李 崢，柳玉樹,2，王時(shí)敏，張 瑞，賈 璐，葉紅強(qiáng)，胡文杰，趙文艷，劉云松△，周永勝

(北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院·口腔醫(yī)院，1. 修復(fù)科，2.第二門診部，3. 義齒加工中心，4. 牙周科 國(guó)家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 口腔數(shù)字化醫(yī)療技術(shù)和材料國(guó)家工程實(shí)驗(yàn)室 口腔數(shù)字醫(yī)學(xué)北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100081； 5. 銀川市口腔醫(yī)院口腔種植科，銀川 750002)

牙體組織發(fā)育異常、口腔副功能活動(dòng)、不良咀嚼習(xí)慣或酸蝕等因素會(huì)造成牙體硬組織過(guò)度磨耗，根據(jù)牙齒磨耗分級(jí)，當(dāng)咬合面或切緣形態(tài)局部或全部喪失時(shí)，即為重度磨耗[1]。該類患者牙齒的牙合面喪失了原有的形態(tài)，從而引起的咀嚼功能減退、面下三分之一過(guò)短、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病等一系列問題，嚴(yán)重影響口腔美觀與功能。重度磨耗病因復(fù)雜，磨耗類型多樣，治療方案涉及多個(gè)學(xué)科，并且需要兼顧美學(xué)與功能，是口腔臨床治療中的難點(diǎn)。在多顆牙齒重度磨耗的序列治療中，需要通過(guò)牙合墊、診斷飾面、暫時(shí)修復(fù)體等從無(wú)創(chuàng)到有創(chuàng)的手段，經(jīng)歷數(shù)月的佩戴與咬合調(diào)整，幫助患者找到適應(yīng)性頜位[2]。在這個(gè)過(guò)程中，如何將患者已經(jīng)適應(yīng)的暫時(shí)冠牙合面形態(tài)轉(zhuǎn)移至最終修復(fù)體是亟需解決的問題。傳統(tǒng)雕刻蠟型方法制作出的烤瓷或鑄造金屬修復(fù)體受人為因素影響較大，無(wú)法完全復(fù)制暫時(shí)冠牙合面形態(tài)，導(dǎo)致戴牙時(shí)修復(fù)醫(yī)生需重新進(jìn)行咬合調(diào)整，降低了診療效率，也容易造成患者的咬合不適。隨著數(shù)字化技術(shù)在口腔修復(fù)領(lǐng)域的應(yīng)用和不斷發(fā)展，最終修復(fù)效果的可預(yù)見性與精準(zhǔn)度得以提升[3]。本課題組常年致力于數(shù)字化技術(shù)輔助修復(fù)體精準(zhǔn)制作方面的研究，已經(jīng)初步實(shí)現(xiàn)了在前牙美學(xué)區(qū)域修復(fù)體形態(tài)的精準(zhǔn)轉(zhuǎn)移[4-5]。本研究旨在探索數(shù)字化技術(shù)中的“生物復(fù)制功能”在牙齒重度磨耗患者最終修復(fù)體制作中的應(yīng)用，并將其與傳統(tǒng)的蠟型雕刻法對(duì)比，對(duì)調(diào)牙合時(shí)間、復(fù)診次數(shù)、患者咬合舒適度進(jìn)行評(píng)價(jià)，期望提升多顆牙齒重度磨耗病例中最終修復(fù)體牙合面的精準(zhǔn)度，減少調(diào)牙合難度，節(jié)省臨床時(shí)間，達(dá)到更精準(zhǔn)的修復(fù)效果。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

