨床查體發(fā)現(xiàn)33例(47.5%)存在痛風(fēng)石，其中不同部位的比例分別為16例(20%)足趾MTP1、16例(20%)跟腱、8例(10%)膝關(guān)節(jié)、4例(5%)髕腱、5例(6.25%)耳廓，肌腱處痛風(fēng)石共20例(占25%)。39例(48.8%)痛風(fēng)患者就診及進行關(guān)節(jié)超聲檢查時存在關(guān)節(jié)或肌腱腫痛癥狀，20例(25.0%)為跟腱受累，10例(12.5%)為膝關(guān)節(jié)肌腱附著點受累，5例(6.3%)為MTP1受累，4例(5.0%)為髕腱受累。對照組詢問病史及查體均未發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)肌腱腫痛情況。

表1 痛風(fēng)患者與對照組臨床實驗室特征

2.3 超聲檢查

對所有病例組及對照組人群的雙下肢的關(guān)節(jié)及肌腱進行超聲檢查，關(guān)節(jié)包括雙膝、雙足踝、雙足部位；肌腱包括股四頭肌健、髕腱、跟腱、脛骨前肌肌腱。

在病例組80例患者中，超聲發(fā)現(xiàn)痛風(fēng)石50例(62.5%)，雙軌征10例(12.5%)，聚集物26例(32.5%)；其中肌腱內(nèi)出現(xiàn)痛風(fēng)石18例(22.5%)，肌腱內(nèi)出現(xiàn)聚集物25例(31.2%)。對照組超聲檢查均未發(fā)現(xiàn)雙軌征、痛風(fēng)石以及聚集物表現(xiàn)。

通過超聲檢查，病例組發(fā)現(xiàn)異常表現(xiàn)(雙軌征、痛風(fēng)石、肌腱或韌帶內(nèi)的痛風(fēng)石，或肌腱內(nèi)的聚集物)的比例均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(表2)。

表2 痛風(fēng)患者和對照組超聲檢查發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)及肌腱內(nèi)MSU晶體沉積的特征

按照80例痛風(fēng)患者不同部位的肌腱病變分析，超聲探測到的肌腱處能量多普勒信號(power Doppler signal，PD)并不常見，出現(xiàn)的部位依次是股四頭肌腱10例(12.5%)、髕腱4例(5.0%)、跟腱3例(3.7%)。

肌腱內(nèi)出現(xiàn)MSU晶體沉積，按照出現(xiàn)的頻率從高到低依次為跟腱41例(51.2%)、股四頭肌腱22例(27.5%)、髕腱10例(12.5%)，其中，晶體沉積表現(xiàn)為痛風(fēng)石或肌腱內(nèi)聚集物。跟腱痛風(fēng)石32例(40%)，股四頭肌腱痛風(fēng)石14例(17.5%)，髕腱痛風(fēng)石6例(7.5%)， 其中有10例(12.5%)患者存在多部位痛風(fēng)石。跟腱聚集物10例(12.5%)，股四頭肌腱聚集物8例(10.0%)，髕腱聚集物4例(5.0%)，其中有10例(12.5%)患者存在多部位聚集物(表3)。

表3 痛風(fēng)患者不同部位肌腱受累的發(fā)生率

共檢查痛風(fēng)患者關(guān)節(jié)480個，其中18個膝關(guān)節(jié)(3.8%)、14個MTP1關(guān)節(jié)(2.9%)存在雙軌征；有28個膝關(guān)節(jié)(5.8%)、36個MTP1關(guān)節(jié)(7.5%)、16個踝關(guān)節(jié)(3.3%)存在痛風(fēng)石；1個MTP1關(guān)節(jié)(0.2%)存在聚集物。

檢查關(guān)節(jié)旁肌腱共640處(雙側(cè)股四頭肌腱、雙側(cè)髕腱、雙側(cè)脛骨前肌腱、雙跟腱)， 發(fā)現(xiàn)40個跟腱處(6.3%)、14個股四頭肌腱(2.2%)、6個髕腱(0.9%)、3個脛骨前肌腱(0.5%)存在痛風(fēng)石;24個肌腱(3.7%)存在高回聲聚集物，其中跟腱處10個(1.5%)、髕腱8個(1.2%)、脛骨前肌腱6個(0.9%)、股四頭肌腱2個(0.3%)。

