徐嘯翔，曹 燁△，趙一姣，賈 璐，謝秋菲

(北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院·口腔醫(yī)院，1. 修復(fù)科，2. 口腔醫(yī)學(xué)數(shù)字化研究中心，3.義齒加工中心 國(guó)家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 口腔數(shù)字化醫(yī)療技術(shù)和材料國(guó)家工程實(shí)驗(yàn)室 口腔數(shù)字醫(yī)學(xué)北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100081)

印模制取是固定義齒修復(fù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，理想的工作印模應(yīng)精確復(fù)制預(yù)備體形態(tài)，肩臺(tái)印跡完整清晰，無(wú)氣泡、欠缺、脫模、暴露托盤等缺陷[1]。隨著預(yù)備體數(shù)量增加，印模制取的難度也增大。對(duì)于咬合重建等跨牙列多單位冠橋修復(fù)，要獲取所有預(yù)備體效果均理想的工作印模，常需多次制取，造成印模材料浪費(fèi)、就診時(shí)間延長(zhǎng)及患者不適感增加等問(wèn)題。因此，研究適合咬合重建等多單位冠橋預(yù)備體印模制取的方法是口腔臨床中迫切需要解決的問(wèn)題。

目前臨床上常用的固定修復(fù)印模方法包括一步法和兩步法[2]。一步法是使用雙相或單相印模材料直接制取終印模。兩步法是先用低流動(dòng)型印模材料制取初印模，將印模組織面均勻刮除一層，再用高流動(dòng)型印模材料制取終印模。這兩類方法雖然步驟有差異，但臨床操作要點(diǎn)類似，包括：通過(guò)排齦等方法暴露預(yù)備體肩臺(tái)，吹干預(yù)備體表面的液體，圍繞預(yù)備體周圍注射印模材料，最后就位托盤等步驟。每類印模材料都有工作時(shí)間要求，即從混合印模開(kāi)始到完成托盤就位的時(shí)間，超過(guò)工作時(shí)間后印模材料開(kāi)始硬固，會(huì)造成托盤無(wú)法順利就位導(dǎo)致印模制取失敗。當(dāng)預(yù)備體數(shù)量較少時(shí)，印模制取有充足的操作時(shí)間，能保證每一步操作的有效性，獲得理想印模的成功率高。但對(duì)于全牙列冠橋預(yù)備體，每個(gè)預(yù)備體可允許的操作時(shí)間短，容易影響操作效果，如預(yù)備體表面吹干不完全、圍繞預(yù)備體周圍注射印模材料不連續(xù)等，從而增加印模缺陷出現(xiàn)的概率。

以往有研究提出通過(guò)部分托盤設(shè)計(jì)分區(qū)段制取印模的技術(shù)[3]，部分托盤在伴有牙缺失的牙列模型上較容易制作，但如為完整牙列，各預(yù)備體鄰面間距較小，制作分段的部分托盤則較困難，限制了該方法的適用范圍。應(yīng)用個(gè)齒托盤法制取固定修復(fù)印模的技術(shù)在20世紀(jì)60年代就有報(bào)道[4]，其原理是先制作一個(gè)形態(tài)類似預(yù)備體但略大一些的小托盤，其邊緣位于預(yù)備體周圍牙齦處，取模時(shí)先用此托盤制取預(yù)備體局部印模，再用常規(guī)托盤制取含此托盤在內(nèi)的完整牙列印模，類似方法還有銅圈法[5]、樹(shù)脂陰模法[6]、預(yù)成冠法[7]、樹(shù)脂帽法[8]等。該方法的優(yōu)勢(shì)在于個(gè)齒托盤就位時(shí)有機(jī)械排齦作用，可省去排齦操作，托盤更貼合預(yù)備體形態(tài)，印模厚度薄且均勻，變形更小。以往文獻(xiàn)報(bào)道，個(gè)齒托盤法制取全冠預(yù)備體印模的效果優(yōu)于常規(guī)方法[9-11]。個(gè)齒托盤法還具有可分別就位取模、最后整體取出的特點(diǎn)，能解決同時(shí)制取多單位冠橋預(yù)備體印模操作時(shí)間不足的問(wèn)題。但是，制作個(gè)齒托盤需要提前灌制初模型，在模型上用自凝樹(shù)脂等材料制作，還需在口內(nèi)試戴和調(diào)改，步驟繁瑣，費(fèi)時(shí)費(fèi)力，臨床應(yīng)用較少[12]。