選擇2016年1月至2020年1月，年齡在40～65歲，因“牙齒重度磨耗”于北京大學(xué)口腔醫(yī)院修復(fù)科就診，要求進(jìn)行修復(fù)的12名患者作為研究對(duì)象，將選擇全瓷修復(fù)體以及數(shù)字化修復(fù)方式的患者納入實(shí)驗(yàn)組(6例，男性3例，女性3例)， 最終修復(fù)體制作時(shí)應(yīng)用數(shù)字化復(fù)制暫時(shí)修復(fù)體牙合面形態(tài)；將選擇其他材料修復(fù)體(如金屬或烤瓷)的患者納入對(duì)照組(6例，男性3例，女性3例)， 應(yīng)用傳統(tǒng)方法制作最終修復(fù)體。研究采取組間對(duì)照設(shè)計(jì)，本研究開始前已經(jīng)北京大學(xué)口腔醫(yī)院生物醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)(PKUSSIRB-201523084)， 參與研究的患者均簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：牙列中多顆牙齒重度磨耗，切緣或牙合面釉質(zhì)喪失，牙本質(zhì)暴露多于牙面l/3，已露繼發(fā)性牙本質(zhì)或牙髓；或伴有部分牙列缺失，但為單側(cè)后牙非游離端缺失，連續(xù)缺失牙數(shù)少于或等于2顆；無(wú)進(jìn)行性牙周疾病；齲病易感性相對(duì)較低；無(wú)需進(jìn)行正畸治療；無(wú)顳下頜關(guān)節(jié)病，否認(rèn)其他有可能影響修復(fù)效果的既往病史(如嚴(yán)重心、腦血管疾病，凝血功能異常，精神心理疾病等)；患者具備完全自主的行為能力和表達(dá)能力，能配合進(jìn)行問卷調(diào)查和臨床評(píng)價(jià)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：牙周狀況差，無(wú)法達(dá)到固定修復(fù)治療要求；有顳下頜關(guān)節(jié)病，或其他有可能影響修復(fù)效果的既往病史(如嚴(yán)重心、腦血管疾病，凝血功能異常，精神心理疾病等)；錯(cuò)牙合畸形，需要進(jìn)行正畸治療；不宜以固定修復(fù)方式進(jìn)行全口咬合重建或要求采用活動(dòng)義齒修復(fù)；患有其他口頜系統(tǒng)或全身疾病無(wú)法進(jìn)行修復(fù)治療；不具備完全自主行為能力和表達(dá)能力。

1.2 設(shè)備與軟件

研究所用設(shè)備包括口內(nèi)掃描儀(TRIOS，3Shape A/S，丹麥)、計(jì)算機(jī)(DELL，CPU Intel Xeon E31280，內(nèi)存16G，GPU NVIDIA GTX660Ti，顯存2G，美國(guó))和模型掃描儀(Smart Optics Activity 880，德國(guó))。

研究所用軟件包括掃描系統(tǒng)(Smart Optics，德國(guó))、DentCreate！(Smart Optics，德國(guó))軟件、修復(fù)設(shè)計(jì)系統(tǒng)(3Shape Dental System 2015，3Shape A/S，丹麥)和統(tǒng)計(jì)分析軟件(IBM SPSS Statistics 20，IBM，美國(guó))。

1.3 臨床過(guò)程

1.3.1治療設(shè)計(jì)

若多顆后牙重度磨耗，造成垂直距離喪失，則依據(jù)面部引導(dǎo)的治療方案設(shè)計(jì)原則，首先確定下頜姿勢(shì)位時(shí)上中切牙切緣的位置，再由此確定上頜前牙切平面以及后牙牙合平面[6-7]。

1.3.1.1美學(xué)設(shè)計(jì) 依據(jù)美學(xué)、功能、結(jié)構(gòu)、生物原則，先進(jìn)行最終修復(fù)目標(biāo)的美學(xué)設(shè)計(jì)。根據(jù)前牙美學(xué)設(shè)計(jì)四要素，確定6顆上前牙的美學(xué)設(shè)計(jì)，根據(jù)前牙覆牙合覆蓋確定下前牙美學(xué)設(shè)計(jì)。以美學(xué)引導(dǎo)確定符合理想美學(xué)設(shè)計(jì)的上下前牙形態(tài)、大小、位置和排列。