80例痛風(fēng)患者中出現(xiàn)肌腱內(nèi)痛風(fēng)石、聚集物最常見的部位是跟腱，其次是髕腱，股四頭肌腱、脛骨前肌腱較少累及；健康志愿者均未發(fā)現(xiàn)痛風(fēng)石以及肌腱受累表現(xiàn)。

2.4 肌腱內(nèi)MSU晶體沉積陽性組和陰性組臨床特征比較

超聲檢查發(fā)現(xiàn)44例(55%)患者存在肌腱內(nèi)MSU晶體沉積，36例(45%)患者未見肌腱內(nèi)MSU晶體沉積，2組患者的臨床特征見表4。

肌腱內(nèi)出現(xiàn)晶體沉積患者和未見肌腱內(nèi)出現(xiàn)沉積患者比較，2組在年齡、性別比例、hsCRP水平方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

肌腱內(nèi)MSU晶體陽性組患者的痛風(fēng)平均病程為(87.3±40.9)個月，高于肌腱內(nèi)未見MSU晶體組患者的痛風(fēng)平均病程[(7.7±2.6)個月]，組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.001)。肌腱內(nèi)MSU晶體陽性組患者平均痛風(fēng)每年的發(fā)作頻率高于肌腱內(nèi)MSU晶體陰性患者[2(1，2) 次/年vs.1(1，1) 次/年]，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.001)。肌腱內(nèi)MSU晶體陽性組的痛風(fēng)患者體重指數(shù)明顯高于肌腱內(nèi)未見MSU晶體沉積者[(26.3±2.5) kg/m2vs.(23.3±2.1) kg/m2]， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表4 肌腱內(nèi)MSU晶體陽性組和陰性組痛風(fēng)患者的臨床特征比較

肌腱內(nèi)MSU晶體陽性組的痛風(fēng)患者平均血清尿酸水平明顯高于肌腱內(nèi)未見MSU晶體沉積者[(584.6±87.6) μmol/Lvs.(460.4±96.7) μmol/L]， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.001)。肌腱內(nèi)MSU晶體陽性組的痛風(fēng)患者平均血清肌酐水平也明顯高于肌腱內(nèi)未見MSU晶體沉積者[(90.9±33.3) μmol/Lvs.(70.6±40.2) μmol/L]， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.02)。

2.5 相關(guān)性分析

Spearman相關(guān)分析顯示，超聲發(fā)現(xiàn)肌腱內(nèi)MSU晶體沉積，與痛風(fēng)的病程相關(guān)(r=0.862，P<0.001)，與血清尿酸水平相關(guān)(r=0.862，P<0.001)，與既往痛風(fēng)發(fā)作頻率相關(guān)(r=0.436，P<0.001)。通過超聲檢查的方法發(fā)現(xiàn)肌腱內(nèi)痛風(fēng)石陽性，與痛風(fēng)的病程相關(guān)(r=0.480，P<0.001)，與血清尿酸水平相關(guān)(r=0.288，P<0.001)，與既往痛風(fēng)發(fā)作頻率相關(guān)(r=0.679，P<0.001)。

2.6 多因素回歸分析

Logistic回歸分析顯示，以超聲檢查法發(fā)現(xiàn)肌腱內(nèi)MSU晶體沉積為應(yīng)變量，以年齡、病程、既往痛風(fēng)發(fā)作頻率、BMI、血清尿酸、血清肌酐水平為自變量，發(fā)現(xiàn)既往病程[OR=2.1，95%CI1.0～28.2，P<0.01]和既往痛風(fēng)發(fā)作頻率[OR=1.1，95%CI0.2～3.1，P<0.01]均為痛風(fēng)患者肌腱內(nèi)出現(xiàn)MSU晶體沉積的獨立危險因素。