隨著數(shù)字化技術(shù)的發(fā)展，利用光學(xué)掃描技術(shù)在口內(nèi)直接獲取口腔軟、硬組織表面形態(tài)的數(shù)字印模法已成為固定修復(fù)印模制取的新方向?？趦?nèi)掃描法可以省去傳統(tǒng)的制取印模、灌制模型的步驟，減少了環(huán)節(jié)誤差，患者更加舒適，結(jié)合椅旁數(shù)字化設(shè)計(jì)和加工設(shè)備可以完成即刻椅旁修復(fù)，但口內(nèi)掃描技術(shù)獲取齦下肩臺(tái)形態(tài)的難度較大，且對(duì)于跨牙列多單位預(yù)備體的掃描精度尚不理想[13-15]。目前，是否推薦應(yīng)用口內(nèi)掃描法直接制作全牙列多單位修復(fù)體還存在爭(zhēng)議。

本研究結(jié)合傳統(tǒng)個(gè)齒托盤的思路和數(shù)字化技術(shù)的優(yōu)勢(shì)，建立適合多單位冠橋預(yù)備體印模制取的數(shù)字化個(gè)齒托盤的設(shè)計(jì)和加工方法，并通過(guò)體外實(shí)驗(yàn)評(píng)價(jià)利用數(shù)字化個(gè)齒托盤制取全牙列全冠預(yù)備體印模的效果。

1 材料與方法

1.1 材料及設(shè)備

牙頜模型三維掃描儀(DS-EX Pro，精度<0.01 mm)購(gòu)自杭州先臨三維公司，三維打印機(jī)(Objet EDEN260V)購(gòu)自美國(guó)Stratasys公司，牙科修復(fù)設(shè)計(jì)軟件(Dental System)購(gòu)自丹麥3 Shape公司，逆向工程軟件(Geomagic 2012)購(gòu)自美國(guó)Raindrop公司，聚醚印模材料(Impregum Soft)、托盤粘接劑(Polyether tray adhesive)和印?；旌蠙C(jī)(Pentamix)購(gòu)自美國(guó)3M公司，標(biāo)準(zhǔn)樹(shù)脂牙列模型(PRO2002-UL-SP-M-28)購(gòu)自日本Nissin公司。

1.2 全牙列樹(shù)脂牙全冠預(yù)備體模型的制備、三維數(shù)據(jù)獲取和計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)

選用一副下頜標(biāo)準(zhǔn)樹(shù)脂牙模型(14顆樹(shù)脂牙)，對(duì)14顆樹(shù)脂牙進(jìn)行全冠預(yù)備，后牙及前牙舌側(cè)形成平齊牙齦的淺凹型無(wú)角肩臺(tái)，前牙唇側(cè)形成齦下1 mm寬直角肩臺(tái)(圖1A)。使用牙頜模型三維掃描儀掃描并獲取全牙列預(yù)備體表面數(shù)據(jù)，將該數(shù)據(jù)導(dǎo)入Geomagic 2012，使用雕刻刀工具填補(bǔ)人工牙齦與預(yù)備體肩臺(tái)間過(guò)深的間隙，形成類似天然齦溝的深度。在人工牙齦區(qū)域下方保留4 mm高的模型底座，使用平面裁剪工具截掉多余的模型底座部分，底座底部形成封閉平面。使用抽殼工具將模型底座沿軸面法向延伸6 mm，形成加寬的底座(圖1B)。將修改后的數(shù)據(jù)保存為三角網(wǎng)格(stereolithography，STL)數(shù)據(jù)格式。

A, the model of full-arch crown abutments; B, the modified digital model of full-arch crown abutments.