1.3.1.2垂直距離 根據(jù)正中關(guān)系位建立咬合，方法見本課題組既往研究[8]，根據(jù)前牙美學(xué)設(shè)計(jì)和后牙修復(fù)空間，先在牙合架上確定最小垂直距離增加量，再結(jié)合息止牙合間隙法評(píng)價(jià)，用leaf gauge確定合適的垂直距離，之后戴用診斷性暫時(shí)修復(fù)體3個(gè)月以上，保證咬合建立在該位置時(shí)患者關(guān)節(jié)肌肉協(xié)調(diào)。

1.3.2診斷性暫時(shí)修復(fù)

1.3.2.1牙合墊 在確定了合適的垂直距離后，制取前伸側(cè)方牙合記錄，利用面弓轉(zhuǎn)移，上牙合架，轉(zhuǎn)至技工室制作牙合墊，建議患者全天24 h佩戴，以獲得最適宜的正中關(guān)系和垂直距離。定期復(fù)診檢查調(diào)整咬合，3個(gè)月后拍攝顳下頜關(guān)節(jié)錐形束計(jì)算機(jī)斷層(cone beam computed tomography, CBCT)，與術(shù)前拍攝的CBCT進(jìn)行對(duì)比，檢查顳下頜關(guān)節(jié)情況，若無(wú)異常，則進(jìn)入下一個(gè)治療步驟。

1.3.2.2診斷飾面 轉(zhuǎn)移戴用3個(gè)月牙合墊的頜位至半可調(diào)牙合架，制作診斷蠟型。利用牙合墊上前牙舌側(cè)的磨耗面和下前牙唇側(cè)的磨耗面，以及后牙功能尖磨耗面指導(dǎo)蠟型的精修，同時(shí)制取患者戴用牙合墊時(shí)的前伸及側(cè)方髁導(dǎo)斜度，進(jìn)一步調(diào)整蠟型[9]。于患者口內(nèi)制作診斷飾面，模擬修復(fù)后效果。進(jìn)一步在口內(nèi)進(jìn)行正中、前伸及側(cè)方牙合的調(diào)整，與患者共同評(píng)價(jià)診斷飾面在口內(nèi)的修復(fù)效果并修改。修復(fù)過(guò)程中定期復(fù)診，若無(wú)明顯異常，戴用診斷飾面3個(gè)月后拍攝顳下頜關(guān)節(jié)CBCT，檢查顳下頜關(guān)節(jié)情況。

1.3.2.3暫時(shí)冠 面弓轉(zhuǎn)移上牙合架，轉(zhuǎn)至技工室，參考診斷飾面前牙舌側(cè)面及后牙牙合面磨耗情況，雕刻牙合面更加清晰的蠟型。制作硅橡膠牙體預(yù)備導(dǎo)板，按照全瓷冠牙體預(yù)備標(biāo)準(zhǔn)流程在導(dǎo)板指導(dǎo)下分段進(jìn)行牙體預(yù)備，翻制暫時(shí)修復(fù)體，檢查并確定牙尖交錯(cuò)牙合、側(cè)方運(yùn)動(dòng)狀態(tài)、關(guān)節(jié)肌肉狀態(tài)無(wú)明顯異常。

1.3.3修復(fù)體制作

戴用暫時(shí)冠3個(gè)月后重新復(fù)查顳下頜關(guān)節(jié)CBCT，若無(wú)明顯異常，則可進(jìn)入正式修復(fù)階段?；谰?、排齦、硅橡膠制取印模、灌模型、據(jù)牙合記錄將暫時(shí)冠模型和工作模型交叉上牙合架[9]。