2.7 超聲檢測肌腱處MSU晶體沉積的診斷價值

以痛風(fēng)石或關(guān)節(jié)滑液中找到MSU晶體沉積為金標(biāo)準(zhǔn)，對所有痛風(fēng)患者均進行關(guān)節(jié)腔或者痛風(fēng)石穿刺術(shù)，其中31例(38.8%)患者偏振光顯微鏡下MSU晶體陽性，明確診斷為痛風(fēng)。

通過超聲檢查法發(fā)現(xiàn)肌腱處出現(xiàn)MSU晶體沉積的比例高于關(guān)節(jié)滑液或痛風(fēng)石穿刺通過偏振光顯微鏡發(fā)現(xiàn)陽性患者的比例(55%vs. 38.8%，χ2=38.4，P<0.01)， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；超聲檢查發(fā)現(xiàn)肌腱處出現(xiàn)MSU晶體沉積的比例與關(guān)節(jié)滑液陽性比例相關(guān)(Kappa=0.68，P<0.01)。超聲檢查還發(fā)現(xiàn)肌腱處出現(xiàn)痛風(fēng)石的比例高于關(guān)節(jié)滑液陽性患者的比例(45.0%vs. 38.8%，χ2=36.2，P<0.01)；肌腱處出現(xiàn)痛風(fēng)石的比例與關(guān)節(jié)滑液陽性比例相關(guān)(Kappa=0.67，P<0.01)。肌腱處出現(xiàn)聚集物的比例高于關(guān)節(jié)滑液陽性患者的比例 (62.5%vs. 38.8%，χ2=12.2，P<0.01),肌腱處出現(xiàn)聚集物的比例與關(guān)節(jié)滑液陽性比例相關(guān)(Kappa=0.39，P<0.01)。

以通過偏振光顯微鏡發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)滑液中MSU晶體陽性作為診斷痛風(fēng)的金標(biāo)準(zhǔn)，探討通過超聲檢查發(fā)現(xiàn)肌腱出現(xiàn)MSU晶體沉積表現(xiàn)的敏感性、特異性以及診斷比值比結(jié)果見表5。

表5 超聲檢查發(fā)現(xiàn)不同部位肌腱出現(xiàn)MSU晶體沉積對于痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎診斷價值的比較

3 討論

血清尿酸在37 ℃時，飽和濃度為407 μmol/L，當(dāng)超過此濃度時，MSU晶體即會開始析出，可沉積于組織、滑膜,以及軟骨表面，臨床可以表現(xiàn)為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石形成、尿酸性腎病以及尿路結(jié)石等[4]。MSU晶體沉積是導(dǎo)致痛風(fēng)患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)以及關(guān)節(jié)周圍炎癥的主要原因。目前可以用于檢測MSU晶體的主要影像學(xué)方法為超聲以及雙能CT，而超聲作為無創(chuàng)無輻射性檢查，簡便易行且可以多次重復(fù)，具有較高的靈敏度，在臨床上具有廣泛的應(yīng)用前景[3,5]。

既往研究提示[6]，通過超聲檢查發(fā)現(xiàn)雙軌征、痛風(fēng)石以及聚集物等對于痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的診斷具有高度特異性，因此也已經(jīng)被納入2015年ACR/歐洲風(fēng)濕病聯(lián)盟(European League Against Rheumatism，EULAR)痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的分類診斷標(biāo)準(zhǔn)中。一項納入了多中心痛風(fēng)患者以及對照組共824例的較大型超聲研究提示[7]，雙軌征的敏感性和特異性分別為60.1%和91.4%，痛風(fēng)石的敏感性和特異性分別為46.0%和94.9%，而聚集物的敏感性和特異性分別為30.3%和90.9%；超聲出現(xiàn)上述任意一種病變的敏感性和特異性為76.9%和84.3%，提示通過超聲檢查的方法發(fā)現(xiàn)MSU沉積分布表現(xiàn)并不一致。