1.3 數(shù)字化個(gè)齒托盤的計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)

使用牙科修復(fù)設(shè)計(jì)軟件新建設(shè)計(jì)項(xiàng)目，選擇下頜牙列14個(gè)牙位，每個(gè)牙位同時(shí)選擇解剖全冠和基底冠設(shè)計(jì)，將下頜牙列分為右下第二磨牙至右下第一前磨牙，右下尖牙至左下尖牙以及左下第一前磨牙至左下第二磨牙三個(gè)區(qū)段，每區(qū)段內(nèi)的牙位間增加連接體設(shè)計(jì)為聯(lián)冠形式。導(dǎo)入全牙列預(yù)備體模型數(shù)據(jù)，設(shè)置牙合平面及就位道。在每個(gè)預(yù)備體上分別確定其個(gè)齒托盤邊緣線，放置在預(yù)備體實(shí)際頸緣和牙齦緣之間(圖2A)。利用預(yù)成解剖牙冠數(shù)據(jù)庫(kù)在每個(gè)牙位分別生成外冠形態(tài)，邊緣寬度為0.2 mm，調(diào)整相應(yīng)外冠間連接體至合適的大小及位置(圖2B)。在每個(gè)牙位分別設(shè)計(jì)基底冠形態(tài)，基底冠邊緣止于個(gè)齒托盤邊緣線內(nèi)側(cè)，基底冠厚度設(shè)為0.5 mm(圖2C)。完成后分別生成外冠和基底冠兩個(gè)數(shù)據(jù)，外冠即為個(gè)齒托盤主體形態(tài)數(shù)據(jù)，基底冠即為個(gè)齒托盤容納印模材料的空間(圖2D)。將外冠數(shù)據(jù)導(dǎo)入Geomagic 2012，分別在后牙牙合面及前牙舌側(cè)增加T形或柱形等輔助固位裝置，在組織面牙合方選擇直徑約2 mm區(qū)域，通過(guò)抽殼工具沿法向延伸0.5 mm，生成組織終止點(diǎn)(圖2E～H)。將完成的個(gè)齒托盤數(shù)據(jù)保存為STL格式。

1.4 常規(guī)全牙列個(gè)別托盤的計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)

使用牙科修復(fù)設(shè)計(jì)軟件選擇個(gè)別托盤設(shè)計(jì)模塊，導(dǎo)入全牙列預(yù)備體模型數(shù)據(jù)，設(shè)置牙合平面及就位方向，虛擬填倒凹，設(shè)置個(gè)別托盤邊界，緩沖空間及托盤厚度為2 mm，生成托盤手柄及固位孔，完成常規(guī)全牙列個(gè)別托盤A的設(shè)計(jì)，數(shù)據(jù)保存為STL格式。

將全牙列預(yù)備體模型數(shù)據(jù)和生成的個(gè)齒托盤數(shù)據(jù)同時(shí)導(dǎo)入Geomagic 2012，調(diào)整個(gè)齒托盤數(shù)據(jù)位置使其對(duì)應(yīng)各自牙位就位于全牙列預(yù)備體模型上。將各對(duì)象數(shù)據(jù)聯(lián)合后得到個(gè)齒托盤就位于預(yù)備體模型的數(shù)據(jù)，將該數(shù)據(jù)導(dǎo)入牙科修復(fù)設(shè)計(jì)軟件，按上述同樣方法完成常規(guī)全牙列個(gè)別托盤B的設(shè)計(jì)，數(shù)據(jù)保存為STL格式。

1.5 數(shù)字化個(gè)齒托盤、常規(guī)全牙列個(gè)別托盤及全牙列預(yù)備體模型的三維打印

將數(shù)字化個(gè)齒托盤、常規(guī)全牙列個(gè)別托盤A和B、全牙列預(yù)備體模型的STL數(shù)據(jù)輸入三維打印機(jī)配套軟件，打印制作樹(shù)脂材料的托盤及模型實(shí)體，其中數(shù)字化個(gè)齒托盤以及全牙列個(gè)別托盤A和B分別打印4副，全牙列預(yù)備體模型打印1副(圖3)。

A, the design of margin line; B, the design of anatomy crown and the connector; C, the longitudinal section after the design of coping; D, the finalization and separation of external crown and coping; E, the labial view of the anterior individual tooth tray; F, the bottom view of the anterior individual tooth tray; G, the buccal view of the posterior individual tooth tray; H, the bottom view of the posterior individual tooth tray.

A, the 3D printed full-arch abutments; B, the 3D printed digital individual tooth tray; C, the try-in of digital individual tooth tray on the abutments; D, the try-in of conventional full-arch individual tray.