1.3.3.1數(shù)字化技術(shù)復(fù)制暫時(shí)冠法(實(shí)驗(yàn)組) 把暫時(shí)冠模型和工作模型通過(guò)轉(zhuǎn)移板固定在Smart Optics掃描儀內(nèi)部進(jìn)行掃描，隨后將掃描數(shù)據(jù)導(dǎo)入修復(fù)設(shè)計(jì)軟件DentCreate！，確定邊緣線與就位方向，設(shè)定邊緣粘接劑間隙值為20 μm，軸面及牙合面粘接劑間隙值為60 μm，設(shè)計(jì)修復(fù)體，將掃描暫時(shí)冠得到的三維數(shù)字模型利用“生物復(fù)制功能”配準(zhǔn)到牙體預(yù)備后獲得的數(shù)字化工作模型上，提取暫時(shí)冠牙冠外形，保留牙合面及外形高點(diǎn)以上軸面部分作為最終修復(fù)體形態(tài)，在軟件中適當(dāng)光滑表面形態(tài)，系統(tǒng)自動(dòng)生成與暫時(shí)修復(fù)體相同的虛擬修復(fù)體外形，通過(guò)虛擬牙合架進(jìn)行咬合驗(yàn)證[10]。導(dǎo)出設(shè)計(jì)修復(fù)體文件，將修復(fù)體設(shè)計(jì)文件保存為 .stl格式，發(fā)送至ZenotecT1五軸切削機(jī)(Wieland，德國(guó))， 前牙均選擇單層結(jié)構(gòu)二硅酸鋰增強(qiáng)型玻璃陶瓷(IPSe.max CAD，Ivoclar Vivadent，列支敦士登)，后牙均選擇單層結(jié)構(gòu)氧化鋯材料(Zenostar，Wieland，德國(guó))， 按固有程序切削瓷塊成形，技工室上色、上釉，轉(zhuǎn)臨床試戴、調(diào)牙合、拋光、粘接、評(píng)價(jià)。

1.3.3.2傳統(tǒng)方法(對(duì)照組) 制作個(gè)性化切導(dǎo)盤，并將工作模型和暫時(shí)冠模型轉(zhuǎn)至技工室，雕刻蠟型，在牙合架上調(diào)整正中、前伸及側(cè)方咬合，傳統(tǒng)方法制作修復(fù)體。對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組患者均在戴冠1年后復(fù)查顳下頜關(guān)節(jié)CBCT。

1.3.4修復(fù)體評(píng)價(jià)

1.3.4.1調(diào)牙合時(shí)間 全冠修復(fù)體就位后，使用酒精棉球擦拭所有牙冠牙合面，三用槍吹干后，評(píng)價(jià)咬合輕重與咬合點(diǎn)分布，分別記錄正中牙合以及非正中牙合(前伸側(cè)方牙合)平均每個(gè)牙冠調(diào)牙合時(shí)間。

1.3.4.2復(fù)診次數(shù) 記錄患者正式戴冠后因咬合不適前來(lái)復(fù)診的次數(shù)。

1.3.4.3咬合舒適度 在初戴時(shí)(修復(fù)體完成粘接后即刻)和戴用3個(gè)月后分別由患者對(duì)最終修復(fù)體的咬合舒適度進(jìn)行評(píng)分，滿分為10分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0軟件，調(diào)牙合時(shí)間和咬合舒適度評(píng)分為計(jì)量資料，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，復(fù)診次數(shù)為計(jì)數(shù)資料，非正態(tài)連續(xù)變量采用秩和檢驗(yàn)，均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 修復(fù)體評(píng)價(jià)

實(shí)驗(yàn)組正中牙合平均每個(gè)牙冠調(diào)牙合時(shí)間為(125±2) s，對(duì)照組為(1 038±3) s，后者高于前者且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t檢驗(yàn)，P<0.01)；實(shí)驗(yàn)組非正中牙合平均每個(gè)牙冠調(diào)牙合時(shí)間為(6.2±1.8) s，對(duì)照組為(286±3) s，后者高于前者且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t檢驗(yàn)，P<0.01)；實(shí)驗(yàn)組患者平均復(fù)診次數(shù)中位數(shù)為2(1～3)次，對(duì)照組患者的平均復(fù)診次數(shù)中位數(shù)為4(2～5)次，后者高于前者且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；初戴時(shí)實(shí)驗(yàn)組患者對(duì)最終修復(fù)體的咬合舒適度評(píng)分為(9.0±0.8)分，對(duì)照組為(7.8±0.4)分，前者高于后者且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P<0.01)；戴冠3個(gè)月后實(shí)驗(yàn)組患者對(duì)最終修復(fù)體的咬合舒適度評(píng)分中位數(shù)為(9.4±0.5)分，對(duì)照組為(8.9±0.4)分，前者高于后者且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P<0.05)。