臨床上多數(shù)痛風(fēng)患者表現(xiàn)為關(guān)節(jié)炎，但關(guān)節(jié)周圍病變并不少見，用超聲檢查的方法很容易分辨出滑膜炎以及肌腱炎。既往國外研究提示，肌腱內(nèi)的MSU沉積是一常見情況，但具體機制有可能與步態(tài)、慢性損傷，以及MSU晶體直接與肌腱細胞作用等多種因素有關(guān)[8-10]。本課題組既往的研究發(fā)現(xiàn)，痛風(fēng)患者常見的超聲表現(xiàn)為滑膜炎[11]，與進行超聲檢查時，患者是否處于痛風(fēng)急性發(fā)作的炎癥狀態(tài)有關(guān)，非急性期則以MSU晶體沉積為主要表現(xiàn)[12]。Sun等[13]研究認(rèn)為，雙軌征與血清尿酸水平以及最高尿酸值相關(guān)，而痛風(fēng)石則與年齡和痛風(fēng)的病程相關(guān)。本研究15%痛風(fēng)患者查體可見肌腱部位存在痛風(fēng)石，臨床存在肌腱部位疼痛癥狀的痛風(fēng)患者比例高達25%，超聲可以探測到的肌腱處痛風(fēng)石比例則高達40%，高于既往研究報道比例22%～34%[14-15]。Carroll等[16]報道查體可見多處痛風(fēng)石的患者中，跟腱處痛風(fēng)石比例可高達75%，提示痛風(fēng)石負(fù)荷重的患者，更容易出現(xiàn)多部位以及肌腱處受累。對于臨床出現(xiàn)非痛風(fēng)典型部位的癥狀時，肌腱及肌腱旁組織均會出現(xiàn)晶體沉積表現(xiàn)，可伴有多普勒血流信號，值得采用關(guān)節(jié)超聲的檢查方法協(xié)助診斷，近期可見國外類似的病例個案報道[17]。

本研究提示，與年齡性別相匹配的對照組比較，痛風(fēng)患者血清尿酸水平、超聲檢查發(fā)現(xiàn)MSU晶體沉積的比例均升高，這與既往的研究結(jié)果一致[18]。肌腱在關(guān)節(jié)穩(wěn)定、運動中均起著重要的作用。晶體沉積可以位于肌腱內(nèi)部及肌腱周圍，或者附著點，常表現(xiàn)為多處沉積，或者伴有痛風(fēng)石的形成。本研究發(fā)現(xiàn)，痛風(fēng)患者最常見的肌腱受累部位從高到低依次是跟腱、股四頭肌健、髕腱。既往Dallbeth等[9]采用雙能CT對痛風(fēng)石患者進行研究，發(fā)現(xiàn)足部韌帶以及肌腱病變的發(fā)生率為10.8%，最常受累的部位是跟腱，其次是腓骨長肌腱、脛骨前肌腱，最后是足部的伸肌和屈肌腱,MSU晶體在肌腱內(nèi)部和附著點同時出現(xiàn)的情況多于單一部位出現(xiàn)晶體沉積。本研究發(fā)現(xiàn)除了跟腱之外，髕腱也是MSU晶體常見的沉積部位，尤其是遠端附著點，超過10%的患者出現(xiàn)此部位的髕腱受累，與既往Peiteado等[19]報道的比例相近。既往研究中[2]，超聲及雙能CT檢測MSU晶體沉積的比例并不完全一致，鵝足肌腱、腓肌腱、趾長伸肌腱、踇長伸肌腱等均可受累，其原因可能與雙能CT檢測的是射線可以探測到的化學(xué)物質(zhì)，而超聲檢測的是具有軟組織包裹的痛風(fēng)石晶體有關(guān)。