1.6 應(yīng)用常規(guī)法和數(shù)字化個(gè)齒托盤法制取全牙列全冠預(yù)備體印模

常規(guī)法：在全牙列預(yù)備體模型上試戴全牙列個(gè)別托盤A，確認(rèn)順利就位。在預(yù)備體模型上涂布一層牙科分離劑，在個(gè)別托盤內(nèi)涂布印模粘接劑。開(kāi)始混合聚醚印模材料并計(jì)時(shí)，將混合好的印模材料裝填入個(gè)別托盤A及注射槍內(nèi)，用三用槍頭吹凈預(yù)備體表面分離劑，用注射槍將印模材料注射到每個(gè)預(yù)備體周圍，將盛有印模材料的托盤就位到預(yù)備體模型上，保持至印模完全固化。

數(shù)字化個(gè)齒托盤法：在全牙列預(yù)備體模型上試戴數(shù)字化個(gè)齒托盤及全牙列個(gè)別托盤B，確認(rèn)順利就位。在預(yù)備體模型上涂布一層牙科分離劑，在數(shù)字化個(gè)齒托盤及全牙列個(gè)別托盤內(nèi)涂布印模粘接劑。開(kāi)始混合聚醚印模材料并計(jì)時(shí)，將印模材料裝入注射槍內(nèi)，取一側(cè)后牙區(qū)個(gè)齒托盤，其余兩區(qū)段的個(gè)齒托盤保持就位在預(yù)備體上。吹干相應(yīng)區(qū)段的預(yù)備體，將印模材料注射到預(yù)備體周圍及個(gè)齒托盤內(nèi)，就位個(gè)齒托盤，同法用其他區(qū)段的個(gè)齒托盤分別制取相應(yīng)預(yù)備體印模。最后，使用全牙列個(gè)別托盤B裝填混合好的聚醚印模，用注射槍將印模材料注射到個(gè)齒托盤周圍，就位個(gè)別托盤B，保持至印模完全固化。

1.7 印模效果評(píng)價(jià)

分別記錄使用兩種方法制取印模所用的時(shí)間。記錄印模中每個(gè)牙位預(yù)備體肩臺(tái)及軸面/牙合面出現(xiàn)印模缺陷的數(shù)目，參考預(yù)備體印模評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[16]對(duì)每個(gè)牙位預(yù)備體印模質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)：優(yōu)，肩臺(tái)及軸面/牙合面均無(wú)缺陷；良，肩臺(tái)無(wú)缺陷，軸面/牙合面有1至多個(gè)缺陷；合格，肩臺(tái)有小缺陷，但臨床可接受；不合格，肩臺(tái)有臨床不可接受的明顯缺陷。統(tǒng)計(jì)每次印模中預(yù)備體的合格率，即優(yōu)、良和合格的預(yù)備體個(gè)數(shù)/14×100%。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用IBM SPSS Statistics 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，通過(guò)Mann-WhitneyU獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)比較常規(guī)法和數(shù)字化個(gè)齒托盤法制取印模的預(yù)備體質(zhì)量分布、肩臺(tái)缺陷數(shù)目和軸面/牙合面缺陷數(shù)目，對(duì)兩種方法制取印模的時(shí)間、預(yù)備體合格率進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)(雙側(cè))，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 數(shù)字化個(gè)齒托盤打印效果及就位情況

所有數(shù)字化個(gè)齒托盤均一次打印成功，未見(jiàn)明顯打印缺陷，可直接在相應(yīng)區(qū)段預(yù)備體模型上就位。

2.2 兩種方法制取的印模效果評(píng)價(jià)

常規(guī)法制取全牙列預(yù)備體印模用時(shí)(360±0) s，數(shù)字化個(gè)齒托盤法用時(shí)(642±5) s，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=112.6, df=3,P<0.001)。常規(guī)法制取全牙列預(yù)備體印模肩臺(tái)缺陷數(shù)目為4.5±2.4，數(shù)字化個(gè)齒托盤法為0.5±0.6，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.029)。常規(guī)法制取全牙列預(yù)備體印模軸面/牙合面缺陷數(shù)目為5.8±4.0，數(shù)字化個(gè)齒托盤法為5.5±2.9，兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.857，圖4)。