2.2 典型病例

患者，男性，51 歲， 2015年3月以“左下后牙固定橋崩瓷數(shù)月，多顆牙齒磨耗漸重兩年”為主訴于北京大學(xué)口腔醫(yī)院修復(fù)科就診。自述無(wú)夜磨牙等習(xí)慣，無(wú)胃食管反流及反酸、口干等，但長(zhǎng)期喝可口可樂。

2.2.1臨床檢查

35～37固定橋，邊緣尚密合，牙合面崩瓷，X線示35根充三維不滿，37未見根充影像。26近中鄰牙合面銀汞充填體，未探及懸突，無(wú)繼發(fā)齲，牙髓活力正常。27烤瓷冠，邊緣尚密合，牙合面崩瓷，未見根充影像。全口多顆牙重度磨耗，牙本質(zhì)暴露。前牙覆牙合、覆蓋正常(圖1，圖2A)。面下1/3垂直距離降低，開口度、開口型未見明顯異常；雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)臨床檢查未見異常。顳下頜關(guān)節(jié)CBCT顯示，雙側(cè)髁突大致居中，關(guān)節(jié)間隙正常，未見骨關(guān)節(jié)病影像(圖2B)。溝通后患者選擇數(shù)字化復(fù)制暫時(shí)修復(fù)體形態(tài)，并選擇使用全瓷材料，納入實(shí)驗(yàn)組。

A, facial appearance; B, occlusal photograph of maxillary dentition; C, occlusal photograph of mandibular dentition; D, front view of oral appearance.

2.2.2戴用牙合墊

制取研究模型，按照上文1.3.1和1.3.2小節(jié)臨床過(guò)程中描述的方法確定垂直距離，上牙合架，制作全牙列均勻接觸的全解剖式牙合墊(上頜)。臨床試戴，調(diào)整咬合(圖3A)。

A, X-ray; B, panoramic radiographs.

2.2.3翻制診斷飾面

拆除35～37固定橋，可見35殘根，斷面至齦下約3 mm，至外科拔除。佩戴牙合墊3個(gè)月后再次拍攝雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)CBCT，顯示雙側(cè)關(guān)節(jié)未見明顯異常。面弓轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)至技工室雕刻診斷蠟型，按照前述方法在患者口內(nèi)翻制診斷飾面(圖3)。

2.2.4初步牙體預(yù)備，制作暫時(shí)冠

戴用診斷飾面3個(gè)月后，初步牙體預(yù)備，重新制作暫時(shí)冠，為防止15、16過(guò)長(zhǎng)，34～37制作暫時(shí)橋(圖4)。

2.2.5數(shù)字化復(fù)制暫時(shí)冠牙合面形態(tài)制做最終修復(fù)體

暫時(shí)冠戴用3個(gè)月后頜位穩(wěn)定可重復(fù)，顳下頜關(guān)節(jié)CBCT顯示無(wú)異常。精修預(yù)備體、排齦、比色、取印模、灌制石膏模型、面弓轉(zhuǎn)移、上牙合架。數(shù)字化技術(shù)復(fù)制暫時(shí)冠法制作最終修復(fù)體，并通過(guò)數(shù)字牙合架進(jìn)行咬合驗(yàn)證。按固有程序切削瓷塊，轉(zhuǎn)臨床試戴、調(diào)牙合、評(píng)價(jià)(圖5)。