Chhana等[20]發(fā)現(xiàn)，在動物實驗中MSU晶體可以直接與肌腱細胞作用，通過抑制基質(zhì)金屬蛋白酶基因(MMP2、MMP3、MMP13)抑制膠原合成，誘導(dǎo)肌腱細胞凋亡。此外，MSU晶體還可以通過促進周圍的炎癥細胞產(chǎn)生分解酶，減少膠原的合成，限制肌腱的自行修復(fù)。膠原纖維的暴露會導(dǎo)致尿酸鹽晶體聚集，因此推測，肌腱部位MSU晶體沉積的局部炎癥過程有可能導(dǎo)致肌腱的膠原暴露，進一步造成MSU晶體沉積，抑制肌腱的修復(fù)過程，從而導(dǎo)致惡性循環(huán)，加重肌腱局部的痛風(fēng)石形成[21]。線狀沉積通常與肌腱的膠原纖維走形一致，沉積量增加時會表現(xiàn)為形狀不規(guī)則的聚集物，或者肌腱內(nèi)的痛風(fēng)石。除了肌腱內(nèi)部，肌腱旁組織也會形成與肌腱膠原纖維走形一致的痛風(fēng)石。

本研究單因素分析發(fā)現(xiàn)，與肌腱內(nèi)未發(fā)現(xiàn)MSU晶體沉積的患者相比，出現(xiàn)肌腱內(nèi)的MSU晶體沉積的痛風(fēng)患者，病程更長、既往痛風(fēng)發(fā)作頻率更高、BMI更高、血清尿酸水平和血清肌酐水平均更高；Logistic回歸結(jié)果顯示，既往病程與痛風(fēng)發(fā)作頻率是痛風(fēng)患者肌腱內(nèi)出現(xiàn)MSU晶體沉積的獨立危險因素。這些臨床指標(biāo)在既往的文獻中并未見涉及，提示對于長病程、發(fā)作頻繁的痛風(fēng)患者，超聲檢查除了應(yīng)該注意關(guān)節(jié)，更應(yīng)該關(guān)注肌腱韌帶等周圍組織內(nèi)的晶體沉積情況。

雖然2015年ACR/EULAR痛風(fēng)新的分類診斷標(biāo)準(zhǔn)中，提出超聲對于痛風(fēng)的診斷具有價值，但通常仍然以關(guān)節(jié)滑液中找到MSU晶體作為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。Christiansen等[22]提出，對于關(guān)節(jié)滑液明確證實存在MSU晶體的痛風(fēng)患者，通過超聲檢查的方法發(fā)現(xiàn)痛風(fēng)石同樣具有高度的敏感性和特異性(0.90和0.99)， 高于雙軌征的敏感性和特異性(0.90和0.97)；在多變量分析中，僅通過超聲檢查的方法發(fā)現(xiàn)痛風(fēng)石對于痛風(fēng)的診斷具有預(yù)測價值，比值比為7.31。一項OMERACT超聲多中心的可靠性試驗表明[5]，痛風(fēng)石在4種痛風(fēng)超聲病變中可靠性最佳。因此，通過超聲檢查法發(fā)現(xiàn)痛風(fēng)石有可能在未來痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)和雙軌征一樣具有重要作用。本研究以關(guān)節(jié)滑液證實的MSU陽性晶體為金標(biāo)準(zhǔn)，與超聲檢查發(fā)現(xiàn)肌腱內(nèi)MSU晶體沉積的情況進行對比，對超聲的診斷價值進行探討，發(fā)現(xiàn)通過超聲檢查法發(fā)現(xiàn)肌腱內(nèi)出現(xiàn)痛風(fēng)石，對于痛風(fēng)患者診斷的預(yù)測價值最佳，特異性0.82，診斷比值比為4.74，值得在今后的臨床工作中擴大樣本量進行驗證。

本研究存在一定的局限性，研究為單中心、橫斷面、回顧性研究，入選患者數(shù)量有限。超聲檢查僅由一名對患者臨床情況并不知曉的超聲醫(yī)師進行，研究結(jié)論尚待擴大樣本量，采用雙盲法進一步研究驗證。

綜上所述，痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎患者通過超聲檢查，可以發(fā)現(xiàn)肌腱出現(xiàn)MSU晶體沉積，長病程、既往痛風(fēng)發(fā)作頻率高的患者，更容易出現(xiàn)肌腱部位的晶體沉積。通過超聲檢查的方法發(fā)現(xiàn)肌腱內(nèi)痛風(fēng)石以及聚集物，對于痛風(fēng)患者具有較好的診斷價值。