常規(guī)法制取全牙列預(yù)備體印模的預(yù)備體合格率為83.9%±3.6%，數(shù)字化個(gè)齒托盤法4次制取印模的預(yù)備體合格率均為100.0%，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=9.000, df=3,P=0.003，表1)。常規(guī)法與數(shù)字化個(gè)齒托盤法制取印模的預(yù)備體質(zhì)量分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.002)，數(shù)字化個(gè)齒托盤法優(yōu)于常規(guī)法(表2)。

3 討論

數(shù)字化個(gè)齒托盤通過(guò)三維掃描獲取預(yù)備體數(shù)據(jù)，使用牙科修復(fù)設(shè)計(jì)軟件和逆向工程設(shè)計(jì)軟件進(jìn)行計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)，最后通過(guò)三維打印制作完成。傳統(tǒng)個(gè)齒托盤的制作過(guò)程包括模型灌制與修整，鋪緩沖蠟片，用自凝樹(shù)脂制作托盤，最后調(diào)磨、修整完成[12]。相比之下，數(shù)字化加工過(guò)程更加簡(jiǎn)便、高效，可避免自凝揮發(fā)性單體刺激和粉塵污染，同時(shí)，數(shù)字化方法可更加精準(zhǔn)地設(shè)計(jì)個(gè)齒托盤的邊緣位置、厚度及容納印模材料的空間，特別是在多單位預(yù)備體印模制取的應(yīng)用中，數(shù)字化個(gè)齒托盤加工方法可顯著降低制作時(shí)間和難度。在結(jié)構(gòu)上，數(shù)字化個(gè)齒托盤設(shè)計(jì)為分區(qū)段的聯(lián)冠形式，可根據(jù)實(shí)際預(yù)備體數(shù)量、軸向和間距情況靈活設(shè)計(jì)分段位置，而傳統(tǒng)個(gè)齒托盤多為單牙位形式。合理的分段設(shè)計(jì)可保證印模制取時(shí)有充足的操作時(shí)間，同時(shí)可減少個(gè)齒托盤就位次數(shù)，進(jìn)一步簡(jiǎn)化臨床操作。在數(shù)字化設(shè)計(jì)中可以在個(gè)齒托盤表面增加各種形狀的輔助固位裝置，以利于最終印模完成后個(gè)齒托盤能固位于常規(guī)全牙列托盤的印模內(nèi)，同時(shí)也便于術(shù)者對(duì)個(gè)齒托盤的操作。數(shù)字化個(gè)齒托盤在組織面還增加了組織終止點(diǎn)，有利于提高就位的準(zhǔn)確性，進(jìn)一步保證印模制取的效果。

以往有研究比較了個(gè)齒托盤法與常規(guī)法制取全冠預(yù)備體印模的效果，發(fā)現(xiàn)個(gè)齒托盤法復(fù)制預(yù)備體肩臺(tái)的印模質(zhì)量?jī)?yōu)于常規(guī)法[10-11]，但對(duì)于個(gè)齒托盤法在全牙列固定修復(fù)印模制取中的應(yīng)用效果尚未見(jiàn)報(bào)道。本研究評(píng)價(jià)了數(shù)字化個(gè)齒托盤法與常規(guī)法制取全牙列14顆全冠預(yù)備體印模的效果，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用數(shù)字化個(gè)齒托盤法制取的預(yù)備體印模質(zhì)量?jī)?yōu)于常規(guī)法，預(yù)備體肩臺(tái)缺陷數(shù)目少于常規(guī)法，預(yù)備體合格率高于常規(guī)法，考慮其原因有：(1)可允許操作時(shí)間：本研究使用的機(jī)混聚醚印模材料的工作時(shí)間為165 s，其中混合印模、裝填托盤和注射槍的時(shí)間約40 s，醫(yī)護(hù)傳遞器械、術(shù)者完成托盤就位以及預(yù)留一定緩沖時(shí)間等約占20 s，留給中間允許操作的時(shí)間約105 s，14顆預(yù)備體每顆平均分配到的時(shí)間為7 s左右，需要完成吹干預(yù)備體表面液體和圍繞預(yù)備體注射印模的動(dòng)作，時(shí)間比較緊張；而數(shù)字化個(gè)齒托盤法是分段操作，同樣的允許操作時(shí)間只需要處理4～6顆牙齒，每顆預(yù)備體可用時(shí)間為18～27 s，時(shí)間充足，有利于保證理想的操作效果。(2)托盤形態(tài)和印?？臻g：個(gè)齒托盤的形態(tài)更貼合預(yù)備體表面，印?？臻g較薄而且均一，在就位時(shí)能更好地將印模材料分布到預(yù)備體表面；而常規(guī)法托盤與預(yù)備體之間的距離較大，托盤形態(tài)并不與每個(gè)預(yù)備體表面對(duì)應(yīng)，托盤就位過(guò)程不能保證印模材料沿預(yù)備體表面分布的方向和壓力，這也容易造成印模缺陷的發(fā)生。