最終修復(fù)體戴入后經(jīng)適當(dāng)調(diào)改順利就位，鄰接觸合適。進(jìn)行咬合調(diào)整，至牙尖交錯(cuò)牙合時(shí)左右側(cè)后牙均勻接觸，前牙輕接觸，前伸牙合時(shí)前牙引導(dǎo)，側(cè)方牙合為尖牙保護(hù)牙合，記錄調(diào)牙合時(shí)間?；颊邔?duì)咬合、顏色、形態(tài)滿意，使用全瓷拋光車針順序拋光。使用U200樹脂粘接劑(3M，美國(guó))粘接最終修復(fù)體(圖6)， 粘接完成后進(jìn)行初戴咬合舒適度評(píng)價(jià)，戴用3個(gè)月復(fù)查時(shí)再次進(jìn)行咬合舒適度評(píng)價(jià)。

A, occlusal splint; B, mock-up.

A, the occlusal photograph of maxillary dentition; B, the occlusal photograph of mandibular dentition.

2.2.6修復(fù)體效果評(píng)價(jià)

患者正中牙合總調(diào)牙合時(shí)間為3 120 s，平均每個(gè)牙冠調(diào)牙合時(shí)間為120 s；非正中牙合總調(diào)牙合時(shí)間為78 s，平均每個(gè)牙冠調(diào)牙合時(shí)間為3 s?；颊邚?fù)診次數(shù)為2次，初戴時(shí)咬合舒適度評(píng)分為9.1分，戴冠3個(gè)月后為9.6分。之后患者繼續(xù)完成了35、36牙的種植修復(fù)，選用Bego 3.8×10、4.1×10兩枚種植體，上部修復(fù)采用螺絲固位的全瓷冠。一年后復(fù)查，患者咬合情況無(wú)明顯變化(圖7)。

3 討論

重度磨耗表現(xiàn)為牙冠表面硬組織出現(xiàn)明顯缺損，嚴(yán)重影響患者的口腔美觀和咀嚼功能[11]。根據(jù)臨床癥狀及磨損牙齒牙合面外形的改變，按照一定的磨損指數(shù)進(jìn)行分類診斷，牙列中大于等于5個(gè)牙齒發(fā)生3度及以上磨耗就可診斷為全口牙列“重度磨耗”。重度磨耗的病因復(fù)雜，主要可以分為物理因素和化學(xué)因素兩大類，臨床上牙齒重度磨耗的病例，有的是單一病因引起，有的則是多病因混合或交替作用導(dǎo)致[12]。本研究典型病例重度磨耗主要是由酸性飲料等化學(xué)因素導(dǎo)致，選擇全冠這種全包繞的修復(fù)方式可更好地保護(hù)剩余牙體組織，從而保證了長(zhǎng)期修復(fù)效果。

在對(duì)重度磨耗患者進(jìn)行治療時(shí)，首先可通過(guò)牙合墊等無(wú)創(chuàng)的方式來(lái)診斷性升高咬合，接下來(lái)使用診斷飾面、暫時(shí)修復(fù)體來(lái)恢復(fù)牙列形態(tài)，通過(guò)數(shù)月的佩戴與咬合調(diào)整獲得關(guān)節(jié)肌肉最舒適的適應(yīng)性頜位，并以此為基礎(chǔ)完成最終修復(fù)治療[13]。目前，針對(duì)咬合重建的理論有很多種，各個(gè)理論體系都有自身的優(yōu)勢(shì)和不足，在臨床應(yīng)用時(shí)也存在爭(zhēng)議[14]。但是無(wú)論哪種理論，對(duì)于每一步操作后頜位轉(zhuǎn)移的觀點(diǎn)都是一樣的，即盡量準(zhǔn)確地轉(zhuǎn)移前一步患者已經(jīng)適應(yīng)的頜位，治療的安全性才可以得到充分保障。本研究中應(yīng)用的數(shù)字化復(fù)制法，其目的就是準(zhǔn)確轉(zhuǎn)移患者已經(jīng)適應(yīng)的暫時(shí)修復(fù)體牙合面形態(tài)至最終修復(fù)體，提升修復(fù)的精準(zhǔn)度。因此，本研究與傳統(tǒng)咬合重建的理論并無(wú)矛盾之處，可以輔助任何一種咬合重建理論實(shí)現(xiàn)更精準(zhǔn)的修復(fù)效果。

A, gilbach articulator; B, virtual articulator; C, the digital model of maxillary teeth after preparation; D, the digital model of maxillary temporary crown; E, the digital model of mandibular teeth after preparation; F, the digital model of mandibular temporary crown; G, the temporary crown and abutment tooth preparation were fitted and registered; H, the shape of temporary crown was reproduced by biocopy function; I, fine occlusal adjustment of maxillary dentition in virtual articulator; J, fine occlusal adjustment of mandibular dentition in virtual articulator; K, final restorations of maxillary teeth; L, final restorations of mandibular teeth.

A, facial appearance; B, the front view of oral appearance; C, the right view of oral appearance; D, the left view of oral appearance.

A, the right view of oral appearance; B, the front view of oral appearance; C, the left view of oral appearance.

在臨床中，若患者選擇烤瓷材料、鑄造金合金材料，或采用傳統(tǒng)方法制作全瓷冠，由于需要經(jīng)過(guò)蠟型雕刻、包埋、鑄造等步驟[15]，人為因素影響較大，最終修復(fù)體無(wú)法完全復(fù)制暫時(shí)修復(fù)體牙合面形態(tài)。這種情況將導(dǎo)致調(diào)牙合時(shí)間和復(fù)診次數(shù)增加，患者也需要在戴用永久修復(fù)體后重新適應(yīng)咬合的改變。典型病例中采用數(shù)字化設(shè)計(jì)軟件中的“生物復(fù)制功能”，記錄暫時(shí)冠的牙合面形態(tài)以及咬合關(guān)系，用生物復(fù)制和虛擬調(diào)牙合的方式制作最終修復(fù)體，保持牙列牙合面形態(tài)盡量與患者已經(jīng)適應(yīng)的暫時(shí)修復(fù)體一致，提高了精確度和診療效率。本研究實(shí)驗(yàn)組治療過(guò)程完全符合臨床常規(guī)，只是增加數(shù)字化掃描暫時(shí)冠牙合面形態(tài)這一過(guò)程，從研究結(jié)果分析，可以看出數(shù)字化技術(shù)轉(zhuǎn)移暫時(shí)冠牙合面形態(tài)可以明顯減少戴牙時(shí)咬合調(diào)整的時(shí)間，減少患者復(fù)診次數(shù)，提高咬合舒適度，這與研究設(shè)想一致；然而，從研究結(jié)果也可以看到，在傳統(tǒng)方法組，雖然初戴時(shí)患者的咬合舒適度與實(shí)驗(yàn)組相差較多，但是在3個(gè)月復(fù)查時(shí)差異明顯減少，這一點(diǎn)說(shuō)明在醫(yī)生復(fù)查調(diào)整和患者自身適應(yīng)能力的共同作用下，應(yīng)用傳統(tǒng)方法也可以得到較好修復(fù)效果。本研究實(shí)驗(yàn)組治療過(guò)程完全符合臨床常規(guī)，只是增加數(shù)字化掃描暫時(shí)冠牙合面形態(tài)這一過(guò)程，患者的權(quán)益沒有受到損失，實(shí)驗(yàn)符合倫理要求。