A, the impression of anterior abutments made by conventional method; B, the impression of anterior abutments made by digital individual tooth tray technique; C, the impression of right posterior abutments made by conventional method; D, the impression of right posterior abutments made by digital individual tooth tray technique; E, the impression of left posterior abutments made by conventional method; F, the impression of left posterior abutments made by digital individual tooth tray technique.

本研究發(fā)現(xiàn)數(shù)字化個(gè)齒托盤法制取的印模中預(yù)備體軸面/牙合面缺陷數(shù)目與常規(guī)法沒(méi)有明顯差異，這些部位的印模缺陷主要是由于印模材料注射和混合時(shí)混入氣泡導(dǎo)致，數(shù)字化個(gè)齒托盤法的主要優(yōu)勢(shì)在于操作時(shí)間充足，可以更徹底地吹干預(yù)備體表面特別是肩臺(tái)區(qū)域的液體，但并不能減少操作時(shí)印?；烊霘馀莸母怕?。本研究還分析了數(shù)字化個(gè)齒托盤法和常規(guī)法完成印模制取所需的時(shí)間，就單次印模制取而言，數(shù)字化個(gè)齒托盤法用時(shí)更長(zhǎng)，但實(shí)際臨床應(yīng)用還需考慮成功率，特別是對(duì)于多單位預(yù)備體的印模制取，只要有一個(gè)牙位印模質(zhì)量不合格，整體印模就需要重新制取。雖然常規(guī)法單次印模制取用時(shí)短，但其成功率低，常需多次制取，這樣會(huì)顯著增加所需的臨床時(shí)間。成功率高的印模制取方法可以減少制取次數(shù)，節(jié)約材料和時(shí)間，也能減少患者的不適感。本研究使用了一步法作為常規(guī)印模方法，與數(shù)字化個(gè)齒托盤法使用相同的印模材料，以控制印模材料性能因素對(duì)印模效果的影響，更有利于對(duì)比兩種印模方法本身的差異。臨床上也常用兩種流動(dòng)型印模材料搭配使用的兩步法，未來(lái)可以進(jìn)一步探索數(shù)字化個(gè)齒托盤法使用不同印模材料的效果，并與傳統(tǒng)的兩步法進(jìn)行比較。

本研究對(duì)預(yù)備后的標(biāo)準(zhǔn)牙列模型進(jìn)行了三維掃描，對(duì)其數(shù)據(jù)進(jìn)行修整后，再打印出1副修整后的預(yù)備體樹(shù)脂模型進(jìn)行兩種印模制取方法的比較。標(biāo)準(zhǔn)牙列的商品模型直接進(jìn)行印模制取存在以下問(wèn)題：(1)樹(shù)脂牙與人工牙齦之間有間隙，某些位置間隙較寬、較深，與天然齦溝差異大，印模進(jìn)入較深的間隙后會(huì)增加脫模難度，也容易造成印模撕裂，影響印模效果；(2)樹(shù)脂牙用螺絲固定于下頜牙列模型的牙窩中，印模脫位時(shí)力量較大可能造成個(gè)別樹(shù)脂牙出現(xiàn)位置偏移，影響后續(xù)個(gè)齒托盤的就位及印模制??；(3)標(biāo)準(zhǔn)模型底座與牙列寬度相近，取模時(shí)印模材料會(huì)向底座方向流走，影響印模在牙列托盤中的固位；(4)人工牙齦與印模材料間結(jié)合力較大，增加脫模難度。因此，本研究對(duì)預(yù)備體模型的三維數(shù)據(jù)進(jìn)行了相應(yīng)修整，填補(bǔ)過(guò)深的牙齦間隙，形成加寬的底座阻止印模流出，用樹(shù)脂材料將預(yù)備體和牙齦部分作為整體打印完成，從而利于后續(xù)印模制取的操作。