虛擬牙合架的應(yīng)用為典型病例最終修復(fù)體的設(shè)計(jì)與制作提供了輔助。虛擬牙合架將物理牙合架轉(zhuǎn)置成數(shù)字化模式，研究者可在軟件中旋轉(zhuǎn)牙合架，以便更清晰地觀察咬合情況[16-17]。本研究的典型病例復(fù)制了暫時(shí)修復(fù)體牙合面形態(tài)后應(yīng)用虛擬牙合架的虛擬調(diào)牙合功能，對(duì)咬合進(jìn)行了驗(yàn)證，避免了復(fù)制過(guò)程出現(xiàn)錯(cuò)誤造成較大的咬合誤差。本研究在設(shè)計(jì)蠟型時(shí)均采用尖牙保護(hù)牙合，在制作最終修復(fù)體之前根據(jù)臨時(shí)修復(fù)體的磨耗情況，將最終修復(fù)體設(shè)計(jì)成尖牙保護(hù)牙合或者組牙功能牙合，典型病例中患者的臨時(shí)修復(fù)體為尖牙保護(hù)牙合，所以最終修復(fù)體也采用這種牙合型。為了對(duì)咬合情況進(jìn)行更加客觀的評(píng)估，在戴修復(fù)體即刻和一年復(fù)查時(shí)均采用T-Scan對(duì)咬合力和咬合分布點(diǎn)進(jìn)行檢查。

在多顆牙齒重度磨耗的病例中，利用設(shè)計(jì)軟件中的“生物復(fù)制功能”進(jìn)行最終修復(fù)體的設(shè)計(jì)，有利于降低調(diào)牙合難度且達(dá)到可預(yù)測(cè)的功能和美學(xué)效果，對(duì)節(jié)約臨床時(shí)間，提升修復(fù)精準(zhǔn)度有重要意義，但是本研究依然存在一定的局限性，如數(shù)字化技術(shù)的應(yīng)用和普及成本較高，不便于推廣；修復(fù)醫(yī)師需要參與修復(fù)體咬合設(shè)計(jì)的過(guò)程，增加了人力成本；數(shù)字化掃描和設(shè)計(jì)的時(shí)間可能會(huì)因操作者的熟練程度不同而相差較大。此外，本研究沒有采用嚴(yán)格的隨機(jī)對(duì)照研究設(shè)計(jì)，主要是由于在初步建立方法的過(guò)程中受到患者配合程度(需要數(shù)字掃描過(guò)程)等因素限制，而且重度磨耗的復(fù)雜病例相對(duì)較少，所以收集病例的難度較大(病例收集的時(shí)間跨度為4 年)。在納入病例時(shí)，本實(shí)驗(yàn)研究對(duì)象年齡45～60 歲，男性和女性各占一半，但是由于年齡和性別對(duì)咬合的適應(yīng)性可能會(huì)有一定程度的影響，下一步本課題組的研究重點(diǎn)是納入更多類型的牙齒重度磨耗患者，并且按照年齡和性別設(shè)計(jì)分層對(duì)照實(shí)驗(yàn)，設(shè)計(jì)更嚴(yán)格的隨機(jī)病例對(duì)照實(shí)驗(yàn)，進(jìn)行更加系統(tǒng)全面的分析，進(jìn)一步對(duì)比數(shù)字化技術(shù)復(fù)制暫時(shí)修復(fù)體牙合面形態(tài)法與傳統(tǒng)方法所制作的修復(fù)體整體咬合適應(yīng)性的差異。

綜上所述，應(yīng)用數(shù)字化方法復(fù)制暫時(shí)修復(fù)體牙合面形態(tài)的設(shè)計(jì)方法具有可行性，與傳統(tǒng)蠟型雕刻法制作的修復(fù)體相比，戴用數(shù)字化方法制作的修復(fù)體時(shí)臨床調(diào)牙合時(shí)間更短，復(fù)診次數(shù)更少，初次戴修復(fù)體時(shí)患者咬合舒適度更高。該方法有利于降低重度磨耗病例修復(fù)的調(diào)牙合難度，并達(dá)到可預(yù)測(cè)的功能和美學(xué)效果，可以作為傳統(tǒng)咬合重建理論有益的補(bǔ)充，對(duì)節(jié)約臨床時(shí)間和提升修復(fù)精準(zhǔn)度都有著重要的意義。