表1 常規(guī)法與數(shù)字化個(gè)齒托盤法制取全牙列預(yù)備體印模的制取時(shí)間、印模缺陷數(shù)和預(yù)備體合格率

表2 常規(guī)法和數(shù)字化個(gè)齒托盤法制取全牙列預(yù)備體印模中的預(yù)備體印模質(zhì)量分布

本研究中用牙科分離劑涂布在預(yù)備體表面，一方面可以減少脫模阻力，另一方面分離劑較黏稠，與唾液性狀類似，可起到模擬唾液的效果。只有徹底吹凈預(yù)備體表面的分離劑，才能制取出理想的印模，從而更好地模擬臨床實(shí)際情況。本研究另外也制作了上頜全牙列預(yù)備體及其數(shù)字化個(gè)齒托盤，上頜個(gè)齒托盤同樣能順利就位。由于體外環(huán)境制取上下頜印模過(guò)程類似，而下頜牙列印模制取所需印模材料的體積少于上頜牙列，所以本研究的印模制取只選擇了下頜牙列，可以達(dá)到評(píng)價(jià)個(gè)齒托盤法印模制取效果的目的，同時(shí)減少印模材料的浪費(fèi)。印模質(zhì)量的評(píng)價(jià)方法參考以往研究使用的預(yù)備體肩臺(tái)印跡評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[16]，在其基礎(chǔ)上增加了軸面/牙合面印模缺陷的評(píng)價(jià)，將原標(biāo)準(zhǔn)中的Ⅰ級(jí)(肩臺(tái)無(wú)缺陷)根據(jù)有無(wú)軸面/牙合面缺陷進(jìn)一步分為優(yōu)和良兩類。評(píng)價(jià)印模是否合格的標(biāo)準(zhǔn)主要依據(jù)肩臺(tái)部位質(zhì)量，如預(yù)備體肩臺(tái)印跡有不可接受的明顯缺陷，即判為不合格印模。

本研究結(jié)果可證明數(shù)字化個(gè)齒托盤更適于制取全牙列冠橋預(yù)備體印模，具有更好的效果和更高的合格率，但本研究模擬印模制取的體外操作與實(shí)際臨床過(guò)程仍存在不同。實(shí)際臨床印模制取時(shí)還會(huì)受張口度、頰舌軟組織阻擋、唾液持續(xù)分泌、患者配合度等因素影響，難度會(huì)比體外實(shí)驗(yàn)更大。因此，未來(lái)仍需進(jìn)一步開(kāi)展臨床研究以檢驗(yàn)數(shù)字化個(gè)齒托盤法在口內(nèi)實(shí)際制取多單位固定修復(fù)印模的效果。另外，臨床上制取印模前對(duì)制備齊齦和齦下肩臺(tái)的預(yù)備體需要進(jìn)行排齦操作以暴露預(yù)備體肩臺(tái)，而個(gè)齒托盤本身具有機(jī)械排齦作用，可節(jié)省排齦占用的臨床時(shí)間，避免排齦造成的患者不適。本研究使用三維打印預(yù)備體模型，其肩臺(tái)與牙齦部分間隙清楚，不需要也無(wú)法進(jìn)行排齦操作，因此，本研究未能檢驗(yàn)個(gè)齒托盤機(jī)械排齦的效果，也需后續(xù)臨床研究進(jìn)一步評(píng)價(jià)。

咬合重建等多單位固定修復(fù)屬?gòu)?fù)雜修復(fù)治療，臨床上多采用分次牙體預(yù)備以及暫時(shí)修復(fù)等步驟，可以在初步牙體預(yù)備后通過(guò)制取傳統(tǒng)印?；蚩趦?nèi)掃描獲取預(yù)備體形態(tài)用于制作個(gè)齒托盤，不需額外增加患者的就診次數(shù)。數(shù)字化個(gè)齒托盤的設(shè)計(jì)基于流行的牙科修復(fù)軟件，容易掌握，可培訓(xùn)相應(yīng)技師進(jìn)行操作，減少占用臨床醫(yī)師的時(shí)間。三維打印費(fèi)用低廉，有利于成本控制和推廣，有較好的應(yīng)用前景，值得后續(xù)進(jìn)一步研究以評(píng)價(jià)其臨床使用效果。